99Tcm-DX淋巴顯像診斷淋巴管肌瘤病肺外病變

文 哲，童冠圣，劉 勇，張 麗，李思源，鄭朋騰，張碩倫

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院核醫(yī)學科，2.超聲科，北京 100038)

淋巴管肌瘤病(lymphangioleiomyomatosis, LAM)是以漸進性呼吸困難、自發(fā)性氣胸、乳糜性胸腹腔積液為主要臨床表現(xiàn)的罕見疾病[1]，因其肺部CT表現(xiàn)為特征性的多發(fā)囊樣透亮區(qū)，又被稱為肺淋巴管肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis, PLAM)，主要分為散發(fā)性LAM(sporadic LAM, S-LAM)和與結節(jié)性硬化癥合并出現(xiàn)的LAM(tuberous sclerosis complex LAM, TSC-LAM)兩大類，其中S-LAM主要發(fā)生于育齡期女性[2]。LAM病因目前仍不十分清楚，TSC2基因表達缺失為國內外學者公認的LAM致病原因之一[3]。LAM病理學基礎為淋巴管和淋巴結異常平滑肌細胞(LAM細胞)進行性增生，為全身性疾病，除肺部之外，亦可累及縱隔、腹腔及盆腔等[4]。本研究分析臨床確診LAM患者的淋巴顯像表現(xiàn)特點，為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月—2020年3月于首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院接受全身淋巴核素顯像并經臨床或病理確診且臨床資料完整的39例LAM(均為S-LAM)患者，均為女性，年齡17～49歲，平均(36.8±8.0)歲；符合歐洲呼吸病學會淋巴管肌瘤病指南診斷LAM標準[1]：①胸部高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)表現(xiàn)具有特征性或符合性，肺組織活檢符合LAM病理診斷標準；②具有特征性胸部HRCT表現(xiàn)，并至少合并以下4種表現(xiàn)中的任意一項，即腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)、胸腔或腹腔乳糜積液、淋巴管平滑肌瘤或淋巴結受累、確診或很可能診斷結節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis, TS)；可根據(jù)CT檢查所見確診典型非乏脂肪腎AML、胸腔或腹腔乳糜積液及TS，而無需通過組織活檢取得病理結果[5]。39例中，7例經淋巴結活檢確診LAM，包括左鎖骨上淋巴結6例、左腹股溝淋巴結1例；3例經病理檢查腹膜后病變組織證實LAM；3例肺葉部分切除術后病理確診LAM；26例根據(jù)②和典型臨床表現(xiàn)確診。

1.2 方法

1.2.1 顯像劑99Tcm-DX為本科實驗室制備。將20 mg DX(相對分子質量150 000)和0.125 mg氯化亞錫(SnCl2·2H2O)凍干粉及1 480 MBq(2 ml)99TcmO4(北京森科醫(yī)藥有限公司)混合搖勻，待凍干物溶解后于常溫下靜置5 min備用。采用新華l號濾紙，以質量分數(shù)85%甲醇為展開劑，上行層析法測定標記率均>95%。

1.2.2 給藥及顯像方法 于雙足第1趾間皮下緩慢注射99Tcm-DX，每點注射111～185 MBq(0.10～0.15 ml)，保持雙側注射體積及劑量相同，時間間隔<1 min。注射5 min后囑患者下地行走，不能行走者作下肢伸縮運動。囑患者仰臥，采用Siemens雙探頭SPECT/CT儀(Symbia T16)，配低能高分辨準直器，能峰141 keV，窗寬20%，采集速率14～18 cm/min，采集矩陣512×512，放大倍數(shù)1，分別于注射后10 min、1 h、3 h和6 h各時相自足向頭采集全身圖像。

1.2.3 圖像分析 由2名中級以上職稱的核醫(yī)學科醫(yī)師詳細了解病史并閱片，經討論形成一致意見。觀測內容：①胸、腹部是否出現(xiàn)顯像劑異常分布；②縱隔、腹部及盆腔有無異常增生的淋巴管和/或淋巴結顯影；③頸部靜脈角區(qū)域放射性分布；④下肢淋巴管、淋巴結鏈是否完整，淋巴回流是否通暢；⑤下肢、軀干部及會陰部皮下組織是否有顯像劑滯留；⑥雙下肢以外有無側支淋巴管顯影；⑦有無其他伴隨放射性分布異常。根據(jù)圖像采集時間，分為早期顯像(給藥后10 min、1 h)、中期顯像(3 h)及延遲顯像(6 h)。

2 結果

依照分布部位及圖像特點不同，按以下5部分觀察淋巴顯像圖像。

2.1 乳糜胸 33例(33/39，84.62%)伴乳糜胸，18例雙側、15例為單側(右側6例、左側9例)。99Tcm-DX淋巴顯像中，28例(28/33，84.85%)患側胸部放射性增高，5例胸部放射性分布無異常增高(圖1)。仰臥位下胸腔積液多位于胸腔后部，積液量較少或顯像劑分布較少時，后位圖像放射性分布較前位明顯。

