脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

徐文強(qiáng)，徐火榮，楊東東

惠州市惠東縣人民醫(yī)院骨一科，廣東 惠州 516000

創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折是高能量暴力作用于脛骨平臺(tái)引起的損傷，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳，遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想[1]。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、復(fù)位準(zhǔn)確、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已成為治療創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折的重要手段，然而術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓仍是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[2]。由于創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折可造成靜脈血管壁受刺激或破裂，凝血系統(tǒng)隨之被激活，加之患者常臥床制動(dòng)或伴有失血性休克，易引起靜脈血液淤滯，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生，嚴(yán)重者可引發(fā)致死性肺栓塞，導(dǎo)致患者死亡[3]。有報(bào)道[4]患者年齡、吸煙史、D-二聚體等是骨折術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而對(duì)于創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折行MIPPO術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素研究較少。本研究回顧性分析2017年1月—2020年2月廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院行MIPPO手術(shù)治療的192例患者的臨床資料，分析術(shù)后發(fā)生DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為臨床提前預(yù)防DVT提供依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等綜合診斷為創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折且符合《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)Schatzker分型為Ⅰ～Ⅳ型；(3)均為閉合性骨折；(4)骨折至手術(shù)時(shí)間<2周；(5)骨折后未接受其他治療，均為首次手術(shù)；(6)凝血功能正常；(7)年齡25～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并多處骨折或多發(fā)傷；(2)伴有神經(jīng)或血管嚴(yán)重?fù)p傷；(3)既往或入院前有下肢深靜脈血栓；(4)合并骨惡性腫瘤；(5)妊娠期。

DVT判定標(biāo)準(zhǔn):分別于術(shù)后1、3、7、14d應(yīng)用ACUSON X150高端彩色多普勒超聲診斷儀(由德國(guó)西門子股份公司提供)對(duì)患者雙下肢進(jìn)行檢查，并隨訪至術(shù)后2個(gè)月，明確有無深靜脈血栓形成。DVT的判定標(biāo)準(zhǔn)[9]為：(1)血栓處遠(yuǎn)端靜脈管徑明顯增大；(2)血管腔內(nèi)探查低回聲或無回聲；(3)探頭加壓時(shí)，血管腔不能被壓癟或僅部分壓癟血管腔；(4)血栓阻塞段近端探查無血流信號(hào)或者僅有少量血流信號(hào)；(5)脈沖多普勒探查顯示無血流或頻譜不受呼吸變化的影響。最終診斷結(jié)果由科室3名副主任以上醫(yī)師共同確定。

本組依據(jù)患者意愿決定手術(shù)方式，最終納入臨床資料完整且完成隨訪的239例患者，其中行關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO 192例，行傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)47例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。本研究入組者均簽署知情同意書，且獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方式

患者入院后囑患者抬高患肢，指導(dǎo)其進(jìn)行足踝部功能訓(xùn)練及股四頭肌等長(zhǎng)收縮，必要時(shí)靜滴20%甘露醇消腫，待骨折周圍腫脹消退、皮膚皺紋顯現(xiàn)后手術(shù)，術(shù)前常規(guī)給予頭孢曲松2g預(yù)防感染。

