醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理在子宮腺肌病患者高強(qiáng)度聚焦超聲治療圍術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用

劉 嘉 汪 沙 司景革 齊 歆 李 丹 王亞靜

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006

子宮腺肌病(adenomyosis，ADS)是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層并呈局限型或彌漫型生長(zhǎng)，同時(shí)伴有病灶周圍的子宮肌細(xì)胞增生肥大，并產(chǎn)生一系列臨床癥狀。目前該病發(fā)病人群越來(lái)越趨于年輕化[1]。ADS 作為一種婦科常見(jiàn)病多發(fā)病，其主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、有進(jìn)行性加重性痛經(jīng)等，給患者帶來(lái)了難以忍受的痛苦。ADS 的分型包括局灶型、腺肌瘤型、彌漫型以及特殊類型[2-3]。以往的保守治療方法主要包括藥物和手術(shù)，但由于病灶彌漫，手術(shù)常會(huì)有殘留，藥物副作用突出，對(duì)患者身心均可產(chǎn)生不良影響。近年來(lái)，出現(xiàn)了一種非侵入性治療方法即高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)，這種新技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)需全身麻醉、可準(zhǔn)確破壞病變組織等優(yōu)勢(shì)。目前，因臨床效果顯著已成為越來(lái)越多子宮腺肌病患者的治療選擇[4]。但是基于ADS 疾病的臨床特點(diǎn)，患者長(zhǎng)期忍受痛經(jīng)折磨，對(duì)疼痛的懼怕，心理與精神上的顧慮遠(yuǎn)超其他患者[5-6]。并且，HIFU 治療不進(jìn)行全身麻醉，治療過(guò)程患者意識(shí)清楚，疼痛屬于HIFU 治療過(guò)程中持續(xù)存在癥狀，如未得到及時(shí)有效的干預(yù)，將影響患者預(yù)后。目前臨床常規(guī)的疼痛管理模式為患者疼痛時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行為主，該模式主要由臨床醫(yī)生進(jìn)行疼痛管理，主要的方式為藥物鎮(zhèn)痛，盡管存在一定的效果，但容易導(dǎo)致止痛藥物的過(guò)量使用并缺乏對(duì)患者的心理關(guān)懷[7-8]。醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理模式以患者需求為起點(diǎn)，以患者滿意為結(jié)果，共同完成醫(yī)療過(guò)程。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)積極開(kāi)展該項(xiàng)研究，探討醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理模式對(duì)高強(qiáng)度超聲聚焦治療子宮腺肌病患者的圍術(shù)期的疼痛管理，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院婦科微創(chuàng)中心2016 年5 月—2019 年5 月收治的子宮腺肌病并接受HIFU 治療的患者，共102 例。年齡26～65 歲，平均(40.05±4.85)歲；在疾病類型方面，含局限型子宮腺肌病18 例，彌漫型84 例；在疾病位置方面，含前壁62 例，后壁40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等明顯的子宮腺肌病臨床癥狀并經(jīng)影像學(xué)檢查確診，聲像圖上的表現(xiàn)分為局灶型(子宮內(nèi)膜呈局限型侵入肌層，周圍無(wú)明顯平滑肌增生)及彌漫型(內(nèi)膜組織呈彌漫型異位于子宮肌層內(nèi)，子宮不同程度增大)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)障礙以及精神疾病，合并心、腦、腎等重要器官嚴(yán)重病變以及并存急性感染，合并盆腔粘連以及難以配合治療護(hù)理。采用計(jì)算機(jī)將納入患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組51 例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均接受HIFU 治療，儀器設(shè)備為HIFU-2000 型(JC200，重慶海扶技術(shù)有限公司)立體定位高能聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，多元二次聚焦，發(fā)射頻率1.0 mHz，焦域3 mm×3 mm×8 mm，發(fā)射聲強(qiáng)＞1000 W/cm2，電壓130～180 V。治療前夜，予以常規(guī)腸道準(zhǔn)備，提前留置導(dǎo)尿管。實(shí)施治療過(guò)程中，幫助患者取俯臥位，將治療區(qū)域皮膚浸入脫氣水中，予以膀胱灌注，以脫氣水囊擠壓腸道。在超聲輔助下觀察超聲通道內(nèi)是否存在腸道組織，以點(diǎn)輻射方式消融，當(dāng)病灶變灰時(shí)停止，排空膀胱并注入300 mL 生理鹽水。完成治療后禁食2 h，之后適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)飲食[9-10]。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組均實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，含入院介紹、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育、對(duì)癥處理，功能鍛煉以及出院宣教等。