“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的構(gòu)建與應(yīng)用效果分析

徐雙燕，趙銳祎，孫紅玲，金靜芬，葛芳民，鄭亞萍，周莉莉，王 巍，任 英

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在其機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[1-2]。隨著中國(guó)老齡社會(huì)的到來(lái)、群眾醫(yī)療需求的提升和“健康中國(guó)”的推進(jìn)，社會(huì)對(duì)院后延伸的家庭護(hù)理需求不斷提高，但是不同區(qū)域、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人力資源和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的不均衡導(dǎo)致了護(hù)理服務(wù)無(wú)法滿足人民群眾多樣化、多層次的健康需求。利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)進(jìn)行健康咨詢及醫(yī)療服務(wù)，可實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地地服務(wù)，進(jìn)而精準(zhǔn)對(duì)接護(hù)理服務(wù)對(duì)象多樣化、多層次的健康需求[3-4]。國(guó)內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式尚處于探索階段，2019年1月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)推出“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作。作為試點(diǎn)醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院構(gòu)建了線上、線下并聯(lián)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式并系統(tǒng)推進(jìn)，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理組織架構(gòu)

建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”三級(jí)管理組織架構(gòu)，包括“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作方案、相關(guān)制度和工作流程，解決服務(wù)過(guò)程中存在的各種問(wèn)題；“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作小組，從標(biāo)準(zhǔn)流程建立和執(zhí)行、教育培訓(xùn)、宣傳推廣、工作質(zhì)量和效果評(píng)價(jià)全方面推進(jìn)并監(jiān)控工作的開(kāi)展；“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士庫(kù)，執(zhí)行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。

1.2 制定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理制度

根據(jù)《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》和《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施方案(試行)》的要求制定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理制度，包括護(hù)士庫(kù)的資質(zhì)審核和培訓(xùn)考核制度、外帶藥物耗材管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、信息安全保障制度等。

1.3 創(chuàng)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)

依托醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，開(kāi)發(fā)?？谱o(hù)理模塊，分為線上?？谱o(hù)理門診咨詢和線下居家護(hù)理，實(shí)現(xiàn)APP和微信雙終點(diǎn)運(yùn)行，患者可從APP或微信公眾號(hào)進(jìn)入平臺(tái)，在線上專科護(hù)理門診進(jìn)行咨詢或預(yù)約線下居家護(hù)理。線上?？谱o(hù)理門診模塊，實(shí)現(xiàn)圖文咨詢、團(tuán)隊(duì)咨詢、視頻咨詢、支付等功能；線下居家護(hù)理模塊，實(shí)現(xiàn)預(yù)約、轉(zhuǎn)診、耗材預(yù)定、預(yù)付和支付、資料上傳、記錄等功能。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式及流程見(jiàn)圖1。所有診療數(shù)據(jù)接入浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式及流程圖

1.4 確定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”內(nèi)容

根據(jù)《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施方案(試行)》要求和醫(yī)院護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，線上專科護(hù)理門診首批開(kāi)展母嬰護(hù)理、傷口/造口/失禁護(hù)理、康復(fù)護(hù)理(骨科、心臟、肺和綜合康復(fù))、腹膜透析護(hù)理、腫瘤護(hù)理、靜脈治療護(hù)理、呼吸治療護(hù)理、糖尿病護(hù)理、疼痛護(hù)理9個(gè)?？?。線下居家護(hù)理包括健康促進(jìn)(健康指導(dǎo)等)、一般臨床護(hù)理項(xiàng)目(肌內(nèi)注射等)和?？谱o(hù)理項(xiàng)目(造口護(hù)理等)，首批開(kāi)展壓力性損傷、傷口/造口/失禁等?？坪透鼓ね肝鰧？谱o(hù)理。例如老年臥床糖尿病足患者，可以隨時(shí)在線上專科護(hù)理門診咨詢?？谱o(hù)士傷口康復(fù)的問(wèn)題，?？谱o(hù)士根據(jù)患者提供的圖文、視頻資料等給予線上評(píng)估和?？浦笇?dǎo)，并推送相關(guān)的健康教育資料，涉及到換藥等疑難問(wèn)題患者無(wú)法自行處理，可以預(yù)約線下居家護(hù)理，?？谱o(hù)士根據(jù)預(yù)約時(shí)間到患者家中提供護(hù)理服務(wù)。

1.5 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士資質(zhì)管理

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士庫(kù)以護(hù)士自愿報(bào)名為原則，以兼職為主。

