腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練最佳證據(jù)的應(yīng)用研究

王艷蕓，常 樂(lè)，武佳麗，殷 麗，陳 玲

腦卒中又稱中風(fēng)，是臨床常見高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1-2]。研究表明,偏癱是腦卒中病人最常見癥狀，病因?yàn)閯?dòng)脈硬化、血液黏稠度升高引發(fā)大腦神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧，致使神經(jīng)細(xì)胞凋亡、壞死等，常表現(xiàn)不同程度運(yùn)動(dòng)障礙，包括上下肢損害、肌力不足、肌張力高、軀干穩(wěn)定性差、髖膝踝控制能力差等[3]，致殘率仍維持在70%以上，且40%左右病人經(jīng)治療后仍無(wú)法痊愈，嚴(yán)重影響個(gè)人及家庭生活質(zhì)量[4-5]。有文獻(xiàn)指出，早期運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善肌肉功能、日常生活能力[6]。但我國(guó)針對(duì)偏癱病人如何有效開展上下肢運(yùn)動(dòng)功能鍛煉依據(jù)仍研究較少，成為熱點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，本研究旨在基于循證護(hù)理理論，總結(jié)腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)，幫助病人盡早有效恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，改善生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 明確中英文檢索關(guān)鍵詞及檢索策略式：“腦卒中/偏癱/腦卒中偏癱病人”“運(yùn)動(dòng)功能/功能鍛煉/康復(fù)訓(xùn)練/早期活動(dòng)”；"Stroke/hemiplegic/Stroke Hemiplegia""Motor function/Functional exercise/Rehabilitation/Early activities"。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括國(guó)家生物技術(shù)信息中心(NCBI)、PubMed、Elsevier、Up To Date、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù) (NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 (NICE)、澳大利亞Joanna Briggs研究所(JBI)循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)等、Cochrane Libarary CDSR、Provation MD、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文章發(fā)表截至2020年2月。

1.2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及過(guò)程 以澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2017年公布的不同類型研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具、牛津證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度量表為標(biāo)準(zhǔn)[7]，我院 2名專業(yè)系統(tǒng)評(píng)估員對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估與證據(jù)疾病評(píng)定，若結(jié)果不一致則由第3名專業(yè)人員介入討論。不同證據(jù)結(jié)論不一致或矛盾，優(yōu)先選擇高質(zhì)量、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本次研究文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象45～70歲、生命體征穩(wěn)定；②初次腦卒中，意識(shí)清晰且無(wú)精神障礙，偏癱等級(jí)評(píng)估為1～3級(jí)[8]；③研究類型為系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床評(píng)價(jià)、對(duì)照試驗(yàn)、可行性研究、指南等；④運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練形式包括床上鍛煉、體位擺放、借助支具干預(yù)、獨(dú)立或輔助步行、肢體運(yùn)動(dòng)等；⑤文獻(xiàn)主要研究指標(biāo)包含病人肢體功能評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病；②病情加重或并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥；③因病人或疾病本身原因?qū)е旅摍C(jī)困難等意外事件；④不符合運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練條件；⑤依從性差或無(wú)法堅(jiān)持訓(xùn)練。

根據(jù)上述檢索要求與限制條件，納入標(biāo)題、摘要符合的200篇文獻(xiàn)，篩除標(biāo)題重復(fù)文獻(xiàn)26篇，排除非運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練方案、未涉及肢體功能指標(biāo)等文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)7篇最佳文獻(xiàn)，其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[9-10]，批判性評(píng)論1篇[11]，對(duì)照試驗(yàn)1篇[12]，可行性研究1篇[13]，臨床評(píng)價(jià)1篇[14]，研究進(jìn)展1篇[15]。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況及證據(jù)分級(jí)

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 系統(tǒng)評(píng)價(jià)與臨床評(píng)價(jià)均采取JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16]展開文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，該量表包括11項(xiàng)條目，各條目由“是”“否”“不清楚”“不適用”4級(jí)評(píng)定。批判性評(píng)估與研究進(jìn)展采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括6項(xiàng)條目，各條目由“是”“否”“不清楚”“不適用”4級(jí)評(píng)定。對(duì)照試驗(yàn)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心病例系列研究[17]的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同類研究評(píng)價(jià)。

3 證據(jù)描述與匯總

3.1 腦卒中偏癱病人康復(fù)目標(biāo) ①腦卒中受多因素影響損害腦血管、腦組織，導(dǎo)致臨床癥狀≥24 h或致死，具有高發(fā)病、致殘、復(fù)發(fā)及死亡率，致殘率超過(guò)70%[4]。②證據(jù)指出對(duì)于腦卒中偏癱病人，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及復(fù)發(fā)預(yù)防是日常照護(hù)重點(diǎn)，早期運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練予以良性感覺、運(yùn)動(dòng)刺激，既加快大腦功能代償與重建速度，且通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善運(yùn)動(dòng)功能[10]。