研究組實(shí)施醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理，成立圍術(shù)期疼痛管理小組，管理小組由1 名主治醫(yī)師、1 名主管護(hù)師和1 名護(hù)師組成。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)子宮腺肌病患者的評(píng)估和治療工作：詢問(wèn)既往史、疼痛藥物用藥史、并向患者解釋HIFU 治療過(guò)程中的注意要點(diǎn)；主管護(hù)師制訂治療前后疼痛護(hù)理流程，督查護(hù)理人員臨床執(zhí)行情況；護(hù)師負(fù)責(zé)醫(yī)囑治療及各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)情況，除常規(guī)護(hù)理外，在此基礎(chǔ)上予以圍術(shù)期醫(yī)護(hù)患一體化疼痛管理。①營(yíng)造舒適環(huán)境[10]。實(shí)施手術(shù)治療前，系統(tǒng)評(píng)估患者的喜好，選擇輕松、舒緩的音樂(lè)。術(shù)前在手術(shù)等待區(qū)為其播放音樂(lè)，時(shí)間30 min，音量不超過(guò)60 dB。引導(dǎo)患者感受音樂(lè)所展示的環(huán)境氛圍。積極完善術(shù)前等待區(qū)環(huán)境，可以擺放上合適的花草等。當(dāng)術(shù)中患者有難以耐受疼痛而被迫暫停手術(shù)時(shí)，為其播放舒緩音樂(lè)，積極引導(dǎo)其勻速呼吸。手術(shù)過(guò)程中，要在確保安全的前提下，盡可能調(diào)低監(jiān)護(hù)儀音量，充分保障治療環(huán)境的安靜。②予以積極暗示[11-12]。HIFU 作為一種新型治療手段，對(duì)于存在恐懼疼痛心理的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心講解原理，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及對(duì)策，讓患者放松心情，教會(huì)患者區(qū)分燙與熱的感覺(jué)，告知患者可能出現(xiàn)的情況，做好心理準(zhǔn)備，術(shù)中多與患者交談，使其放松，有利于對(duì)其進(jìn)行病情準(zhǔn)確評(píng)估，可提高其手術(shù)耐受性和治療積極性。除了讓患者充分了解手術(shù)過(guò)程，也要告知患者術(shù)中將根據(jù)實(shí)際情況使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，所以在接受手術(shù)治療過(guò)程中基本不會(huì)很疼痛，一般可以耐受，可以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。同時(shí)，積極為患者介紹成功案例，提升其接受治療的信心。在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員之間以正向和鼓勵(lì)交談?dòng)枰曰颊叻e極暗示，讓其感覺(jué)到自己配合很好，手術(shù)過(guò)程很順利、疼痛反應(yīng)較低等，以有效降低患者的疼痛閥值，提升患者的疼痛耐受性。③實(shí)施疼痛管理[13]。在入院時(shí)，系統(tǒng)評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)知和態(tài)度、疼痛經(jīng)歷以及對(duì)鎮(zhèn)痛的期望等；在此基礎(chǔ)上，為其講解強(qiáng)忍疼痛存在的危害以及實(shí)施本手術(shù)鎮(zhèn)痛的安全性。術(shù)前引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何區(qū)分不同部位的疼痛和性質(zhì)，要求患者一旦發(fā)生疼痛要立即告知醫(yī)護(hù)人員。引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)描述疼痛程度。VAS 通常為10 個(gè)度量單位，度量由“無(wú)痛”到“可以想象的最嚴(yán)重疼痛”?；颊吒鶕?jù)度量表做一個(gè)反映其感覺(jué)的記號(hào)，從左端點(diǎn)到記號(hào)的距離以毫米為單位測(cè)量[14]。根據(jù)其VAS 予以針對(duì)性護(hù)理處理。VAS＜4 分，予以鼓勵(lì)安慰，為其播放舒緩音樂(lè)。VAS 為4～6 分，報(bào)告醫(yī)生實(shí)施非藥物鎮(zhèn)痛、撫觸、按摩等。VAS＞6 分，則予以緊急處理，立即遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛程度：選擇術(shù)后2 h 及24 h 兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別以VAS 量表評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛程度越劇烈。同時(shí)準(zhǔn)確記錄患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用情況。②焦慮：在患者手術(shù)當(dāng)天早晨用狀態(tài)焦慮量表(state-anxiety inventory，S-AI)[15]評(píng)估患者術(shù)前焦慮程度?？偡譃?0 分，分?jǐn)?shù)越高代表越焦慮。③護(hù)理滿意度：在患者出院時(shí)用Likert 5 分量表法[16]評(píng)估滿意度，1 分代表非常不滿意，2 分代表不滿意，3 分代表尚可，4 分代表滿意，5 分代表非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)正態(tài)分布采用Shapiro-Wilks 檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者年齡、孕次、妊娠丟失資料、體重、病灶類型、病灶位置及子宮腺肌病認(rèn)知程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后VAS 比較

