一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的磁共振表現(xiàn)及腦電圖特征：兩例報(bào)道與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孫道銀 趙靜 韓麗 韓桂玲 許亞娟 孫強(qiáng) 蔣雨晨

安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院特檢科 合肥市 230061

一氧化碳中毒常見(jiàn)于冬季不合理取暖，是指碳物質(zhì)未完全燃燒進(jìn)入呼吸道而引發(fā)的急性中毒事件。輕癥患者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀，經(jīng)過(guò)及時(shí)治療可痊愈，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。而臨床發(fā)現(xiàn)有很多中毒較嚴(yán)重的患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（一般在2～60 d之間）治療，在急性中毒癥狀消失，接近正常的“假愈期”后會(huì)再次出現(xiàn)以癡呆、錐體/錐體外系癥狀為主要表現(xiàn)的腦功能障礙，被稱為一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。╠elayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning, DEACMP）［1-2］，已成為一氧化碳中毒患者殘疾、死亡的主要因素［3］，MRI及EEG可為本病提供早期診斷及病情評(píng)估的客觀依據(jù)，促使患者盡早進(jìn)行規(guī)范治療，評(píng)估預(yù)后。本文報(bào)道2例DEACMP患者的MRI及EEG特點(diǎn)，并通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)回顧，提高人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

病歷資料

病例1 患者，男，76歲。因“一氧化碳中毒后精神行為異常5個(gè)月余”入院?；颊哂?020年1月3日夜間與配偶燒煤取暖約10 h后，被家屬發(fā)現(xiàn)昏迷，急診至某三甲醫(yī)院，診斷為“急性一氧化碳中毒”，其配偶不治離世，患者本人經(jīng)高壓氧等綜合治療1周后，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，行為意識(shí)接近正常，日常生活能夠自理。2020年2月3日患者突然出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)、不識(shí)家人、脾氣暴躁、打人毀物且伴大小便失禁。此后間斷入院治療，行為認(rèn)知障礙無(wú)明顯改善，2020年7月入我院治療時(shí)依舊生活不能自理，證見(jiàn)：不能行走，輪椅推入，神志欠清，時(shí)有胡言亂語(yǔ)，打罵旁人；對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力差，如100-7＝？不能完成。查體：四肢肌力V-，肌張力：雙肘關(guān)節(jié)輕度鉛管樣增高，雙腕關(guān)節(jié)輕度齒輪樣增高。病程中患者飲食較差，有時(shí)拒食，睡眠差，大便基本控制，小便尿不濕外接。

輔助檢查 2020年1月，顱腦MRI顯示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室前腳旁稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性梗死灶（原始片丟失）。腦電圖：全頭部θ波增多，為輕度異常腦電圖。2020年7月我院復(fù)查顱腦MRI顯示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)（蒼白球）、側(cè)腦室前腳旁長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；腦輕度萎縮；雙側(cè)側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙梗死灶（圖1）。腦電圖：調(diào)節(jié)調(diào)幅不良，各導(dǎo)聯(lián)混有較多散在或成串性低-中波幅4～7 Hz θ波，額區(qū)多見(jiàn)，為輕度異常腦電圖（圖2）。

圖1 磁共振成像示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)（蒼白球）、側(cè)腦室前腳旁稍長(zhǎng)T2信號(hào)（左圖，箭頭所示），雙側(cè)側(cè)腦室旁見(jiàn)對(duì)稱性云霧狀FLAIR稍高信號(hào)（右圖，箭頭所示）

