醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及應對策略探討

吳昊

（山東省濟寧市第一人民醫(yī)院 病案室，山東 濟寧 272100）

0 引言

病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準確反映醫(yī)療活動過程，真正體現醫(yī)學學術思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質量，對醫(yī)學科學技術的發(fā)展起著推動作用[1]。病案內容來自于臨床醫(yī)療實踐，病案信息管理主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進行分類、建檔，從而達到科學的管理[2]。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學情報，在醫(yī)學科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮參謀的作用，病案資料是幫助醫(yī)務人員認識疾病、診治疾病和預防疾病的依據[3]。病案的作用則表現在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計、預防保健、法律和傷殘糾紛、醫(yī)療質量評價、衛(wèi)生醫(yī)療經濟評估、歷史資料和考核等方面。而現如今大部分醫(yī)院的病案信息管理仍然存在各方面的問題，在實際工作當中仍然出現一些問題，詳細數據如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2019 年1～12 月我院接收的患者作為對照組，另外抽取2020 年1～12 月我院接收的患者作為觀察組，每組230 例，對照組男性156 例，女性74 例，年齡23～80 歲，平均（42.43±3.54）歲；觀察組男性132 例，女性98 例，年齡24～82 歲，平均（44.87±5.76）歲。所有患者均為常見普遍的臨床疾病，已經排除嚴重的器質性疾病等，同時不包括患有全身性疾病的患者，但是認知障礙或者精神疾病的患者納入在內，所有患者年齡、性別、病情以及個人信息等方面比較，病情程度方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性，家屬均自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組

對照組患者采取常規(guī)病案管理方式，觀察并且分析在病案信息管理工作當中現階段所表現出來的問題，對這些問題進行討論，并且總結出相應的改善策略。

1.2.2觀察組

觀察組患者在對照組患者的基礎上采取優(yōu)化增強病案信息管理，首先把對照組總結出來的方案運用到實際的管理工作當中，制定具體的操作步驟，比如說首先加強對于病案書寫的規(guī)范，可以定期進行培訓，不定時進行抽取調查，增強病案書寫的規(guī)范性，降低病案書寫的錯誤和漏洞，減少工作當中出現的紕漏。并且可以設立病案信息質量管理中心，通過多級別的體系制度，增強科室的自我監(jiān)控和管理，其中醫(yī)務科室質量控制人員作為三級質量管理控制單位，質量控制的科室控制人員可以作為二級管控單位，而病案室質量控制人員負責主要位置，強化病案信息管理體系，并且還可以定時對患者的病案信息問題進行總結和討論，然后結合實際工作狀況和內容等，不斷優(yōu)化和改善。同時還需要不斷將病案信息管理的相關制度進行完善，并且實際落實到工作當中，做到完整并且及時地對患者的病案信息進行歸檔和整理，增強病案信息管理的信息化建設，跟上互聯(lián)網的發(fā)展和腳步，同時也有利于病案信息管理質量的提升，還能增強日常工作的效率，促進病案信息管理一體化，進而做到全院病案信息資源共享。

1.3 觀察指標

對比兩組患者病案信息管理過程中的問題發(fā)生率，記錄在病案信息管理中出現記錄不規(guī)范、管理失誤、歸檔不及時以及未妥善保管的概率。然后分析兩組患者病案信息內容的問題發(fā)生率，通過記錄發(fā)生書寫錯誤、書寫不合格、護理記錄不合格以及病案涂改的概率。同時分析兩組患者對醫(yī)療以及護理的滿意度差異，使用本院自制評估量表，其中分為非常滿意、一般滿意和不滿意，對患者采取調查問卷形式進行評估，最后對結果進行分類統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 對比兩組患者病案信息管理中的問題發(fā)生率

觀察組病案信息管理中問題發(fā)生率為6.96%，對照組病案信息管理中問題發(fā)生率為31.74%，組間數據差異較大，存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細見表1。

表1 對比兩組患者病案信息管理中的問題發(fā)生率[n(%)]

2.2 對比兩組患者病案信息內容的問題發(fā)生率

觀察組當中的病案信息內容問題發(fā)生率為13.91%，對照組當中的病案信息內容問題發(fā)生率為37.83%，組間數據差異較大，存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細見表2。

表2 對比兩組患者病案信息內容的問題發(fā)生率[n(%)]

2.3 對比兩組患者的滿意度

觀察組患者的滿意度為95.22%，對照組患者的滿意度為79.57%，組間數據差異較大，存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細見表3。

表3 對比兩組患者的滿意度[n(%)]