MIPPO組：患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，固定止血帶，將無菌手術(shù)膜貼于手術(shù)區(qū)。30°關(guān)節(jié)鏡采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)小切口置入，充分沖洗清理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血，認(rèn)真探查骨折情況并確認(rèn)是否合并有半月板及交叉韌帶的損傷；于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)平面下方約4cm處做一長(zhǎng)約3cm斜切口，將空心鉆放置入骨內(nèi)，制作成一骨性隧道，而后使用頂推器經(jīng)骨性隧道將塌陷骨片頂起，在關(guān)節(jié)鏡輔助下使用探鉤對(duì)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面進(jìn)行調(diào)整，確保關(guān)節(jié)面平整。在近側(cè)脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口處游離骨筋膜，經(jīng)皮置入鎖定鋼板，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確定鋼板位置滿意后，平行于關(guān)節(jié)面鉆入克氏針作為鉆孔的導(dǎo)針，鉆孔后依據(jù)骨折情況使用鎖定螺釘進(jìn)行固定。手術(shù)過程使用C 型臂 X 線機(jī)透視確保骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定位置恰當(dāng)及關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)正常，如患者伴有交叉韌帶損傷，則術(shù)中進(jìn)行穿骨縫合修復(fù)，如伴有半月板損傷，則術(shù)中給予關(guān)節(jié)鏡下成形術(shù)或自外向內(nèi)縫合修復(fù)。手術(shù)操作完成后反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔并仔細(xì)探查，防止骨碎屑留存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)影響關(guān)節(jié)功能。

傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)組：患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，固定止血帶。在患者膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或者前外側(cè)作一切口，依次分離皮膚與皮下，而后于正中線行一縱行直切口，暴露脛骨上段與脛骨平臺(tái),并于半月板下方切開關(guān)節(jié)囊。依據(jù)患者情況采用大復(fù)位鉗擠壓、拉鉤牽引、探鉤撬拔等多種方式復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，使其平整。如遇骨缺損使用植骨填塞，如合并側(cè)副韌帶及半月板損傷時(shí)則逐層依次修復(fù)，如合并骨折塌陷，則首先宇脛骨前方骨皮質(zhì)做一開窗，而后使用骨膜剝離器進(jìn)行撬撥復(fù)位，缺損處植骨，確定位置后采用克氏釘臨時(shí)固定，后應(yīng)用C 型臂 X 線機(jī)透視確保骨折復(fù)位良好并采用鋼板螺釘內(nèi)固定。術(shù)后常規(guī)抗感染脫水，囑患者抬高患肢，應(yīng)用彈力繃帶加壓固定患肢，術(shù)后1～2d拔出引流管。手術(shù)結(jié)束后立即囑患者進(jìn)行直腿抬高、股四頭肌收縮、足踝部伸屈等功能訓(xùn)練，以防止血栓形成，促進(jìn)患肢消腫。術(shù)后1～2d待患者疼痛緩解后，應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(CPM)輔助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，起初為20°～30°，而后依據(jù)患者耐受程度，每日增加10°左右，確保出院時(shí)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)90°以上。

3 觀察指標(biāo)

收集行MIPPO術(shù)患者一般資料，如性別、年齡、骨折側(cè)、高處墜落傷、合并損傷、Schatzker 分型、心律失常、卒中史、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、BMI、骨折至入院時(shí)間、骨折至手術(shù)時(shí)間，同時(shí)記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。

D-D與纖維蛋白單體(FM)水平測(cè)定：于術(shù)前及術(shù)后抽取MIPPO術(shù)患者空腹肘靜脈血，加入到0.109mol/L枸櫞酸鈉真空抗凝采血管中，確保血液標(biāo)本與抗凝液體體積比例在9:1，而后應(yīng)用賽默飛離心機(jī)以3 000r/min的轉(zhuǎn)速離心5min獲取血漿，將血漿置于-20℃冰箱內(nèi)保存待檢，標(biāo)本檢測(cè)需在2h內(nèi)完成。應(yīng)用乳膠免疫比濁法對(duì)血漿D-D和FM進(jìn)行檢測(cè)，D-D檢測(cè)試劑盒及其質(zhì)控品、校準(zhǔn)品均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，F(xiàn)M檢測(cè)試劑盒及其緩沖液均由北京世紀(jì)沃德生物科技有限公司提供，檢測(cè)儀器為CA6000全自動(dòng)血凝儀(由日本Sysmex公司提供)，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

經(jīng)彩色多普勒超聲等綜合判定，192例行MIPPO術(shù)患者中45例(23.44%)術(shù)后發(fā)生DVT；47例行傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)患者中16例(34.04%)術(shù)后發(fā)生DVT，兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 2.234，P= 0.135)。依據(jù)MIPPO術(shù)后有無發(fā)生DVT將所有患者分為DVT組(45例)和無DVT組(147例)。

