二維斑點追蹤技術(shù)在評估尿毒癥患者心室功能中的應(yīng)用

黃丹鴻 阮健秋

江門市中心醫(yī)院（1電生理科，2醫(yī)學(xué)超聲科） 廣東省 529000

慢性腎衰竭是一類以腎臟功能漸進性不可逆減退，直至喪失功能為特征的疾病，慢性腎衰竭患者常常會伴發(fā)一系列代謝紊亂的臨床綜合征，晚期慢性腎衰竭即尿毒癥［1-2］。尿毒癥并非特指單個疾病，而是各類晚期腎臟病變的綜合征，也是慢性腎功能衰竭進入終末階段的具體表現(xiàn)。慢性腎衰竭患者由于腎體積縮小，其體內(nèi)代謝廢物無法排出體外，導(dǎo)致毒物在機體內(nèi)滯留，其典型的臨床癥狀包括水、電解質(zhì)、酸堿、糖類、脂肪或維生素的代謝紊亂，此外部分尿毒癥患者受高血壓、高容量負(fù)荷以及復(fù)雜機體內(nèi)環(huán)境的影響，其心肌易發(fā)生間質(zhì)纖維化病變，進而發(fā)展為心肌肥大、左心室肥厚、心肌舒縮功能異常等，此類疾病被稱為尿毒癥性心肌?。?-5］。隨著近年人工腎技術(shù)的不斷發(fā)展，尿毒癥患者的生存率逐年提升，但心血管疾病對尿毒癥患者預(yù)后的影響日益凸顯，正確判斷尿毒癥患者心肌功能、及時糾正心功能障礙、降低各類心血管并發(fā)癥發(fā)生率成為提高尿毒癥患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵［6-7］。二維斑點追蹤是基于高幀頻二維圖像定量分析的心肌功能評估新技術(shù)，心電圖是評估心功能常用的輔助手段［8］。本文探討二維斑點追蹤技術(shù)與心電圖在評估尿毒癥患者心室功能中的應(yīng)用。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年2月至2020年2月于江門市中心醫(yī)院接受腹膜透析治療的68例尿毒癥患者為觀察組，另選取同期于本院接受體格檢查的70例健康志愿者為對照組。本研究符合《赫爾辛基宣言》中涉及人體為研究對象的道德原則，患者或其家屬對研究過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。觀察組患者均符合尿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并出現(xiàn)典型臨床癥狀，均規(guī)律行腹膜透析治療；左室射血分?jǐn)?shù) LVEF≥50%；病歷資料齊全。合并原發(fā)性高血壓、心包積液、冠心病、糖尿病及心肌病者、心功能不全者、合并精神障礙者、合并惡性腫瘤者不在本研究內(nèi)。觀察組患者中男33例，女35例；年齡40～71歲，平均年齡（53.6±3.3）歲；腹膜透析的時間5～21年，平均（16.3±2.1）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～25 kg/m2，平均（23.6±2.5） kg/m2。對照組患者中男33例，女37例，年齡36～70歲，平均年齡（53.1±4.0）歲，BMI 20～25 kg/m2，平均（24.1±2.2）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

二、方法

對所有入組對象分別實施二維斑點追蹤及心電圖檢查?；颊呷⊙雠P位，檢查者接通導(dǎo)聯(lián)電極后采集同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，檢測結(jié)果經(jīng)2名心電圖醫(yī)生判斷是否存在異常并做好記錄。二維斑點追蹤檢測選擇飛利浦Affiniti型超聲診斷儀實施，探頭選擇S5-1型，頻率設(shè)置為1～5 MHz，檢查時患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，分別采集心尖四腔、心尖三腔、心尖兩腔及左室短軸二尖瓣環(huán)、乳頭肌、心尖部水平切面的動態(tài)二維超聲圖像，將采集結(jié)果傳輸至EchoPAC 工作站后，更換操作程序至超聲斑點追蹤程序，選定擬分析的心肌區(qū)域，手動定位三尖瓣環(huán)中點及右心室心尖部，程序以心電圖R波頂點為舒張末期、T波終點為收縮末期自動勾畫右心室內(nèi)外膜曲線，手動調(diào)節(jié)曲線，使之與室壁厚度一致。并計算縱向應(yīng)變收縮峰值（GLS）、徑向應(yīng)變收縮峰值（GRS）、環(huán)向應(yīng)變收縮峰值（GCS）后進行組間對比；采集兩組患者靜脈血樣，檢測儀器采用Elecsys2010電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀（Roche公司），使用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定血清氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-pro BNP）水平。并分析血清NT-pro BNP水平與二維斑點追蹤技術(shù)各指標(biāo)之間的相關(guān)性。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0對采集的數(shù)據(jù)實施分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗。血清NT-pro BNP水平與二維斑點追蹤技術(shù)各指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組二維斑點追蹤參數(shù)比較

觀察組患者GLS及GRS低于對照組（P＜0.05），GCS與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者二維斑點追蹤參數(shù)比較（%，）

表1 兩組患者二維斑點追蹤參數(shù)比較（%，）

組別 例數(shù) G L S G R S G C S觀察組 6 8 -1 7.2 6±5.1 9 2 1.0 9±6.9 8-2 2.0 6±4.1 5對照組 7 0 -1 9.6 9±5.1 2 2 8.6 5±8.6 6-2 3.3 5±4.2 1 t值 — 2.7 6 9 5.6 5 4 1.8 1 2 P值 — 0.0 0 6 0.0 0 0 0.0 7 2

