宮頸鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變手術(shù)前后進(jìn)行病理診斷的臨床價(jià)值

郭曉琴

（廣東省英德市人民醫(yī)院 病理科，廣東 英德 513000）

0 引言

宮頸癌作為最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一，在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，80%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[1-2]。我國(guó)每年新發(fā)病10 萬(wàn)人次，且發(fā)病率逐年增加，發(fā)病越趨年輕化。宮頸癌的發(fā)病與多種因素有關(guān)，常見(jiàn)的因素有HPV 持續(xù)感染、多種婦科疾病，孕次數(shù)和產(chǎn)次數(shù)的增多。宮頸癌主要是鱗狀細(xì)胞癌及腺癌，特別以宮頸鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)。宮頸鱗狀細(xì)胞癌早期可能沒(méi)有任何癥狀，但隨著疾病的進(jìn)展，患者可以出現(xiàn)接觸性出血、異常陰道流血等，隨后由于腫瘤的增大，壓迫和侵犯臨近器官而進(jìn)一步出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。對(duì)患者的生活造成很大的困擾，甚至危及患者的生命[3-4]。而宮頸鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變期往往非常長(zhǎng)，宮頸鱗狀細(xì)胞癌經(jīng)歷從正常宮頸上皮細(xì)胞-低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（CIN1）-高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN2、CIN3）-癌變的過(guò)程，部分癌前病變患者未經(jīng)治療或未經(jīng)手術(shù)治療可以轉(zhuǎn)歸正常，但大部分高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成浸潤(rùn)性宮頸癌。故早期采取有效的診斷和治療措施是防治宮頸浸潤(rùn)性癌的重要手段，早期診斷為后期治療提供必要的支持。本文就此展開深入分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2020 年12 月在廣東省英德市人民醫(yī)院接受治療的100 例宮頸鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變手術(shù)患者進(jìn)行分析研究，年齡22～69 歲，平均（40.6±8.1）歲。懷孕次數(shù)為0～5 次，平均（2.5±1.5）次。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均有簽署知情同意書。針對(duì)非月經(jīng)期、一周內(nèi)無(wú)性行為患者的客觀情況，有效應(yīng)用陰道鏡，去除陰道表面分泌物，大部分患者常規(guī)刷取標(biāo)本進(jìn)行HPV 及液基細(xì)胞學(xué)（TCT）檢查，陰道鏡充分暴露宮頸，初部肉眼觀察宮頸情況，分辨宮頸大小、顏色，有無(wú)糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)及菜花樣腫物等；隨后用3%～5%的醋酸溶液進(jìn)行宮頸涂抹，停留至少1min，對(duì)宮頸部位的轉(zhuǎn)化區(qū)上皮和血管的變化進(jìn)行觀察和總結(jié)，正常宮頸鱗狀上皮無(wú)醋白上皮或輕度醋白呈斑駁、線條狀等。有效觀察醋白上皮、點(diǎn)狀血管和鑲嵌宮頸上皮內(nèi)瘤變的“三聯(lián)征”圖像，然后根據(jù)客觀情況，于宮頸3/6/9/12 點(diǎn)四個(gè)象限中選取最重顏色的部位，進(jìn)行組織咬取處理，隨即鋪平，放入10%的中性緩沖福爾馬林固定液中固定4～6 小時(shí)，并要求固定液的量與組織的比約20:1。送病理科常規(guī)取材，用萊卡全自動(dòng)脫水機(jī)脫水，常規(guī)石蠟包埋，切片，HE 染色，并做出病理診斷。所有病例均行免疫組化P16 及Ki-67 檢測(cè)進(jìn)一步判斷上皮內(nèi)瘤變級(jí)別。

