重癥超聲引導(dǎo)與常規(guī)IABP 患者相關(guān)指標(biāo)對比及預(yù)后分析

姜毅，黎寧君，吳長江★

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215028；2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

0 引言

主動脈球囊反搏術(shù)，我們將其簡稱為IABP 術(shù)，其是臨床醫(yī)療中重要的機械輔助循環(huán)方法之一，在心室舒張期，球囊輔助提高主動脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動脈血液灌注和改善心功能的治療方法，在此期間，使得心臟得到休息，保證血流動力學(xué)處在相對較為穩(wěn)定的狀態(tài)。而重癥超聲可視化技術(shù)在IABP置管中有著重要的意義[1-2]，本研究主要探討分析重癥超聲引導(dǎo)與常規(guī)IABP 患者相關(guān)指標(biāo)對比及預(yù)后，從而更好的救治急危重癥患者，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性方法，分析筆者所在醫(yī)院2016 年01 月至2020 年12 月，5 年期間收治的18 例應(yīng)用IABP 患者的相關(guān)資料。分為超聲引導(dǎo)下IABP 組（n=9）和常規(guī)IABP 組（n=9），隨后進行器官保護下的器官支持。超聲引導(dǎo)下IABP 組9 例，年齡為（53.33±16.01）歲，男/女比例為8/1，APACHEII評分為（15.55±2.24）；常規(guī)IABP 組9例，年齡為（15.44±3.32）歲，男/女比例為7/2，APACHEII 評分為（15.44±3.32），見表1。

表1 患者年齡、性別、APACHEII 評分比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選病例均在患者本人或家屬的知情同意且有IABP 指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者本人或家屬拒絕行IABP。所有病例資料均經(jīng)過倫理審批通過。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

觀察患者行IABP 置管時間、即刻并發(fā)癥（誤入股靜脈）、28 天病死率等指標(biāo)。

1.3 具體方法

超聲引導(dǎo)下IABP 組：在器官保護器官支持下，超聲實施引導(dǎo)及評估的IABP。

常規(guī)IABP 組：經(jīng)典的Seldinger 技術(shù)法下進行IABP。

完整操作步驟：（采用前茂企業(yè)IABP 機器）

（1）準(zhǔn)備工作：①按照Seldinger 技術(shù)置入術(shù)準(zhǔn)備相關(guān)工作。②利多卡因局醉，采用無菌技術(shù)，嚴(yán)格形成最大無菌屏障。③準(zhǔn)備肝素生理鹽水，配比濃度為500mL 生理鹽水加50mg 普通肝素，連接壓力傳導(dǎo)組，排空空氣，加壓輸液袋加壓到300mmHg。

（2）穿刺操作步驟：①打開IABP 導(dǎo)管外包裝，內(nèi)有三份配件包裝，球囊的規(guī)格主要根據(jù)球囊的容積來區(qū)分，30CC、40CC 和50CC 的球囊為成人使用，目前成人使用的主要是40CC 的球囊。②打開穿刺鞘組包裝，后置擴張器從鞘尾端置入鎖死，生理鹽水沖洗導(dǎo)絲和鞘管腔。③取出18G 動脈穿刺針，以小于45°角插入病人股動脈（超聲引導(dǎo)下或盲穿）。確定插入股動脈后，將導(dǎo)絲從穿刺針尾端置入，盡量避免頻繁回撤。④導(dǎo)絲放置深度：主動脈弓，第2、3 肋間處。⑤放置到位后，去除穿刺針。⑥手術(shù)刀將穿刺點處皮膚切開2mm，前置擴張器延導(dǎo)絲進行第一次擴張，后置擴張器連同鞘管一同延導(dǎo)絲置入，拔除后置擴張器，導(dǎo)絲用鹽水紗布將導(dǎo)絲表面血漬擦拭干凈。⑦打開球囊導(dǎo)管包裝，將導(dǎo)管包內(nèi)蘭色單向閥插在白色氦氣入口端，60CC 大注射器接單向閥，抽真空2-3 次，將IABP 導(dǎo)管平直抽出，避免打折，將止血鞘撕去，沖洗中央腔，潤滑并確定中央腔通暢。⑧將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入患者動脈系統(tǒng)內(nèi)，球囊導(dǎo)管應(yīng)放置在降主動脈中，尖端要在左鎖骨下動脈遠端開口以下2-3cm 處，球囊的下端在腎動脈開口以上。⑨球囊導(dǎo)管放置到位后，立即撤除導(dǎo)絲，將帶三通的壓力延長管連接中央腔，注射器回抽后，將配置好的肝素生理鹽水注入。⑩將三通壓力延長管與臺下準(zhǔn)備好的壓力傳導(dǎo)組病人端相連接，將透明保護套向前與穿刺鞘連接，取下藍色單向閥，連接氦氣延長管，并將另一端氦氣接頭插入機器的氦氣接口。?縫合固定穿刺鞘，確認(rèn)導(dǎo)管的位置（DSA 下或床旁胸片或超聲）。?啟動機器工作，能夠正常工作，再縫合固定球囊導(dǎo)管的固定翼，覆蓋無菌紗布或無菌貼。