圖2 一氧化碳中毒6個(gè)月后EEG

病例2 患者，女，66歲，因“一氧化碳中毒后反應(yīng)遲鈍、活動(dòng)困難5年”入院?；颊?015年1月29日使用液化氣熱水器洗浴時(shí)中毒昏迷。經(jīng)搶救，行為意識(shí)恢復(fù)如常，生活完全自理。2015年2月中旬開(kāi)始出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、行走緩慢、大小便不能控制，行為異常。入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，結(jié)合其病史，診斷為DEACMP，并及時(shí)予以高壓氧治療。5年中患者因精神、行為障礙反復(fù)入院鞏固治療，但反應(yīng)遲鈍癥狀仍逐漸加重。2020年10月首入我院，目前患者不愿言語(yǔ)、行走遲緩、大小便間斷不能控制，進(jìn)食困難有時(shí)嗆咳，并有雙上肢無(wú)意識(shí)摸索癥狀。查體：意識(shí)模糊，言語(yǔ)不能，查體不合作，雙瞳孔等圓，直徑3.0 mm，光反應(yīng)靈敏，右下肢肌力II級(jí)，余肢肌力I級(jí)，肌張力鉛管樣增高，腱反射（+），雙側(cè)病理征（+）。

輔助檢查 2015年1月，顱腦MRI顯示：雙側(cè)側(cè)腦室旁、胼胝體、放射冠、半卵圓中心及橋腦多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2異常信號(hào)；雙側(cè)放射冠及半卵圓中心、右側(cè)橋腦多發(fā)微出血灶；腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大，腦溝裂池增寬（左側(cè)為著）。碳氧血紅蛋白（COHb）定量：4.9。2017年8月顱腦MRI顯示：雙側(cè)側(cè)腦室旁脫髓鞘改變，腦萎縮，考慮為CO中毒后腦改變可能。腦電圖：中度異常（未見(jiàn)原始資料）。2019年6月，顱腦MRI顯示：雙側(cè)側(cè)腦室旁脫髓鞘病變范圍較前大致相仿，腦萎縮較前更明顯（圖3）。2020年10月我院腦電圖：全頭部4～6 Hz θ波及2～3 Hz δ波增多，左側(cè)額、中央、顳區(qū)成串尖化的δ波同步出現(xiàn)，為中度異常腦電圖（圖4）。

圖3 磁共振成像示雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，腦溝裂增寬，雙側(cè)側(cè)腦室旁見(jiàn)稍長(zhǎng)T1信號(hào)，考慮脫髓鞘改變（左圖，箭頭所示），F(xiàn)LAIR：雙側(cè)側(cè)腦室旁、放射冠見(jiàn)斑片狀高信號(hào)（右圖，箭頭所示）

圖4 一氧化碳中毒5年后EEG

診治經(jīng)過(guò)及療效 根據(jù)兩例患者的病史、體征、MRI及EEG表現(xiàn)，診斷為DEACMP明確，病程中均及時(shí)予以高壓氧、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗感染等對(duì)癥治療。但均療效不佳，兩例存在的癡呆、違拗等精神癥狀及錐體系、錐體外系的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，并容易出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的感染，生活質(zhì)量低下。2021年1月回訪：病例1目前能短時(shí)間緩慢行走，反應(yīng)遲鈍，不愿言語(yǔ)，對(duì)答時(shí)常不切題，生活不能自理；病例2目前長(zhǎng)期臥床，不識(shí)親屬，大小便不能控制，長(zhǎng)期流食。

討 論

一氧化碳中毒，多是群體性的，癥狀無(wú)特異性，最顯著的癥狀是頭痛和意識(shí)改變，范圍從嗜睡到昏迷。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致死亡或遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［4-5］。大約10%～30%的患者在急性CO中毒后發(fā)展為DEACMP。 目前尚無(wú)特異性治療方法，絕大多數(shù)患者預(yù)后不良［6］。

一氧化碳是一種無(wú)色、無(wú)味、無(wú)刺激性氣體，當(dāng)其經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體后對(duì)血紅蛋白具有極強(qiáng)的親和力，是氧結(jié)合力的200倍，結(jié)合生成COHb，從而減少Hb載氧能力和氧氣的釋放能力，導(dǎo)致組織缺氧［7］。暴露于CO濃度低至10 ppm的水平可檢測(cè)到的COHb水平約為2%［8］。 世界衛(wèi)生組織建議，在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)高于6 ppm的濃度即具有毒性。吸煙者的COHb≥10%，非吸煙者的COHb水平≥2%，可能會(huì)產(chǎn)生軀體癥狀［9］。

