神經(jīng)電生理在肘管綜合征分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值

柳三鳳 莊智勇 蔡金表 田東 黃霄云

1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院肌電圖室 362000

2上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科肌電圖室 200040

尺神經(jīng)病變，尤其是尺神經(jīng)在肘部病變，是臨床上最常見的尺神經(jīng)卡壓性疾病，同時(shí)也是最常見的上肢神經(jīng)卡壓癥之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征的周圍神經(jīng)卡壓性疾?。?］。1958年Findel等首次提出“肘管”和“肘管綜合征”以來，國內(nèi)外不少學(xué)者對肘部尺神經(jīng)卡壓作了解剖學(xué)和生物力學(xué)研究。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為尺神經(jīng)之所以在肘部容易發(fā)生卡壓，與其局部解剖有關(guān)，而日常伸屈肘運(yùn)動(dòng)也起著關(guān)鍵作用。由于肘管綜合征早、中、晚期的治療方法有區(qū)別，電生理分期診斷有助于為臨床提供可靠的依據(jù)，協(xié)助臨床診斷與治療。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年5月至2018年11月期間在泉州市正骨醫(yī)院就診的112例雙側(cè)肢體或單側(cè)肢體經(jīng)體格檢查及臨床癥狀均符合肘管綜合征的患者，共121側(cè)，其中女38例，男74例，年齡10～73歲,平均年齡46.5歲，病程為1天至20年不等，患者均有環(huán)小指麻木，手的精細(xì)動(dòng)作不靈活，無力等。其中肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎16例，無誘因出現(xiàn)72例，頸椎病4例，外傷15例,肘部異物存留1例，肘部腫物1例，肘部長時(shí)間受壓1例，肱骨髁上骨折1例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例。

二、檢測方法

應(yīng)用丹麥丹迪公司的keypoint 4通道肌電圖誘發(fā)電位儀。檢測方法及檢測標(biāo)準(zhǔn)參照張凱莉等［2］及黨靜霞［3］專著，通常室溫保持 22～25℃安靜環(huán)境中，肢體表面溫度在 32～34℃的狀況下進(jìn)行檢測。尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測：肘關(guān)節(jié)屈曲70～90°角，表面電極在外展小指肌記錄，刺激電極分別在腕、肘下5 cm、肘上5 cm刺激，測量腕-肘下，肘下-肘上的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity, MNCV）及其復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential, CMAP）的波幅。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)采用順向法刺激小指，在腕部記錄，測定尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度及波幅變化并與健側(cè)對比。腕到肘的尺神經(jīng)干電位感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential, SNAP）波幅變化并與健側(cè)對比。EMG檢測：用同芯圓針電極記錄小指展肌，第一骨間肌及尺側(cè)腕屈肌，觀察有無自發(fā)電位（正尖、纖顫波）。為鑒別診斷，全部患者均行雙側(cè)對比尺神經(jīng)F反應(yīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)波幅、正中神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照上海華山醫(yī)院手外科肌電圖成人的正常參考值［2］，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度：凡腕-肘下5 cm傳導(dǎo)速度＜50 m/s者為陽性；波幅＜均值50%者為陽性；肘上5 cm到肘下5 cm比肘下5 cm到腕MCV減慢10 m/s為陽性；肘上到肘下運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度＜50 m/s為陽性；肘上比肘下刺激的 CMAP波幅下降＞30%為可疑陽性，CMAP波幅較對側(cè)下降＞50%為陽性；CMAP消失為陽性。感覺傳導(dǎo)速度：尺神經(jīng)小指-腕感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity, SNCV）＜40 m/s，感覺電位波幅＜10 mV/s或波幅較健側(cè)下降＞50%為陽性，SANP消失也為陽性。前臂尺神經(jīng)干電位波幅較健側(cè)下降＞50%為陽性。肌電圖檢測：針極肌電圖出現(xiàn)正尖波、纖顫電位，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限延長及波幅增高為異常。目前有關(guān)肘管綜合征診斷和其嚴(yán)重程度分級(jí)問題尚無一個(gè)普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，對其診斷不能單憑臨床表現(xiàn)或神經(jīng)電生理檢查，而要將兩者結(jié)合起來綜合判斷，以下為電生理分期定量指標(biāo)［1］，輕度：EMG正常，肘段MNCV≥45 m/s，神經(jīng)干或小指感覺電位波幅較健側(cè)下降＞50%；中度：EMG（+），肘段MNCV＜45 m/s，神經(jīng)干或小指感覺電位波幅較健側(cè)下降＞50%；重度：EMG（+～++），肘段MNCV＜40 m/s，神經(jīng)干或小指感覺電位波幅引不出。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、112例肘管綜合癥患者電生理分期診斷結(jié)果

