CRP、PCT、CRP/PCT比值在成人肺炎支原體肺炎、細菌性肺炎中的變化及意義

陳海龍，熊 凱，陸友金，楊 進

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230601)

肺炎支原體肺炎(MPP)是由肺炎支原體感染所致的呼吸道感染性疾病，兒童為高發(fā)群體，約占兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的10%～40%[1]。近年，MPP在成人CAP中占比逐漸增加，且在20～30歲的青年人肺炎中占比最高，并隨年齡增加占比逐漸降低[2-3]。MP缺乏細胞壁，是現(xiàn)存最小的原核致病微生物，故類似于-內(nèi)酰胺類作用于細胞壁的抗菌藥物對其無效，治療還需依靠大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類或四環(huán)素類藥物[1，4]。MPP與細菌性肺炎起病初起癥狀相似，鑒別診斷有一定困難。同時，盡管有詳盡的病原學(xué)檢測方法，大多數(shù)CAP患者致病菌仍是未知的[5]，故對CAP患者進行精準治療具有一定難度。本研究通過回顧分析2018年8月至2020年6月間于我科就診的156例CAP患者的臨床資料，探討PCT、CRP及CRP/PCT比值等檢查指標、臨床表現(xiàn)在MPP和細菌性肺炎患者中的水平變化，并進一步分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年6月間入住我科的156例成人CAP患者，其中MPP組66例，年齡18～78歲；細菌性肺炎組90例，年齡18～98歲。所有患者符合中國成人CAP診斷與治療指南2016年版中CAP的診斷標準[6]。(1)MPP組納入標準：肺炎支原體抗體免疫球蛋白M(IgM)滴度≥1：160陽性或雙份血清抗體4倍以上升高，以及出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、體征，大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類藥物治療有效。排除標準：病原學(xué)檢測細菌陽性及根據(jù)影像學(xué)、癥狀疑似合并細菌感染。(2)細菌性肺炎組納入標準：病原學(xué)檢測細菌陽性或典型影像學(xué)特征、出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、體征，抗菌藥物治療有效。(3)兩組共同排除標準：年齡<18周歲；疑似病毒性肺炎、真菌感染或結(jié)核以及混合感染；入院前已行抗菌藥物治療；合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及肝腎功能損傷。

1.2 研究方法收集記錄納入患者入院時的臨床癥狀：咳嗽、咳痰、胸悶、肌痛、頭痛；生命體征：最高體溫、氧飽和度、心率、收縮壓，X線表現(xiàn)：浸潤實變、小葉中心分布、磨玻璃影、積液，實驗室檢查結(jié)果：白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、PCT、CRP，并計算CRP/PCT比值(mg/μg)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布者以“均數(shù)±標準差”，組間比較采用t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布，使用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(QL，QU)]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用(n)表示，兩組間比較采用卡方檢驗。分別繪制CRP、PCT、CRP/PCT預(yù)測MPP診斷的ROC曲線，并計算AUC，組間AUC比較采用非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料和實驗室檢查結(jié)果比較MPP組患者年齡顯著小于細菌性肺炎組(P<0.05)；細菌性肺炎組發(fā)生咳痰、胸悶的比例高于MPP組，而癥狀表現(xiàn)為干咳、肌痛的患者比例低于MPP組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組表現(xiàn)頭痛的患者比例無明顯差異(P>0.05)；與細菌性肺炎組患者胸部CT表現(xiàn)相比較，MPP組較少出現(xiàn)浸潤實變及胸腔積液而較多表現(xiàn)為小葉中心分布病灶及磨玻璃影，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。細菌性肺炎組患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、CRP、PCT均高于MPP組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；MPP組CRP/PCT比值高于細菌性肺炎組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料和實驗室檢查結(jié)果比較

表1續(xù)表

2.2 CRP、PCT及CRP/PCT比值預(yù)測MPP的價值繪制ROC曲線，見圖1。應(yīng)用約登指數(shù)確定CRP、PCT及CRP/PCT比值的最佳截斷值并列出其對應(yīng)的預(yù)測MPP靈敏度與特異度，CRP及PCT預(yù)測MPP具有較高的靈敏度而特異度較低，CRP/PCT預(yù)測MPP的靈敏度略低于CRP及PCT而特異度高于CRP及PCT，見表2。PCT、CRP/PCT比值預(yù)測MPP的AUC值大于CRP的AUC值，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；PCT與CRP/PCT比值預(yù)測MPP的AUC值無明顯差異，見表3。

圖1 CRP、PCT及CRP/PCT比值預(yù)測MPP的ROC曲線

表2 各參數(shù)預(yù)測MPP的AUC值、靈敏度及特異度比較

表3 各參數(shù)預(yù)測MPP的組間AUC值比較

3 討論

肺炎支原體是現(xiàn)存最小的原核致病微生物，革蘭染色陰性，電鏡下形態(tài)結(jié)構(gòu)不對稱，一端向外延伸的細胞膜形成黏附細胞器，附著于呼吸道上皮[1]。MPP好發(fā)于兒童，40歲以上者罕見發(fā)病[7]，近年來MPP在CAP中占比越來越高，成人MPP比例逐漸升。由于肺炎支原體不具有細胞壁這一特性，導(dǎo)致作用于細胞壁的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物對其無效，治療仍需大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類或四環(huán)素類藥物[4]，故MPP對早期明確診斷提出了較高的要求。然而，盡管有較詳盡的病原學(xué)檢測手段，仍有大部分CAP患者病原體無法得以明確[5]，依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗進行抗菌藥物治療。本研究比較MPP組及細菌性肺炎組患者的臨床癥狀、肺部影像學(xué)、PCT、CRP、CRP/PCT比值等指標，并探討其對成人MPP的診斷和預(yù)測價值，旨在幫助提高成人MPP早期診斷的準確性，用以指導(dǎo)抗菌藥物精準應(yīng)用。