DEACMP的病理病機(jī)尚不明確，既往研究有以下幾種學(xué)說(shuō)：1. 腦組織缺氧學(xué)說(shuō) 在CO介導(dǎo)的腦組織缺氧的基礎(chǔ)上，氧的自由基和膜過(guò)氧化引起的繼發(fā)性腦組織損傷所致，而不是由直接的缺氧引起的損傷所致［10］；大腦缺氧會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激，細(xì)胞壞死，細(xì)胞凋亡和持續(xù)的炎癥反應(yīng)；許多病理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)研究表明，腦組織缺血缺氧、腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，雙側(cè)腦白質(zhì)，對(duì)稱性、廣泛性的脫髓鞘，神經(jīng)元壞死和凋亡是與DEACMP相關(guān)的主要病理變化。2. 微血栓學(xué)說(shuō) 急性一氧化碳中毒致血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮粗糙致血小板聚集形成微小血栓，微小血栓堵塞局部小血管造成局部缺血、缺氧。3. 細(xì)胞毒性損害學(xué)說(shuō) COHb與細(xì)胞色素、肌紅蛋白、過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶結(jié)合，引起脫髓鞘改變，神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)損害，腦細(xì)胞繼發(fā)部分死亡，腦病理改變常發(fā)生于白質(zhì)、蒼白球或基底節(jié)部位。神經(jīng)系統(tǒng)代謝異常機(jī)制、神經(jīng)遞質(zhì)異常機(jī)制、免疫損傷機(jī)制的綜合作用也參與其中［11-13］。從CO吸入到中毒數(shù)年，復(fù)雜機(jī)制引起的病理變化會(huì)在大腦中逐漸發(fā)展。因此，MRI從影像學(xué)結(jié)構(gòu)上，EEG從大腦功能上對(duì)評(píng)估DEACMP都具有積極的影響。

MRI對(duì)一氧化碳中毒造成的腦損害具有較高的敏感性，既往許多研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)MRI即可記錄灰質(zhì)結(jié)構(gòu)（例如蒼白球）和腦白質(zhì)的各個(gè)區(qū)域的影像學(xué)改變。白質(zhì)區(qū)域的改變?cè)贛RI成像中更常被發(fā)現(xiàn)，并且比灰質(zhì)對(duì)慢性癥狀的影響更大［14］。MRI成像特點(diǎn)總結(jié)如下：1. 皮質(zhì)病變型 大腦皮層局部或廣泛性受累；2. 白質(zhì)病變型 多為側(cè)腦室旁，半卵圓中心區(qū)域；3. 神經(jīng)核團(tuán)型 多位于蒼白球受累，且多為對(duì)稱性；4. 混合型 大部分患者多為神經(jīng)核團(tuán)與腦白質(zhì)受累或腦皮層病變型同時(shí)出現(xiàn)。其中蒼白球?qū)ΨQ性卵圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)是其最主要的特征性表現(xiàn)，同時(shí)皮層下白質(zhì)呈對(duì)稱彌漫、云霧狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，與一般的脫髓鞘病變相比，側(cè)腦室周圍、半卵圓中心白質(zhì)在MRI上也存在明顯的異常信號(hào)。T2能夠十分靈敏地發(fā)現(xiàn)病灶，F(xiàn)LAIR序列均為顯著高信號(hào)［15-20］。本文中的兩例病例，在FLAIR 序列中均出現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室旁對(duì)稱性高信號(hào)；病例1在T2序列中，蒼白球、側(cè)腦室前腳見(jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)；病例2除側(cè)腦室旁、放射冠、半卵圓中心FLAIR序列見(jiàn)斑片狀高信號(hào)外，腦萎縮非常明顯，左側(cè)明顯，且隨著病程進(jìn)展，萎縮程度逐漸加重，損傷部位以腦白質(zhì)為主，分布區(qū)域及特點(diǎn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道的特點(diǎn)相符，而且我們發(fā)現(xiàn)這兩例患者病程中MRI復(fù)查，病灶均未有明顯縮小或改善，說(shuō)明一氧化碳中毒帶來(lái)的大腦損傷多為不可逆的，基底節(jié)區(qū)損害合并腦白質(zhì)損害者多病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。