1.3 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

宮頸鱗狀細(xì)胞癌癌前病變病理學(xué)分級(jí)包括：CIN1 即低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：鱗狀上皮輕度不典型增生在細(xì)胞層下1/3（含挖空細(xì)胞），級(jí)評(píng)分為0～2 分；CIN2 即高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，瘤變鱗狀上皮輕-中度不典型增生在細(xì)胞層下2/3，限于鱗狀上皮的下1/3細(xì)胞的異型性也包含在這一標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，級(jí)評(píng)分為3～4分；CIN3 即高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，瘤變鱗狀上皮中-重度不典型增生侵犯細(xì)胞層全層，含原位癌，級(jí)評(píng)分為5～8 分。而CIN3 在光學(xué)顯微鏡下，宮頸上皮組織會(huì)表現(xiàn)出低分化鱗狀細(xì)胞癌的形狀特征，鉗取組織與浸潤(rùn)性低分化鱗狀難以區(qū)分。免疫組化P16 及Ki-67 檢測(cè)可以進(jìn)一步判斷上皮內(nèi)瘤變級(jí)別，減少過(guò)診及漏診。P16 免疫組化染色在與低危型HPV 相關(guān)的鱗狀上皮低度病變中呈典型的局灶著色或陰性，而在與高危型HPV 相關(guān)的鱗狀上皮低度病變中則呈強(qiáng)陽(yáng)性。Ki-67 在低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中出現(xiàn)散在核著色位于鱗狀上皮外底層，但Ki-67 不表達(dá)并不能排除低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在本次研究過(guò)程中，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)本次分析探討可知，宮頸鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變手術(shù)前后的陰道鏡、HPV、TCT 結(jié)果與病理診斷的符合率較高。在100 例患者病例中，通過(guò)手術(shù)前后病理診斷，診斷相符有82 例，診斷符合率為82.00%；診斷不相符有18 例，不相符率為18.00%。在18 例不相符的病例中，CIN3 累腺10 例，占總病例的10%，占不相符病例的55.56%；早期浸潤(rùn)鱗狀細(xì)胞癌2 例，占總病例的2.00%，占不相符病例的11.11%；浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌1 例，占總病例的1.00%，占不相符病例的5.56%；CIN2 5 例，占總病例的5.00%，占不相符病例的27.78%。且100例病例中，陰道鏡陽(yáng)性病例70 例，占總例數(shù)的70.00%。HPV 陽(yáng)性病例98 例，占總例數(shù)的98.00%。液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）陽(yáng)性病例78 例，占總例數(shù)的78.00%。于100 例病例中，診斷高級(jí)別上皮內(nèi)病變有50 例，其中30 例為CIN3 病例，與30 例CIN3手術(shù)前后病理診斷相符合12 例，占比40.00%，不相符占60.00%。CIN3 病例中，CIN3 累腺10 例，占33.33%；早期浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌2 例，約占6.67%；浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌1 例，約占3.33%。具體如表1、表2 所示。

表1 宮頸鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變手術(shù)前后的診斷結(jié)果[n(%)]

由此可見(jiàn)，宮頸鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變手術(shù)前后病理診斷符合率較高，特別是高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌。但宮頸鱗狀細(xì)胞癌癌前病變高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的CIN2 與CIN3 階段常分辨不清，需借助免疫組化P16 及Ki-67 檢查進(jìn)一步診斷。特別是CIN3 階段，其病理特征較多樣化，常與CIN2或浸潤(rùn)性宮頸癌相伴存，特別容易與微浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌相混淆；CIN3 累及腺體亦需與宮頸癌的浸潤(rùn)灶相鑒別。而臨床鉗取組織較局限，導(dǎo)致病理診斷出現(xiàn)偏差，這在一定程度上影響了診斷符合率。浸潤(rùn)性宮頸癌階段鏡下病理觀異型性較明顯，常伴明顯的壞死，間質(zhì)浸潤(rùn)有跡可尋，分辨難度較小，因此診斷符合率較高。因此，宮頸鱗狀細(xì)胞癌癌前病變手術(shù)前后病理診斷的結(jié)果具有顯著性差異。

