通腑瀉肺方治療膿毒癥相關(guān)急性呼吸窘迫綜合征觀(guān)察

秦 杰 黃道超 張 闖 馮言曉

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 317000

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種以頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為主要特征的臨床綜合征，具有高發(fā)病率、高病死率的發(fā)病特點(diǎn)[1]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)[2]，中西醫(yī)結(jié)合治療可有效提高治療效果，有助于改善患者預(yù)后。本研究探討通腑瀉肺方在膿毒癥相關(guān)ARDS患者治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：①診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷參照國(guó)際膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)會(huì)議中制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]；ARDS診斷參照《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》中ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痰熱壅肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]。②納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷者；年齡18～75歲；接受機(jī)械通氣者；病例資料完整者；同意參與本次研究并且簽署知情同意書(shū)者。③排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重不能經(jīng)鼻飼給藥者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；妊娠期或哺乳期婦女；合并惡性腫瘤者；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)中藥成分過(guò)敏者。

1.2 一般資料：選取2019年1月～2020年10月我院收治的62例膿毒癥相關(guān)ARDS患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各31例。觀(guān)察組中男18例，女13例；年齡49～69歲，平均65.22±3.51歲；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）平均21.22±2.56分。對(duì)照組中男21例，女10例；年齡55～72歲，平均64.96±3.25歲；APACHEⅡ平均22.03±2.14分。將兩組一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.3 治療方法：對(duì)照組患者入組后參照《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南》和2013年國(guó)際膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)會(huì)議制定的膿毒癥治療及指南中相關(guān)內(nèi)容[11-12]予以西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗感染、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持、穩(wěn)定循環(huán)、肺保護(hù)通氣等措施。觀(guān)察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以通腑瀉肺方免煎顆粒治療，方藥組成為：桑白皮、葶藶子各20g，大黃、枳實(shí)、青皮各12g，厚樸9g。使用100ml溫水沖調(diào)，分早晚經(jīng)鼻飼服用，每日1劑。兩組均治療7d。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)：①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別采集兩組治療前后的外周靜脈血樣本，采用全自動(dòng)生化分析儀計(jì)算外周血中性粒細(xì)胞數(shù)-淋巴細(xì)胞數(shù)比值（NLR），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）水平，采用雙抗夾心免疫發(fā)光法檢測(cè)的血清降鈣素原（PCT）水平，操作嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。②動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：分別采集兩組治療前后橈動(dòng)脈動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)氧合指數(shù)、二氧化碳分壓（PaCO2）、酸堿度（PH）水平。③記錄兩組APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間；采用改良Marshall評(píng)分評(píng)價(jià)兩組治療前后病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況，得分越高提示患者預(yù)后越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS21.0分析處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用-x±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異存在顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較：見(jiàn)表1。兩組治療前NLR、PCT、IL-6、TNF-ɑ水平比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。兩組治療后NLR、PCT、IL-6、TNF-ɑ水平較治療前均有下降，觀(guān)察組治療后NLR、PCT、IL-6、TNF-ɑ水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05。

組別觀(guān)察組例數(shù)31對(duì)照組31時(shí)間治療前治療后治療前治療后NLR 11.32±0.54 6.52±0.25＊Δ 12.03±0.49 8.55±0.31＊PCT（μg/L）4.22±0.52 1.88±0.25＊Δ 4.38±0.50 2.32±0.41＊IL-6（pg/ml）158.55±52.31 41.23±10.24＊Δ 160.12±51.64 81.52±18.23＊TNF-ɑ（pg/ml）31.25±10.21 11.20±6.52＊Δ 32.54±10.03 15.29±8.23＊

2.2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較：兩組治療前動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。兩組治療后氧合指數(shù)、PaCO2較治療前明顯改善，且觀(guān)察組治療后的指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05。

PaCO2（mmHg）42.54±12.18 41.26± 5.24＊Δ 43.19±12.02 36.54± 4.19＊組別觀(guān)察組（n=31）對(duì)照組（n=31）時(shí)間治療前治療后治療前治療后氧合指數(shù)185.55±62.52 291.24±71.23＊Δ 186.54±61.18 235.61±65.18＊PH 7.49±0.05 7.41±0.04 7.54±0.04 7.37±0.03