3.2 早期運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間 ①文獻(xiàn)提出，病后24 h內(nèi)病人生命體征平穩(wěn)就可盡早開展運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，且發(fā)病至訓(xùn)練開始間隔應(yīng)<3 d[11]。②國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)干預(yù)時(shí)間與體位擺放效果并非完全呈正相關(guān)，但1～2 h翻身1次并配合體位改變，運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)貫穿病人院內(nèi)護(hù)理全過(guò)程[12,18]。

3.3 康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理內(nèi)容 ①支具干預(yù)：證據(jù)提到，為偏癱病人選擇適合護(hù)理固定用具、肢體矯形支具是確保體位正確與安全、身心舒適前提，臨床常用護(hù)理用具包括固定性手矯形器、腕矯形器、特制枕頭、護(hù)墊、踝足矯形器等[9]。②體位擺放標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)調(diào)查9個(gè)歐洲國(guó)家遵循腦卒中偏癱病人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)狀況[14,19]，綜合整理，不同體位下對(duì)應(yīng)利于運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)體位擺放，包括仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、床上坐位及輪椅坐位5類體位擺放標(biāo)準(zhǔn)。③肢體訓(xùn)練：建議采取肢體功能鍛煉，包括軀干控制訓(xùn)練、骨盆傾斜控制訓(xùn)練、下肢分離強(qiáng)化訓(xùn)練、下肢交替運(yùn)動(dòng)4方面。④采取大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)、大幅度至小幅度順序開展主動(dòng)功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由耐受度決定；按照翻身、移位、坐起、平衡訓(xùn)練順序循序漸進(jìn)實(shí)施創(chuàng)傷肢體訓(xùn)練，借助雙肩帶、彈力繩、窄懸?guī)?、?shí)心繩等用具，避免關(guān)節(jié)受壓或損傷、拖拉硬拽；進(jìn)一步專人指導(dǎo)站立平衡、坡道行走、步行訓(xùn)練、上下樓梯等強(qiáng)化訓(xùn)練。⑤日常生活能力訓(xùn)練：向病人演示并指導(dǎo)穿脫衣服、刷牙洗臉、用餐、如廁等基本生活自理能力訓(xùn)練。

3.4 運(yùn)動(dòng)療法 ①7篇文獻(xiàn)共4條證據(jù)[11-14]均推薦腦卒中偏癱病人根據(jù)個(gè)體差異經(jīng)專業(yè)人員指導(dǎo)進(jìn)行可耐受的運(yùn)動(dòng)療法，其待病情平穩(wěn)72 h后開展并在治療2個(gè)月、出院6個(gè)月、12個(gè)月循序漸進(jìn)再學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)治療。②證據(jù)發(fā)現(xiàn)，身體各項(xiàng)體征，如語(yǔ)言、視覺、聽覺障礙恢復(fù)后進(jìn)行體位變換、被動(dòng)性運(yùn)動(dòng)、步態(tài)及平衡訓(xùn)練、主動(dòng)性訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練，配合神經(jīng)肌肉電刺激康復(fù)技術(shù)，可提高運(yùn)動(dòng)功能[9,20]。

3.5 護(hù)理人員培訓(xùn)教育 ①7篇文獻(xiàn)共2條證據(jù)[11-12]提到護(hù)士具有良好運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)水平，才能對(duì)偏癱病人進(jìn)行及時(shí)正確的良肢位護(hù)理，為提升病人后期康復(fù)效果，采用多樣化培訓(xùn)方式。②針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)認(rèn)知較低的偏癱病人和家屬，成立醫(yī)護(hù)一體化康復(fù)管理小組，加大運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練管理知識(shí)培訓(xùn)與考核，及時(shí)開展運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(MAS)量表、ADL評(píng)定(Barthel指數(shù))、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Fugl-Meyer)評(píng)定及生活質(zhì)量評(píng)定(QOL)等輔助運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)也有證據(jù)支持[13,21]。

4 小結(jié)及展望

本研究最終匯總7條關(guān)于腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù)，臨床科室在病情允許情況下盡早明確針對(duì)性康復(fù)目標(biāo)與時(shí)間計(jì)劃，借助支具護(hù)理，定時(shí)協(xié)助體位改變，動(dòng)態(tài)評(píng)估并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[22]，采取肢體訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)療法改善腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能，結(jié)合科室實(shí)際情況，分析護(hù)理人員實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練可行性、阻礙因素、局限性，展開培訓(xùn)教育，為臨床高質(zhì)量運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練提供更為可靠理論支持。