1.5.1準(zhǔn)入資質(zhì)

線上?？谱o(hù)理門診護(hù)士：醫(yī)院有效執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士；副主任護(hù)師及以上技術(shù)職稱，或晉升主管護(hù)師技術(shù)職稱10年及以上，或取得省級(jí)以上脫產(chǎn)3個(gè)月及以上的?？谱o(hù)士培訓(xùn)合格證書(shū)；從事相關(guān)?？谱o(hù)理工作3年及以上；完成崗前培訓(xùn)并考核通過(guò)，即首批共9個(gè)專科。線下居家護(hù)理護(hù)士：醫(yī)院有效執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士；能提供健康促進(jìn)及一般臨床護(hù)理項(xiàng)目的護(hù)士，有5年及以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師及以上技術(shù)職稱；提供?？谱o(hù)理的護(hù)士，取得省級(jí)及以上機(jī)構(gòu)組織的?？谱o(hù)士培訓(xùn)合格證書(shū)，或具有副主任護(hù)師及以上技術(shù)職稱，并在相關(guān)?？乒ぷ?年以上；完成崗前培訓(xùn)并考核通過(guò)。

1.5.2退出機(jī)制

不遵守職業(yè)操守，經(jīng)調(diào)查核實(shí)存在私自接受患者財(cái)物等行為。未按醫(yī)院規(guī)章制度、護(hù)理操作規(guī)范執(zhí)行護(hù)理操作，發(fā)生不良事件，被患者投訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)存在服務(wù)不規(guī)范、語(yǔ)言用詞不文明等行為。個(gè)人原因。

1.6 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定

線上?？谱o(hù)理門診，根據(jù)職稱設(shè)置為10～30元/次；線下居家護(hù)理服務(wù)包括診療費(fèi)、交通費(fèi)和上門服務(wù)費(fèi)，診療費(fèi)按照浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，交通費(fèi)按照實(shí)際支付，上門服務(wù)費(fèi)根據(jù)職稱設(shè)置為219～319元/次。

1.7 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量控制

從過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量控制，建立互聯(lián)網(wǎng)+線下居家護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和互聯(lián)網(wǎng)+線上?？谱o(hù)理門診工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由工作小組定期對(duì)服務(wù)過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)；平臺(tái)統(tǒng)計(jì)線上?？谱o(hù)理24 h回復(fù)率；設(shè)計(jì)線上和線下服務(wù)滿意度調(diào)查表，每次服務(wù)結(jié)束平臺(tái)發(fā)送滿意度調(diào)查表讓患者填寫(xiě)；平臺(tái)開(kāi)設(shè)患者投訴渠道，工作小組對(duì)居家護(hù)理患者進(jìn)行回訪，收集不良事件并分析。

2 結(jié)果

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士庫(kù)情況

根據(jù)準(zhǔn)入條件自愿報(bào)名，首批納入線上專科護(hù)理門診9個(gè)?？?4名護(hù)士，線下居家護(hù)理221名護(hù)士，其中首批試點(diǎn)壓力性損傷、傷口/造口?？谱o(hù)士4人，腹膜透析?？谱o(hù)士1人。

2.2 服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量

2019年4月22日試行首批線上?？谱o(hù)理門診，截至12月31日咨詢量共1 306例次，月咨詢量18～393例次，其中母嬰護(hù)理552次(42.3%)、傷口/造口/失禁護(hù)理206次(15.8%)、康復(fù)護(hù)理142例次(10.9%)、腹膜透析護(hù)理138例次(10.6%)。2019年6月試點(diǎn)推行壓力性損傷、傷口/造口/失禁和腹膜透析居家護(hù)理，截至2019年12月線下居家護(hù)理服務(wù)患者53例，共計(jì)184例次，月居家護(hù)理量3～39例次，其中單次護(hù)理21例(占39.6%)、2次護(hù)理9例(占17.0%)、3次及以上23例(占43.4%)，年齡≥60歲患者38例(占71.7%)。線上專科護(hù)理門診24 h回復(fù)率100%；線上專科護(hù)理門診咨詢滿意度100%，線下居家護(hù)理服務(wù)滿意度100%；零投訴，未發(fā)生不良事件。

3 體會(huì)