3 討論

病案室指按規(guī)范記錄病人疾病表現和診療情況的檔案，由醫(yī)療機構的病案管理部門按相關規(guī)定保存。不僅有紙質的，還有電子文檔、醫(yī)學影像檢查膠片、病理切片等保存形式。然后醫(yī)務人員通過記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫(yī)療、教學、科研的基礎資料，也是醫(yī)學科學的原始檔案材料。在實際工作當中總結出結果，在以往的病案信息管理體系中，醫(yī)院病案信息管理的工作當中還是會出現病案信息記錄不規(guī)范、管理失誤、歸檔不及時以及未妥善保管，并且在書寫病案信息的過程當中，也會出現書寫錯誤、書寫不合格、護理記錄不合格以及病案涂改的狀況。正確來說病歷本書寫錯誤，需按醫(yī)院相應的標準進行修改，只能在錯字上面劃雙線，保持原有記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名，不能使用刮、涂等來掩蓋或去除原有字跡，因為自己涂改是無效的，對病案的管理比較嚴格，所以一定要進行規(guī)范統(tǒng)一的管控。

醫(yī)院病案室管理在日常操作當中，需要熟練掌握出院病人的病案錄入及編碼工作標準和流程，保證病案首頁錄入項目的完整性，確保醫(yī)療統(tǒng)計數據的正確。同時還要督促并且指導科室做好病案首頁各項目的填寫，保證患者基本信息、疾病診斷、手術名稱等相關信息錄入的正確性。整體來說病案是病人病情及醫(yī)師進行醫(yī)療過程的如實反映，是醫(yī)師進行醫(yī)療工作的依據，是醫(yī)、教、研、防工作的重要醫(yī)學信息資源，是具有法律效力的正式醫(yī)療文件。高質量的病案乃是訓練醫(yī)學教育網搜集整理有素的標志，不僅體現撰寫醫(yī)師的學術水平和工作態(tài)度，而且代表科室、醫(yī)院科學管理的水平。

醫(yī)院病案管理是臨床中最重要的一項信息記錄，記錄了患者診斷和治療的過程以及存在的問題，同時還包括了患者的個人信息和病情狀況等。所以整體來說做好醫(yī)院病案信息管理不僅能夠提升醫(yī)院的醫(yī)療技術，同時也是緩解醫(yī)患矛盾一個真實有效的依據[4]。傳統(tǒng)的病案管理起來比較麻煩，而且人工記錄在操作當中難以避免各種失誤，對于病案的裝訂、編號等操作起來也沒那么便捷，不但降低了病案管理的效率，同時還容易造成一系列的紕漏[5]。而且以往醫(yī)院對于病案管理的重視程度不夠，所以在病案管理中沒有投入足夠的資金，導致病案管理在實際操作當中管理的條件有限，而且用來管理和存放的空間不夠，專業(yè)的硬件設備等比較落后，沒有辦法完整地、更好地保存病案資料，導致一些有價值的病案資料也沒有被妥善存放并且不利于后期的再次利用[6]。隨著病案管理引起了重視，不斷添加新的設備，并且完善相關的制度，制定統(tǒng)一的標準規(guī)范，做到病案信息管理和歸檔一體化，做到真正的信息共享，不但能夠提升病案室的工作效率，還能減少患者的就診時間，進而提升患者的滿意度[7]。醫(yī)院病案信息管理結合互聯(lián)網具有存儲容量大，而且傳輸的速度較快，操作更加方便快捷，還能及時做到病案共享，特別是對于一些有價值的病案信息能夠及時共享，促進醫(yī)療水平的提升[8]。

現在可以通過醫(yī)療軟件的幫助，隨著互聯(lián)網的發(fā)展和普及，現如今全國大部分醫(yī)院都選擇了今創(chuàng)病案管理軟件，對病案記錄的內容進行深加工，提煉出信息，對病案資料質量進行監(jiān)控，向使用人員提供信息服務[9]。并且有關于病案資料的回收、整理、裝訂、編碼、歸檔和提供等工作服務，大大提高了病案管理人員的工作效率，而且數據的使用也比較方便[10]。在本次的數據分析中得出結果，觀察組病案信息管理中問題發(fā)生率明顯低于對照組，且觀察組病案信息內容問題發(fā)生率較低，同時觀察組患者的滿意度整體較高，組間數據差異較大，存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在醫(yī)院病案信息管理的實際操作當中，針對各種出現的問題和差錯，總結出相應的措施和策略，不斷完善醫(yī)院管理體系，不但能夠提升病案管理的質量，更能展現醫(yī)院的工作態(tài)度和水平，還能提升患者的滿意度，值得推廣應用。