輕度肘管綜合征24側(cè)手（左手12側(cè)，右手12側(cè)），EMG示第1骨間肌、小指展肌、尺側(cè)腕屈肌正常。尺神經(jīng)DML臨界值或稍延長，尺神經(jīng)肘段上下MNCV正常，SNCV正常。僅尺神經(jīng)干電位或小指感覺電位波幅較健側(cè)下降＞50%。正中神經(jīng)MNCV及SCV均正常。

中度肘管綜合征17側(cè)手（左手5側(cè)，右手12側(cè)），EMG示第1骨間背側(cè)?。ā馈?、小指展肌（±～＋）、尺側(cè)腕屈肌正常，尺神經(jīng)DML延長，肘段MNCV ＜45m/s，SNCV減慢，伴CMAP、SNAP下降，正中神經(jīng)MNCV及SNCV均正常。

重度肘管綜合征80側(cè)手（左手31側(cè)，右手49側(cè)），EMG示第1骨間背側(cè)肌（＋～＋＋），小指展肌示失神經(jīng)損害（＋～＋＋），尺側(cè)腕屈肌正常，尺神經(jīng)DML明顯延長，肘段上下MNCV明顯下降并＜40 m/s，神經(jīng)干或小指感覺電位波幅引不出。正中神經(jīng)MNCV及SNCV均正常。

二、輕、中、重度肘管綜合征患者各項(xiàng)電生理指標(biāo)檢測結(jié)果

112例患者的尺神經(jīng)肘段MNCV、尺神經(jīng)干電位的潛伏期、波幅及小指感覺電位潛伏期、波幅、傳導(dǎo)速度見表1。

表1 輕、中、重度肘管綜合征患者各項(xiàng)電生理指標(biāo)檢測結(jié)果

討 論

尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝處位置最表淺，因此，此處尺神經(jīng)最容易受損傷，當(dāng)肘部外傷后覆蓋在肘管淺層的弓狀韌帶增厚、周圍結(jié)締組織增生，特別是肘關(guān)節(jié)附近的骨折造成的肘管畸形是日后逐漸產(chǎn)生肘管綜合征的重要原因。另外，很多關(guān)節(jié)炎、糖尿病患者，也可以出現(xiàn)尺神經(jīng)在肘部病變。外科手術(shù)時(shí)，在麻醉下患者肘部長時(shí)間處于被壓狀態(tài)，也可出現(xiàn)尺神經(jīng)肘部嵌壓性損傷［3］。肘管綜合征的電生理分期指標(biāo)主要根據(jù)肘段上下MNCV來判定尺神經(jīng)肘部病變，輕度患者僅有尺神經(jīng)感覺電位及尺神經(jīng)干電位的異常。此外肘部尺神經(jīng)卡壓應(yīng)注意和頸椎病、臂叢神經(jīng)血管受壓癥、Guyong管尺神經(jīng)卡壓和雙卡綜合征等進(jìn)行鑒別。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肘管綜合征早期確診十分重要［4］，對疑似患者應(yīng)盡早行神經(jīng)肌電圖檢測，確定其病變部位，明確診斷。對于癥狀輕、電生理輕度異常者，可采取保守治療, 大多數(shù)可獲得良好效果；對于癥狀重、電生理明顯異常，尤其是顯示有軸索損害的患者，則應(yīng)盡早行肘段尺神經(jīng)松解或尺神經(jīng)前置手術(shù)治療，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，避免進(jìn)一步發(fā)生肌肉萎縮等造成功能障礙等［5］。通過神經(jīng)電生理檢查能確定尺神經(jīng)病變部位和明確分期診斷，并能協(xié)助鑒別診斷［6］，分期診斷指標(biāo)與田東等［7］研究結(jié)果一致。但由于個(gè)體差異及儀器設(shè)置、先天解剖變異等原因，電生理表現(xiàn)也會(huì)有所差異，仍需根據(jù)檢查結(jié)果并結(jié)合臨床相關(guān)體征及其他檢查綜合分析。因此，神經(jīng)電生理可以輔助肘管綜合征的分期診斷［8］，為臨床治療及手術(shù)提供依據(jù)，有重要臨床應(yīng)用價(jià)值［9］。