3 結(jié)論

從臨床情況來(lái)看，宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的癌前病變期時(shí)間非常長(zhǎng)，有些甚至長(zhǎng)達(dá)10～20 年，而CIN3 中原位癌向浸潤(rùn)性癌轉(zhuǎn)化大約需要5 年的時(shí)間[5-6]。在臨床診斷過(guò)程中，患者的外部體征和表現(xiàn)并不明顯，大部分病例不存在明顯腫物，甚至沒(méi)有糜爛、潰瘍等癥狀，因此想要從外觀上進(jìn)行判斷可能性不大。在這種情況下，對(duì)宮頸鱗狀細(xì)胞癌的診斷無(wú)疑有非常大的難度。而通過(guò)陰道鏡等相關(guān)檢查，能夠更為有效地察覺(jué)宮頸鱗狀細(xì)胞癌癌前病變癥狀。在實(shí)際診斷過(guò)程中，通過(guò)應(yīng)用醋酸白試驗(yàn)，讓醋酸溶液同人體蛋白質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，出現(xiàn)凝固的狀態(tài)，此時(shí)，患者的病變上皮細(xì)胞就會(huì)變成白色。同時(shí)，在異常增生以及上皮細(xì)胞含糖量低的情況下，通過(guò)應(yīng)用碘溶液不會(huì)出現(xiàn)變色的問(wèn)題，而在鱗狀上皮化生的不同階段，通過(guò)應(yīng)用碘實(shí)驗(yàn)進(jìn)行測(cè)試，就會(huì)讓顏色出現(xiàn)不同程度的表現(xiàn)。也正因?yàn)槿绱?，?duì)CIN進(jìn)行針對(duì)性地早期診斷和早期積極治療，可以在一定程度上預(yù)防或者阻止宮頸浸潤(rùn)鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生及發(fā)展[7-8]。通過(guò)本次研究可知，對(duì)于宮頸鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變進(jìn)行診斷，手術(shù)病理標(biāo)本診斷的符合率較高，具有較為明顯的差異性。CIN3 在不相符患者中的比例較高，而早期浸潤(rùn)癌和浸潤(rùn)癌所占的比例則相對(duì)較低，這就表明，浸潤(rùn)癌階段的診斷具有更高的相符率。

總的來(lái)說(shuō)，在對(duì)宮頸鱗狀細(xì)胞癌手術(shù)前后進(jìn)行病理診斷的過(guò)程中，需要采取多方面的力量來(lái)提升診斷的有效性，要合理結(jié)合病理科和婦科，采取合理的合作模式來(lái)展開相應(yīng)的工作[9-10]。對(duì)于婦科來(lái)說(shuō)，在診斷過(guò)程中，其需要強(qiáng)化對(duì)宮頸體組織的取材，而病理科此時(shí)則要認(rèn)真采集離體組織，在相關(guān)操作規(guī)程下，開展相應(yīng)的操作，對(duì)癌前病變進(jìn)行充分的認(rèn)識(shí)和診斷。在實(shí)際診斷過(guò)程中，要有效利用陰道鏡，涂抹醋酸進(jìn)行多點(diǎn)活檢，這樣能夠進(jìn)一步提升宮頸鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變的檢出率，提升診斷的精確度。如果陰道鏡操作不當(dāng)?shù)脑?，或者醫(yī)師的能力不足或觀察不細(xì)致，對(duì)于診斷信息不足或者取材不當(dāng)?shù)惹闆r出現(xiàn)，都會(huì)使得診斷結(jié)果出現(xiàn)很大的出入，影響最終的診斷結(jié)果。

從臨床應(yīng)用情況來(lái)看，診斷活動(dòng)需要全面掌握陰道鏡下宮頸表面、血管結(jié)、圖像清晰度的情況，操作醫(yī)師需要對(duì)此給予足夠的重視，準(zhǔn)確進(jìn)行操作時(shí)要進(jìn)一步提升取材的準(zhǔn)確性。對(duì)于宮頸鱗狀細(xì)胞癌的病變來(lái)講，正常的細(xì)胞會(huì)逐漸向著CIN 進(jìn)行轉(zhuǎn)變，且有一大部分逐漸形成浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌。而陰道鏡活驗(yàn)對(duì)于CIN1 和CIN2 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值相比CIN3 來(lái)說(shuō)較低，在這種情況下，非常容易出現(xiàn)對(duì)低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的漏診，從而增加了宮頸鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病幾率，對(duì)后續(xù)的診斷和治療工作造成了非常不好的影響。在前期的病理變化階段，宮頸鱗狀細(xì)胞癌病理會(huì)出現(xiàn)一定程度上的不確定性，極大地增加了診斷的難度，為了提升診斷的有效性，在臨床診斷過(guò)程中需要采取更加專業(yè)的手段展開診斷，而這無(wú)疑就決定了醫(yī)師要具備較高的綜合素質(zhì)，保障診斷工作的有效開展。當(dāng)病理醫(yī)師在診斷宮頸活檢標(biāo)本時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)了可能存在的CIN3 的可能性時(shí)，醫(yī)生需要進(jìn)一步判定是否存在浸潤(rùn)癌的可能性，這樣才能夠保障診斷的有效性，然后選擇針對(duì)性的手術(shù)方法，為患者提供更加有效的幫助?？偠灾?，宮頸鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變手術(shù)前后的病理診斷工作開展是非常有必要的，病理診斷具有十分重要的臨床價(jià)值，在實(shí)踐工作中，應(yīng)該給予足夠的重視，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。