EEG是源于腦內(nèi)各種神經(jīng)細(xì)胞的生物電活動(dòng)，它反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，對(duì)廣泛的大腦皮層及皮層下?lián)p害特別敏感，且這種變化是可逆的，可隨病情變化而發(fā)生變化。因?yàn)镈EACMP主要損害廣泛大腦皮層及皮層下，故EEC檢查是最敏感的檢測(cè)手段之一，它能客觀地反應(yīng)急性CO中毒期、假愈期、DEACMP期的腦功能損害狀況及程度，從而對(duì)患者的病情做出客觀評(píng)價(jià)。腦電異常的程度與患者腦損害及病情的嚴(yán)重程度成正比，即病情越重，EEG異常程度越高，病情好轉(zhuǎn)，EEG改善或恢復(fù)。既往文獻(xiàn)報(bào)道：DEACMP初期，EEG多表現(xiàn)為彌漫性δ波，間有數(shù)量不等的θ波；少數(shù)以彌漫性θ波為主，ɑ波基本消失，EEG多數(shù)在半年至1年內(nèi)恢復(fù)至正常范圍，偶見(jiàn)癲癇樣放電或間斷節(jié)律性δ活動(dòng)。但患者臨床智能水平的恢復(fù)一般晚于EEG的恢復(fù)，或遺留持續(xù)的神經(jīng)后遺癥。慢波可以是單一節(jié)律或波形不規(guī)則的多形性慢波，也可以是復(fù)合性慢波，有時(shí)可夾雜數(shù)量不等的棘波或尖波，對(duì)外界刺激沒(méi)有反應(yīng)。這種背景特征提示有彌漫性腦損傷，常累及皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)。DEACMP患者的EEG與未發(fā)生DEACMP的中毒者相比，腦電圖中度異常率、重度異常率均更高，且β波、α波所占比例均更低，θ波、δ波所占比例均明顯更高［21-23］。本文中病例1中毒5個(gè)月后于我院腦電檢查顯示調(diào)節(jié)調(diào)幅不良，且各導(dǎo)較多低-中波幅4～7 Hzθ波，額區(qū)多見(jiàn)。參照劉曉燕《臨床腦電圖學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，判定為輕度異常腦電圖。病例2中毒5年后于我院行腦電檢查顯示全頭部θ波、δ波增多，且左側(cè)額、中央、顳區(qū)成串尖化的δ波同步出現(xiàn)，判定為中度異常腦電圖。兩例患者的腦電均表現(xiàn)為不同程度的慢波增多，均于額區(qū)多見(jiàn)，這與額葉的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能有關(guān)，既解釋了臨床癥狀，如認(rèn)知受損、精神障礙等癥狀的原因，也與其影像學(xué)病損相一致，客觀評(píng)估其預(yù)后。經(jīng)隨訪，病例1患者目前生活基本自理，而病例2患者長(zhǎng)期臥床、親疏不辨，生活質(zhì)量低下。

綜上所述，DEACMP 為急性一氧化碳中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者多表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，且病程長(zhǎng)，預(yù)后差，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，目前仍無(wú)有效的治療方法，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷至關(guān)重要。MRI和EEG檢查可從不同方面靈敏地反映不同病程的大腦情況，提供了一氧化碳中毒后腦損傷的臨床病理信息。對(duì)于急性一氧化碳中毒后EEG表現(xiàn)為中、重度異常者，應(yīng)警惕DEACMP的發(fā)生。這兩種無(wú)創(chuàng)性檢查可有效評(píng)估遲發(fā)性腦病，從而提高患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。