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、改良Marshall評(píng)分比較：兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分、改良Marshall評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分、改良Marshall評(píng)分較治療前明顯下降，觀(guān)察組治療后兩項(xiàng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組APACHEⅡ評(píng)分、改良Marshall評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組APACHEⅡ評(píng)分、改良Marshall評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05。

改良Marshall評(píng)分13.19±2.46 5.11±1.15＊Δ 13.52±2.34 8.23±1.96＊組別觀(guān)察組（n=31）對(duì)照組（n=31）時(shí)間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ評(píng)分21.22±2.56 10.61±1.52＊Δ 22.03±2.14 14.52±2.03＊

2.4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較：見(jiàn)表4。治療后，觀(guān)察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較（±s，天）

表4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較（±s，天）

注：與對(duì)照組比較，ΔP＜0.05。

組別觀(guān)察組對(duì)照組ICU住院時(shí)間11.20±1.51Δ 13.64±0.84例數(shù)31 31機(jī)械通氣時(shí)間5.65±0.82Δ 6.92±0.99

3 討論

膿毒癥主要的病理基礎(chǔ)是機(jī)體免疫功能紊亂和炎癥反應(yīng)，而肺作為機(jī)體氣體交換的重要器官，是全身炎癥反應(yīng)綜合征的靶器官和啟動(dòng)器官[6]，因此肺部是膿毒癥患者最早出現(xiàn)損傷癥狀的器官。依據(jù)ARDS發(fā)病癥狀和臨床特征可將其納入中醫(yī)學(xué)“喘證”“喘脫”等范疇。ARDS相關(guān)膿毒癥發(fā)生時(shí)，常出現(xiàn)腑氣不利的現(xiàn)象，這與中醫(yī)學(xué)中的“肺與大腸相表里”學(xué)說(shuō)相符合，可見(jiàn)本病的治療應(yīng)遵循肺腸同治的原則。本研究所用通腑瀉肺方中大黃瀉下攻積、通腑瀉熱，枳實(shí)破氣消積、化痰除痞，厚樸燥濕消痰、降逆平喘，桑白皮瀉肺平喘，葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，青皮消積化滯，全方共奏通腑瀉肺、平喘祛痰的功效。

NLR為中性粒細(xì)胞數(shù)-淋巴細(xì)胞數(shù)比值，是近年來(lái)反映炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)之一，對(duì)預(yù)測(cè)ARDS患者預(yù)后具有重要價(jià)值。而TNF-ɑ、IL-6對(duì)反映疾病預(yù)后也具有重要價(jià)值。PCT屬于降鈣素前體蛋白，在正常生理狀態(tài)下幾乎無(wú)表達(dá)，一旦機(jī)體出現(xiàn)炎癥后可在短時(shí)間內(nèi)迅速升高，是反映ARDS患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一[7]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療后NLR、PCT、IL-6、TNF-ɑ水平明顯低于對(duì)照組，提示通腑瀉肺方可明顯降低膿毒癥相關(guān)ARDS患者的炎癥反應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥相關(guān)ARDS患者行X線(xiàn)檢查時(shí)多無(wú)明確肺部體征，因此動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)是監(jiān)測(cè)患者病情進(jìn)展的重要方法[8]。本研究中，觀(guān)察組治療后氧合指數(shù)、PaCO2水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示通腑瀉肺方可明顯改善膿毒癥相關(guān)ARDS患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。同時(shí)，觀(guān)察組治療后APACHEⅡ評(píng)分、改良Marshall評(píng)分明顯低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示通腑瀉肺方可明顯改善膿毒癥相關(guān)ARDS患者的病情嚴(yán)重程度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

綜上所述，通腑瀉肺方可明顯降低膿毒癥相關(guān)ARDS患者炎癥反應(yīng)，改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和病情嚴(yán)重程度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，具體作用機(jī)制需進(jìn)一步增加動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以進(jìn)行探討。