（3）IABP 機器操作步驟：①連接交流電，打開電源開關(guān)。②打開氦氣瓶閥門，確定氦氣剩余量。③建立機器與病人的心電圖（ECG）連接。④建立機器與病人的壓力連接。⑤氦氣連接管連接機器和IABP 導(dǎo)管，確認(rèn)機器已自動識別球囊規(guī)格。⑥確認(rèn)操作模式為自動操作模式（AUTOPILOT）。⑦按下泵啟動開關(guān)（ON），機器啟動進入自動操作模式。⑧患者心率如果過快有煩躁表現(xiàn)時，可將輔助比率減為1:2。⑨患者有動脈硬化或年齡超過70 歲以上時，將球囊充氣量減少3cc。⑩分別調(diào)整充氣和放氣調(diào)節(jié)鍵，壓力波形上充氣放在DN 切跡處，放氣在舒張末；在心電圖上充氣放在T 波末，放氣放在QRS 波起始。?心律失常、心電受干擾、丟失或患者轉(zhuǎn)運途中等情況可切換觸發(fā)模式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用的統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS Statistics 23 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率或比（構(gòu)成比和相對比）的形式進行描述，采用χ2檢驗、連續(xù)性校正或Fisher 確切概率法進行處理。計量資料符合正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)（P25，P75）描述，采用秩和檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲引導(dǎo)下的IABP 及常規(guī)IABP 兩組患者在28天病死率上無統(tǒng)計學(xué)差異，但在IABP 置管所用時間、即刻并發(fā)癥（誤入股靜脈）上有統(tǒng)計學(xué)差異，超聲引導(dǎo)下IABP 組的置管時間通?？煊诔Ｒ?guī)IABP 組，且穿刺即刻并發(fā)癥（誤入股靜脈）少于常規(guī)IABP 組（P＜0.05）。建議在ICU 的需要IABP 的患者中，應(yīng)進行常規(guī)超聲引導(dǎo)下進行IABP 能夠縮短IABP 置管時間，減少IABP 穿刺損傷并發(fā)癥（誤入股靜脈），以便能夠更少的減少血管穿刺時的損傷，更好的救治急危重癥患者，見表2。

表2 患者IABP 置管時間，即刻并發(fā)癥，存活、死亡例數(shù)等指標(biāo)

3 討論

IABP 術(shù)為主動脈球囊反搏術(shù)的縮寫，主要用在左主干病變、重癥心肌炎、心源性休克、心功能衰竭及低心排綜合征等的橋接治療，作為一種重要的、機械性的左心輔助治療裝置，它是一項技術(shù)，或一種治療手段[1-7]。工作原理中，涉及球囊充氣和放氣。充氣，會造成主動脈中壓力的驟然上升，在這個壓力的推動下，血液向各個方向上的流動都會增強，特別是球囊以上的血液主要流向主動脈弓的三支分支血管和冠狀動脈，所以，通過充氣可以升高舒張壓，增加冠脈血流。放氣是在左心室舒張期結(jié)束、等容收縮期的開始，而在主動脈瓣開放、左心室射血前放氣結(jié)束。球囊放氣會使原先球囊占據(jù)的容積需要血液來補充，在局部區(qū)域形成壓降，推動主動脈弓和根部的血液向?qū)⒅鲃用}流動，主動脈弓和根部的血壓順次下降，心臟的后負(fù)荷下降。隨診科技的發(fā)展，IABP 聯(lián)合其他技術(shù)如ECNO 技術(shù)等，在危重患者中起到重要作用，可以挽救更多的患者[8-10]。

重癥超聲技術(shù)，是重癥醫(yī)生在床旁實施的超聲技術(shù)（可快速、多次進行并且具有可視化優(yōu)點），以不同的重癥疾病為導(dǎo)引，其不同于傳統(tǒng)超聲技術(shù)（由超聲科醫(yī)生檢查），重癥超聲持續(xù)、動態(tài)評估療效以改善患者結(jié)局，在血管穿刺上有其獨到不可比擬的作用。隨著重癥超聲指南的發(fā)布，必將指導(dǎo)臨床工作者進一步規(guī)范化完成相關(guān)診療操作及護理注意事項[11-12]。本次研究將所有IABP 病例分為超聲引導(dǎo)下的IABP 組和常規(guī)IABP 組，兩組患者在性別、年齡及危重程度相仿，通過比對我們發(fā)現(xiàn)，兩組患者在28 天病死率上無統(tǒng)計學(xué)差異，超聲引導(dǎo)下IABP組的置管時間快于常規(guī)IABP 組，且穿刺即刻并發(fā)癥（誤入股靜脈）少于常規(guī)IABP 組，這充分體現(xiàn)出重癥超聲可視化技術(shù)的優(yōu)越性，提示規(guī)范化應(yīng)用重癥超聲的作用，提示在ICU 目前的診療措施中，重癥超聲起到越來越多的重要作用[13-20]。

不可否認(rèn)，本次回顧性研究納入研究的樣本量總體偏少，且統(tǒng)計數(shù)據(jù)的時間周期偏長，這在一定程度上會造成統(tǒng)計分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚，我們期待后續(xù)能有大樣本的隨機對照研究以進一步驗證。