與細菌性肺炎比較，成人MPP患者年齡通常較年輕，本研究中患者發(fā)病年齡中位數(shù)為31.5歲，主要集中在25.75～47.25歲。在癥狀表現(xiàn)中，無痰干咳和肌炎是MPP的標志，雖然本研究顯示MPP組表現(xiàn)出干咳、肌痛、頭痛的患者比例高于細菌性肺炎組，但上述表現(xiàn)的患者在MPP組內(nèi)占比并不顯著，僅依靠臨床癥狀鑒別MPP與細菌性肺炎并不可靠。與此同時，最高體溫、氧飽和度等生命體征也不具有良好的鑒別價值。

相關(guān)研究表明，MPP患者胸部CT具有特征性表現(xiàn)，常常表現(xiàn)為小葉中心分布的結(jié)節(jié)狀或小斑片狀陰影、邊緣不清的磨玻璃影，部分患者可進展為大片實變影，大部分患者合并支氣管管壁增厚、可見樹芽征，少見胸腔積液及空洞表現(xiàn)[8-9]。值得注意的是，Reittner等[10]通過研究114例肺炎的HRCT表現(xiàn)得出結(jié)論，若患者胸部CT同時出現(xiàn)磨玻璃影及小葉中心結(jié)節(jié)對診斷MPP具有提示作用。本研究發(fā)現(xiàn)，MPP患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃影病灶和小葉中心分布病灶者占分別比約為80%和70%，明顯高于細菌性肺炎組，而較少表現(xiàn)為浸潤實變且無患者出現(xiàn)胸腔積液表現(xiàn)，與既往相關(guān)研究相符合。故特征性的胸部CT表現(xiàn)對成人MPP診斷具有一定指導(dǎo)意義。

在臨床工作中，PCT、CRP、WBC等實驗室檢查指標常應(yīng)用于感染性疾病的診斷和病情預(yù)測。PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，降鈣素參與機體內(nèi)鈣磷調(diào)節(jié)并維持其穩(wěn)態(tài)，PCT與CRP、WBC和中性粒細胞廣泛地應(yīng)用于區(qū)分細菌和病毒感染[11]，在呼吸系統(tǒng)感染中PCT被認為鑒別細菌性肺炎最重要的標志物[12]。雖然許多研究已經(jīng)證明，降鈣素原PCT在典型細菌與病毒性肺炎的鑒別中具有良好的作用，但在非典型細菌如肺炎支原體與典型細菌的鑒別仍然很困難[13-14]。本研究中結(jié)果顯示，MPP組血清PCT水平低于細菌性肺炎組，表明與細菌比較肺炎支原體引起機體炎性反應(yīng)較低。ROC曲線分析顯示，PCT預(yù)測MPP的AUC值為0.86，靈敏度與特異度分別為100%和55.6%。CRP是發(fā)生炎癥的機體的血清出現(xiàn)的由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，其水平升高時提示發(fā)生了炎癥反應(yīng)，是反應(yīng)機體炎性反應(yīng)的一種非特異性標志物。CRP可激活機體中的補體，進而增強吞噬細胞的作用，清除致病微生物以保護機體組織[15-16]。本研究中結(jié)果顯示，MPP組血清CRP水平低于細菌性肺炎組，亦表明與細菌比較肺炎支原體引起全身炎癥反應(yīng)較輕。ROC曲線分析顯示，CRP預(yù)測MPP的AUC值為0.64，靈敏度與特異度分別為87.9%和43.3%，均低于PCT對MPP的預(yù)測價值。本研究繼續(xù)將CRP與PCT比值(mg/ug)進行分析，結(jié)果顯示MPP組CRP/PCT比值高于細菌性肺炎組。ROC曲線分析顯示，CRP/PCT比值預(yù)測MPP的AUC值為0.89，靈敏度與特異度分別為86.4%和86.7%，其靈敏度略低于CRP及PCT對MPP的預(yù)測靈敏度，而特異度明顯高于CRP及PCT對MPP的預(yù)測特異度。將各參數(shù)預(yù)測MPP的AUC比較發(fā)現(xiàn)，PCT、CRP/PCT比值預(yù)測MPP的AUC值大于CRP的AUC值，PCT與CRP/PCT比值預(yù)測MPP的AUC值無明顯差異。綜上，PCT與CRP/PCT比值對MPP預(yù)測價值相仿，優(yōu)于CRP對MPP預(yù)測價值。

因MPP與細菌性肺炎治療方案存在差異，故對MPP進行早期診斷和鑒別具有必要性。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者中CRP、PCT、CRP/PCT比值具有顯著差異，ROC曲線證明其在MPP與細菌性肺炎中的鑒別價值。上述檢查指標結(jié)合臨床特征以及影像學(xué)特征表現(xiàn)可在MPP及細菌性肺炎的早期鑒別中發(fā)揮重要作用。