2.2 乳糜腹 16例(16/39，41.03%)伴乳糜腹，99Tcm-DX淋巴顯像可全部(16/16，100%)顯示，并見腹盆部不同程度放射性攝取增高(圖2)。

圖1 LAM伴乳糜胸99Tcm-DX淋巴顯像 患者女，30歲，喘憋并發(fā)現(xiàn)左側胸腔積液7個月，胸腔積液為乳糜樣，乳糜試驗陽性，胸部CT見雙肺彌漫分布薄壁小囊狀透光影，提示左側胸腔積液；左鎖骨上淋巴結活檢病理：符合淋巴管肌瘤病；臨床確診LAM。注射99Tcm-DX后3 h淋巴顯像提示左側胸腔放射性明顯增高(細箭)，左髂團狀放射性濃聚灶為淋巴管肌瘤(粗箭) A.前位； B.后位 圖2 LAM伴乳糜腹99Tcm-DX淋巴顯像 患者女，43歲，發(fā)現(xiàn)乳糜腹2年，胸部CT見雙肺野內散在多發(fā)大小不等的類圓形囊狀低密度影；行開腹探查及腹膜后淋巴管切除術，術后病理：腹膜后病變組織考慮為LAM。注射99Tcm-DX后6 h淋巴顯像見腹腔彌漫性示蹤劑分布(粗箭)，符合乳糜腹表現(xiàn)，左股部軟組織見少許示蹤劑滯留(細箭)，考慮為淋巴水腫 A.前位； B.后位

2.3 淋巴管平滑肌瘤 34例(34/39，87.18%)見累及范圍不同的腹膜后淋巴管平滑肌瘤，4例同時伴縱隔淋巴管平滑肌瘤。99Tcm-DX淋巴顯像顯示率100%(34/34)，表現(xiàn)為髂、腰水平及縱隔內粗大、團狀、串狀分布的放射性攝取異常增高灶，多循淋巴管回流途徑走行(圖1)。

2.4 淋巴水腫 8例(8/39，20.51%)伴下肢淋巴水腫(圖2)，其中3例左下肢、2例位于右下肢、3例雙下肢淋巴水腫；3例伴陰囊淋巴水腫，99Tcm-DX淋巴顯像均可顯示。

2.5 左靜脈角區(qū)放射性分布 24例(24/39，61.54%)見左靜脈角區(qū)放射性濃聚。

3 討論

LAM多發(fā)生于育齡期婦女，主要累及肺淋巴管，主要癥狀為漸進性呼吸困難，其典型肺部HRCT表現(xiàn)為兩肺散在或廣泛均勻分布的囊狀低密度影，上下肺野及中央、外周帶無明顯差別，既往認為此點為重要診斷依據(jù)；但近年來發(fā)現(xiàn)LAM是一種可累及不同部位淋巴系統(tǒng)的全身疾病。ZHANG等[6]分析27例LAM患者的直接淋巴管造影后CT結果，其中93%伴乳糜胸，30%伴乳糜腹，4%伴下肢淋巴水腫，48%伴淋巴管平滑肌瘤。本研究39例中，84.62%伴乳糜胸，41.03%伴乳糜腹，87.18%伴不同程度的淋巴管平滑肌瘤，20.51%伴下肢和/或陰囊淋巴水腫。

淋巴顯像因采集范圍廣泛，時相豐富，近年來廣泛用于診斷淋巴系統(tǒng)疾病，不僅可顯示自足部開始的雙下肢及會陰部淋巴回流，還能觀察胸腔、腹腔、盆腔淋巴管和淋巴結以及胸導管引流情況[7]。除少數(shù)乳糜胸病例外，本組核素淋巴顯像可100%顯示乳糜腹、淋巴管平滑肌瘤及淋巴水腫，提示淋巴顯像可準確評價LAM患者肺外累及情況，為臨床診斷提供全面、可靠的依據(jù)。LAM病變累及范圍越廣，則患者生活質量及預后越差；全面評估LAM患者肺外病變范圍及病變程度有助于臨床制定更有針對性的治療策略[8-9]。相對于直接淋巴管造影后CT，淋巴顯像無創(chuàng)，輻射劑量遠低于直接淋巴管造影，且價格低廉，可廣泛用于篩查LAM患者和病變監(jiān)測。

人體3/4以上淋巴液由胸導管引流至左靜脈角回流入血，因此，左靜脈角區(qū)回流通暢與否直接關系到淋巴系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)及其轉歸。既往研究[10]發(fā)現(xiàn)，左靜脈角區(qū)顯像劑異常分布提示可能存在淋巴液的回流受阻。本組61.54%的LAM患者伴左靜脈角區(qū)放射性濃聚，提示可能較大比例LAM患者淋巴回流不暢，需要進一步觀察。

本研究的主要局限性：①樣本量小，且為回顧性研究，臨床資料收集不完整；②未行SPECT/CT顯像，對病變細節(jié)顯示不滿意，需結合高分辨率CT圖像進行分析。

綜上，LAM是可累及全身不同部位淋巴組織的復雜疾病，淋巴顯像可作為簡便、安全、全面的評價肺外病變的影像學手段，值得臨床推廣應用。