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”社會(huì)需求大

互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展催生新的醫(yī)療信息化服務(wù)模式。在發(fā)達(dá)國(guó)家，利用網(wǎng)絡(luò)工具進(jìn)行醫(yī)療咨詢和健康教育已成為常態(tài)[5-6]。以醫(yī)生為主導(dǎo)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院作為實(shí)體醫(yī)院的補(bǔ)充取得了很好的社會(huì)效應(yīng)[7]。為了進(jìn)一步推進(jìn)延續(xù)護(hù)理，在2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)推行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作之際，醫(yī)院構(gòu)建了線上、線下并聯(lián)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，實(shí)現(xiàn)了專業(yè)護(hù)理從院內(nèi)到院外的延伸，打破了傳統(tǒng)隨訪服務(wù)在時(shí)間、空間上的限制，擴(kuò)大服務(wù)供給，為患者足不出戶得到專業(yè)的護(hù)理服務(wù)提供了渠道，滿足了社會(huì)不同層次的護(hù)理需求。自2019年4月試行，線上專科護(hù)理門診咨詢量逐月提升，截至12月咨詢量達(dá)到1 306例次，母嬰護(hù)理、傷口/造口/失禁護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、腹膜透析護(hù)理等護(hù)理獨(dú)立性比較強(qiáng)的?？谱稍兞看螅_(dá)到總咨詢量的79.6%，其中母嬰護(hù)理達(dá)到42.3%。居家護(hù)理從2019年6月試點(diǎn)推行，截至12月線下居家服務(wù)患者53例，而且服務(wù)3次以上占了43.4%，術(shù)后切口、壓力性損傷、慢性切口護(hù)理占了大部分，≥60歲的老年患者達(dá)到71.7%，可見(jiàn)出院后行動(dòng)不便患者的后續(xù)治療和慢性疾病患者對(duì)于居家護(hù)理的需求大，老年人是居家護(hù)理的主要人群。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的推出，可在一定程度上與院內(nèi)護(hù)理服務(wù)形成互補(bǔ)，對(duì)我國(guó)構(gòu)建完善的醫(yī)療保障系統(tǒng)，創(chuàng)建老齡化社會(huì)服務(wù)進(jìn)程，提高慢性疾病患者生活質(zhì)量起到積極作用。

3.2 護(hù)患雙方安全管理是居家護(hù)理可持續(xù)發(fā)展的重要保障

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為一種新的護(hù)理模式，監(jiān)管機(jī)制、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等都在進(jìn)一步的完善過(guò)程中[8]。有效防控患者的醫(yī)療安全問(wèn)題和護(hù)士的人身安全問(wèn)題是保障“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”可持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)與浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)建立數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)管。每次護(hù)理均需簽署服務(wù)協(xié)議，使患方對(duì)于服務(wù)內(nèi)容、流程、費(fèi)用等知情同意；居家護(hù)理前須對(duì)患者進(jìn)行首診，對(duì)其疾病情況、健康需求等情況進(jìn)行充分評(píng)估；線上護(hù)理咨詢和居家護(hù)理均需進(jìn)行護(hù)理記錄，以便進(jìn)行病歷追溯。對(duì)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)入管理，分批推進(jìn)，對(duì)于護(hù)理人員實(shí)行嚴(yán)格的資質(zhì)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，并進(jìn)行崗前培訓(xùn)和考核，居家護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格按照護(hù)理操作要求執(zhí)行，特別是病情評(píng)估和使用材料/藥物的質(zhì)量評(píng)估，加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，有利于保證護(hù)患雙方安全，促進(jìn)居家護(hù)理可持續(xù)發(fā)展。通過(guò)平臺(tái)建設(shè)、制度建設(shè)、人員管理等一系列對(duì)策實(shí)現(xiàn)了線上?？谱o(hù)理門診咨詢滿意度100%，線下居家護(hù)理服務(wù)滿意度100%，以及零投訴、零不良事件。

3.3 不足與建議

實(shí)踐證明線上、線下并聯(lián)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”通過(guò)有效的管理和系統(tǒng)的推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了專業(yè)護(hù)理從院內(nèi)到院外的延伸，滿足了院外患者對(duì)專業(yè)護(hù)理的需求，有效緩解了患者看病難的問(wèn)題，特別是活動(dòng)不便、無(wú)人陪同、交通不便的患者，為老齡社會(huì)家庭照護(hù)難題提供了護(hù)理解決方案，也為護(hù)理專業(yè)提供了一個(gè)新的發(fā)展方向。但是，患者和護(hù)士的安全、社會(huì)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)可等問(wèn)題不容忽視。另外，法律法規(guī)和監(jiān)管體系的完善、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定、護(hù)士的授權(quán)、系統(tǒng)資源的整合等問(wèn)題有待于政策層面的進(jìn)一步研究和制定。