兩組術(shù)前VAS 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組術(shù)后24 h VAS 均顯著性低于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS 比較(分，±s)

表2 兩組手術(shù)前后VAS 比較(分，±s)

注：VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況及焦慮度比較

研究組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物患者比例低于對(duì)照組，研究組焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況及焦慮比較

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度評(píng)分為(3.98±0.14)分，高于對(duì)照組[(3.01±0.19)分]，差異高度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=29.35，P ＜0.01)。

3 討論

HIFU 對(duì)于有癥狀的子宮腺肌病患者的治療安全有效，具有顯著優(yōu)勢(shì)，而針對(duì)于此類患者的個(gè)體化護(hù)理也是鞏固治療效果的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理使患者事前了解到術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)事宜和治療相關(guān)信息，主動(dòng)參與其中，并且接受專業(yè)細(xì)致的護(hù)理指導(dǎo)[17-21]。HIFU 治療通過(guò)體外發(fā)射的超聲波聚焦到體內(nèi)病變組織，經(jīng)熱效應(yīng)、空化效應(yīng)以及機(jī)械效應(yīng)等使病灶內(nèi)出現(xiàn)凝固性壞死，從而實(shí)現(xiàn)治療疾病的作用效果。熱效應(yīng)以及機(jī)械效應(yīng)在完成治療疾病的過(guò)程中也會(huì)刺激患者的正常的器官并引起組織疼痛。由于腺肌病灶無(wú)明顯邊界和包膜，多數(shù)位于子宮后壁，原離能量發(fā)生器，需要加大能量投放；而腸道、髖骨和神經(jīng)靠近子宮后壁，易受超聲刺激，所以腺肌病患者術(shù)中和術(shù)后均存在明顯疼痛。該治療方式中，患者全程為清醒狀態(tài)，所以患者需積極配合，準(zhǔn)確反映其自身的疼痛情況，以有效保障手術(shù)安全。因此該治療過(guò)程中及結(jié)束后有效的疼痛評(píng)估教育及管理是影響患者治療效果的關(guān)鍵因素。現(xiàn)臨床常規(guī)止痛模式為醫(yī)生主導(dǎo)的藥物止痛模式，存在藥物過(guò)量使用風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)往往忽視對(duì)患者焦慮情緒等心理方面的關(guān)懷，從而造成止痛治療無(wú)法達(dá)到臨床預(yù)期效果[7-8]。同時(shí)，HIFU 治療過(guò)程中過(guò)量的止痛藥物使用會(huì)造成患者無(wú)法準(zhǔn)確反映自身的疼痛情況，增加治療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理充分評(píng)估患者疼痛認(rèn)知程度以及相關(guān)的疼痛經(jīng)歷，可以為疼痛管理打下基礎(chǔ)。同時(shí)積極針對(duì)患者實(shí)施疼痛教育，可以引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)疼痛，正確應(yīng)用疼痛評(píng)估工具，明確怎么應(yīng)對(duì)疼痛，提高其術(shù)后鎮(zhèn)痛信心。積極采用音樂(lè)鎮(zhèn)痛、積極暗示、治療性按摩等措施，可實(shí)現(xiàn)多維鎮(zhèn)痛、早期鎮(zhèn)痛以及個(gè)性化鎮(zhèn)痛，可以有效降低患者術(shù)后疼痛水平[22-24]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理之后，研究組術(shù)后24 h VAS 顯著性低于對(duì)照組；其術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物患者比例明顯性低于對(duì)照組，研究組護(hù)理總滿意率明顯超過(guò)對(duì)照組。與此同時(shí)，研究組患者的焦慮評(píng)分顯著降低?；颊邔?duì)整個(gè)治療流程、超聲消融原理、疾病相關(guān)知識(shí)清楚明了，同時(shí)感受到醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減輕了心中的顧慮和疑惑，對(duì)手術(shù)更有信心，因此焦慮心理明顯緩解。

此外，針對(duì)HIFU 的治療原理，醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理除了關(guān)注患者的疼痛管理和心理護(hù)理，還需要格外注意以下要點(diǎn)：

①由于HIFU 作為一種超聲波，傳播過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種反射、散射或者是折射現(xiàn)象，損傷皮膚，因此，皮膚護(hù)理應(yīng)作為重點(diǎn)之一。術(shù)前備皮范圍應(yīng)超過(guò)治療區(qū)5 cm，治療時(shí)，認(rèn)真耐心傾聽(tīng)患者的感覺(jué)，若患者表述燙傷或針刺樣疼痛感覺(jué)，安撫患者情緒同時(shí)，通過(guò)患者的表述以及耐受情況評(píng)估皮膚風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)告知醫(yī)生停止治療或調(diào)整治療量；術(shù)中，護(hù)理人員應(yīng)盡量使患者處于舒適體位，保證水囊內(nèi)液位的高度，達(dá)到有效的降溫，定時(shí)松弛患者治療區(qū)域的皮膚，有效降低燙傷概率；術(shù)后嚴(yán)密觀察和護(hù)理，若患者出現(xiàn)皮膚紅腫熱，護(hù)理人員在安撫同時(shí)，立即間斷冷敷下腹部，并告知患者避免摩擦治療區(qū)域皮膚。②術(shù)中神經(jīng)刺激的預(yù)防與術(shù)后護(hù)理也是HIFU 治療中應(yīng)特別注意的方面，術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)觀察患者的下肢的放射痛反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)生，術(shù)后應(yīng)讓患者保持俯臥放松體位2 h，預(yù)防繼發(fā)性骶尾部神經(jīng)刺激的發(fā)生。

本研究證明了針對(duì)接受高強(qiáng)度聚焦超聲治療的子宮腺肌病患者積極實(shí)施醫(yī)護(hù)患一體化護(hù)理對(duì)圍術(shù)期疼痛護(hù)理的科學(xué)性和有效性[25-26]，該方法具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。