ECPR 搶救成功率及并發(fā)癥發(fā)生率臨床病例分析

吳長江，姜毅，楊雅迪，隋明亮，黃超發(fā)，夏大梅，湯衛(wèi)兵

（上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215028）

0 引言

體外膜肺氧合（ECMO）的概念是暫時用于替代部分心肺功能的一種重癥技術，絕大多數用于各種循環(huán)和呼吸功能障礙的支持方法[1]。本研究主要簡要分析臨床病例ECPR 搶救成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，從而更為有效的提高ECMO 成功救治的關鍵，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017 年12 月至2020 年12 月期間我院重癥醫(yī)學科收治的12 例常規(guī)ECMO 與ECPR 的患者的資料。分為常規(guī)ECMO 組（n=7）和ECPR 組（n=5），兩組患者年齡、APACHEII 評分相當，兩組患者常規(guī)給與重癥超聲置管后上機，重癥超聲實時監(jiān)測進行器官支持和器官保護等。見表1。

表1 兩組患者年齡、APACHEII 評分比較

納入標準：①所有入選病例均為有ECMO 指征的患者。②所有病例均取得家屬知情同意。排除標準：24 小時內因流量不足等因素下機的患者。所有病例資料經過倫理審批。

1.2 方法及觀察指標

通過我院重癥醫(yī)學科登記的應用ECMO 患者的資料為原始資料，觀察指標包括：觀察患者行ECMO 術時間（置管時血管穿刺至ECMO 成功運轉的時間）、并發(fā)癥（消化道出血及血流感染）、生存率（存活及死亡）等指標。

1.3 具體方法

ECMO 組：在器官支持和器官保護的前提下，評估患者需要行ECMO 的為常規(guī)ECMO 組。

ECPR 組：即在CPR 的情況下實施ECMO。

1.4 統(tǒng)計學分析

計量資料若為正態(tài)分布，則用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料均以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。使用的統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過比對發(fā)現，兩組在出現重大并發(fā)癥上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但在行ECMO 術時間、生存率上有統(tǒng)計學差異，常規(guī)ECMO 組優(yōu)于ECPR 組（P＜0.05）。建議在ICU 收治重癥患者中，需要盡早評估ECMO 指征，充分評估后若患者有ECMO 指征則盡早進行ECMO術，以便提高患者的搶救成功率，見表2。

表2 兩組患者行ECMO 術時間，并發(fā)癥（消化道出血及血流感染），存活、死亡例數等指標

3 討論

ECMO 技術的雛形需要追溯在1953 年，Gibbon和助手研發(fā)出第一臺人工心肺機用于心臟手術，人們開始在探索體外生命支持的道路上幾經成功與挫敗，直到1975 年，第一次Bartlett 醫(yī)生應用床旁心肺轉流成功救治一例急性呼吸窘迫綜合征的嬰兒，樹立了體外心肺支持的里程碑，標志著“ECMO時代”的來臨。隨著科學技術的發(fā)展，ECMO 技術已逐漸成為有條件的重癥醫(yī)學科的常規(guī)開展的技術，ECMO 支持持時間通常較長，尤其是VV-ECMO，隨著技術和設備的不斷改進發(fā)展，ECMO 技術目前已成為急救醫(yī)學救治的重要方法之一[2-5]。ECPR 為在CPR同時進行ECMO。隨著醫(yī)療技術的突飛猛進的發(fā)展，ECMO 的適應癥也在逐漸放寬，絕對禁忌癥在特定條件下轉變?yōu)橄鄬砂Y，增加了更多患者的搶救成功率[6-7]。與此同時，ECMO 的并發(fā)癥也越來越多的被發(fā)現并治療[8]。ECPR 之所以死亡率高和并發(fā)癥多，與病情危重，起病急，發(fā)展快，技術要求高，心理素質過硬以及器官缺血再灌注損傷可能有關，在診療過程中醫(yī)生及護士應用重癥超聲可以進行監(jiān)測實施及器官保護[9-13]。

本次研究將我院的ECMO 病例分為常規(guī)ECMO 組及ECPR 組，兩組年齡及危重程度相仿，我們發(fā)現，兩組在行ECMO 術的時間上，常規(guī)ECMO 組明顯快于ECPR 組，這可能與在CPR 時，即便是在超聲引導下進行動靜脈的置管，因心臟為無搏動性血流，所以血管穿刺將變得尤為困難，但在重大并發(fā)癥上，兩組無差異，而常規(guī)ECMO 組的病死率要遠遠低于ECPR 組，這可能與CPR 時間越長，心臟驟停的患者，尤其是院外心臟驟停的患者隨著心肺復蘇（CPR）時間的延長，神經功能的恢復可能性將逐漸降低有關。在美國，難治性室顫/室速的院外心臟驟停（VF/VT OHCA）在CPR 后的神經恢復率約為8%～15%，如果進行標準生命支持在30～45 分鐘內仍未恢復自主循環(huán)（ROSC），其生存率將降至5%以下。體外心肺復蘇（ECPR）應用體外膜氧合（ECMO）進行血流動力學支持，最近研究證實可以將難治性VF/VT OHCA 生存率提高到40%～50%[14-15]。這標志著ECMO 將有更多的延伸治療。

2020 年，在新冠肺炎的背景下，ECMO 很大程度上應用在重癥新冠肺炎上[16-20]，要大力發(fā)展ECMO，需要從幾個方面入手：①完善ECMO 的規(guī)范化管理；

②大力推廣ECMO 規(guī)范；③開展或參加ECMO 相關會議、培訓等，增加交流；④加強基層醫(yī)院、非ECMO 中心的建設；相信通過進一步ECMO 的規(guī)范化建設，這必將使得我國公共衛(wèi)生事業(yè)邁出新步伐。當然，本研究納入研究的樣本量偏少，這在一定程度上會造成結果的偏倚，期待后續(xù)能有大樣本的隨機對照研究以進一步驗證。