二、兩組心電圖參數(shù)比較

觀察組患者中ST-T改變、異常Q波、Q-T間期延長等心電圖異常發(fā)生率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心電圖ST-T改變、異常Q波、Q-T間期延長比較［例(%)］

三、兩組二維斑點追蹤技術(shù)各指標(biāo)與血清NT-pro BNP水平的相關(guān)性分析

經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者血清NT-pro BNP水平與GLS、GRS呈負(fù)相關(guān)（r=-0.635及-0.551，P＜0.05）。

討 論

尿毒癥是一類因各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎病進行性發(fā)展所導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)不可逆損傷的終末期疾病，尿毒癥患者典型臨床表現(xiàn)為物質(zhì)代謝紊亂或體液平衡紊亂［9］。多數(shù)尿毒癥患者其心血管、呼吸、血液、消化等系統(tǒng)會受累出現(xiàn)各類并發(fā)癥，影響患者日常生活，其中心血管事件是尿毒癥患者首要死亡原因，其死亡人數(shù)約占全部尿毒癥死亡人數(shù)的45%～60%［7，10］。早期診斷和干預(yù)有助于正確判斷心肌功能，及時糾正心功能障礙，降低各類并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，與健康對照組相比，超聲二維斑點追蹤檢查中尿毒癥患者的GLS、GRS值均明顯降低；心電圖檢測顯示尿毒癥患者中ST-T改變、異常Q波、Q-T間期延長等心電圖異常事件發(fā)生率明顯升高。與余大兵［11］的研究類似，該學(xué)者的結(jié)果提示心電圖檢測有助于了解尿毒癥患者心臟狀態(tài)。李曉燕等［12］研究顯示尿毒癥患者GLS、GRS較健康對照組均降低，組間GCS無統(tǒng)計學(xué)差異，說明尿毒癥患者存在整體縱向、徑向收縮功能和同步性下降，超聲二維斑點追蹤技術(shù)能夠定量評價心肌功能，且有無角度依賴性，能準(zhǔn)確、無創(chuàng)地反映局部及整體心肌功能。

尿毒癥患者并發(fā)心血管疾病其機制可能與尿毒癥導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、容量失衡、腎性毒素等會直接損傷心肌有關(guān)，因而對尿毒癥患者心室功能的評估意義重大。心電圖是臨床上較為常用且經(jīng)濟的檢查手段，能夠及時有效地發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌損傷等事件，尿毒癥患者因長期存在血壓控制不佳情況，導(dǎo)致其發(fā)生心衰、心律失常、心臟負(fù)荷加重等事件的幾率更高。有研究指出，尿毒癥患者發(fā)生心血管疾病的原因較為復(fù)雜，患者多在血管內(nèi)膜受損、鈣沉積、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等多種因素的影響下，出現(xiàn)動脈粥樣硬化、動脈鈣化斑等病理改變，導(dǎo)致血管管腔狹窄，引發(fā)組織缺血缺氧。本研究觀察組患者同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測顯示以ST-T改變、異常Q波、Q-T間期延長為主要表現(xiàn)，提示尿毒癥患者存在心肌缺血。

雖然心電圖在評估心肌功能障礙中應(yīng)用較為廣泛，但該方式多用于定性分析，難以對心肌功能進行定量研究，對病情評估不夠準(zhǔn)確。超聲二維斑點追蹤成像技術(shù)是一種能夠客觀無創(chuàng)評估心室局部功能的新方法，通過追蹤心動周期中心肌像素的運動軌跡，來計算心肌組織的空間運動和變形，定量分析心室在各方向上的功能，相較于普通超聲檢測，該技術(shù)對角度依賴性更低，且不易受到周圍組織運動影響，因而其準(zhǔn)確性和重復(fù)性都優(yōu)于普通超聲檢測。本文中檢測結(jié)果提示尿毒癥患者其GLS和GRS均低于對照組，分析其原因與心室心肌收縮期縱向應(yīng)變下降有關(guān)，尿毒癥患者由于心臟壓力和容量負(fù)荷的增加，其心內(nèi)膜下心肌多存在灌注不良現(xiàn)象，鈣、磷等離子的代謝紊亂也容易誘發(fā)微血管病變，導(dǎo)致心肌內(nèi)膜受累，使GLS降低，這與張秉宜等［13］的研究結(jié)果相一致。另有研究指出，腎功能異?；颊咴缙贕RS會出現(xiàn)下降，且與患者預(yù)后相關(guān)［14-15］，這與本文研究結(jié)果類似，而文中兩組GCS對比差異不明顯原因可能與環(huán)形肌纖維承受壓力較低，早期并未出現(xiàn)明顯功能障礙有關(guān)。最后文中就NT-pro BNP水平與心電圖及超聲二維斑點追蹤參數(shù)的相關(guān)性進行分析，結(jié)果顯示NT-pro BNP水平與超聲二維斑點追蹤參數(shù) GLS、GRS呈負(fù)相關(guān)，與心電圖參數(shù)ST-T改變、異常Q波、Q-T間期延長等發(fā)生率呈正相關(guān)。臨床上可以根據(jù)檢測血清NT-pro BNP水平預(yù)測患者心肌功能，并且NT-pro BNP和二維斑點追蹤技術(shù)聯(lián)合可以更加準(zhǔn)確地了解患者病情。