應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、高處墜落傷、吸煙史、糖尿病、冠心病、BMI，術(shù)前、術(shù)后D-D，術(shù)前、術(shù)后FM十個(gè)方面統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異(P<0.05)，可能是MIPPO術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 影響MIPPO術(shù)后發(fā)生DVT的單因素分析

將高處墜落傷(0=無，1=有)、吸煙史(0=無，1=有)、糖尿病(0=無，1=有)冠心病(0=無，1=有)、年齡、BMI、術(shù)前、術(shù)后D-D、術(shù)前、術(shù)后FM 10個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異的單因素進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。以MIPPO術(shù)后是否發(fā)生DVT為因變量，1=發(fā)生，0=未發(fā)生，結(jié)果顯示，年齡、高處墜落傷、吸煙史、冠心病、術(shù)后D-D、術(shù)后FM是MIPPO術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 影響MIPPO術(shù)后DVT發(fā)生的多因素分析

將術(shù)后D-D及FM的表達(dá)水平進(jìn)行Logistic回歸，并繪制ROC曲線，由ROC曲線可知，術(shù)后D-D水平ROC曲線下面積為0.746，95%的置信區(qū)間為0.682～0.810，當(dāng)術(shù)后D-D>9.83 mg/L是預(yù)測(cè)MIPPO術(shù)后發(fā)生DVT的最佳切點(diǎn)，靈敏度為89.54%，特異度為63.92%；術(shù)后FM水平ROC曲線下面積為0.797，95%的置信區(qū)間為0.737～0.858，當(dāng)術(shù)后FM>17.58mg/L是預(yù)測(cè)MIPPO術(shù)后發(fā)生DVT的最佳切點(diǎn)，靈敏度為85.74%，特異度為71.28%，見表4，圖1。

表4 術(shù)后D-D及FM水平預(yù)測(cè)MIPPO術(shù)后發(fā)生DVT的ROC曲線

MIPPO：微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)；DVT：深靜脈血栓；D-D：D-二聚體；FM：纖維蛋白單體

討 論

近年來隨著交通事故發(fā)生率的增加，創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生率也逐年增高[6]。創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折首選手術(shù)治療，其目的是通過切開復(fù)位內(nèi)固定達(dá)到解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，重建關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)下肢力線，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者預(yù)后差，而關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO術(shù)可利用關(guān)節(jié)鏡可移動(dòng)的優(yōu)勢(shì)全方位觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷情況，充分評(píng)估骨折移位情況、半月板及韌帶的損傷情況，顯著提高了手術(shù)復(fù)位的準(zhǔn)確率及成功率，且無需切開關(guān)節(jié)囊，對(duì)周圍組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。然而MIPPO術(shù)發(fā)生DVT仍是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[8]，研究發(fā)現(xiàn)[9]創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折患者機(jī)體可發(fā)生一系列病理變化，如血管內(nèi)皮及內(nèi)膜損傷、血液流速減慢、纖溶激活因子和凝血因子的過度釋放引起血液處于高凝狀態(tài)等，這些都會(huì)造成深靜脈血栓的形成。因此，明確創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折患者M(jìn)IPPO術(shù)后發(fā)生DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素并提前有針對(duì)性的進(jìn)行干預(yù)，可顯著提高手術(shù)效果，降低患者病死率。

本研究探討了MIPPO技術(shù)與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，推測(cè)手術(shù)方式并非術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。此外，本研究對(duì)兩組患者一般資料、手術(shù)資料及相關(guān)血漿指標(biāo)等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、高處墜落傷、吸煙史、糖尿病、冠心病、BMI，術(shù)前、術(shù)后D-D，術(shù)前、術(shù)后FM十個(gè)方面統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異(P<0.05)，進(jìn)一步對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異的單因素進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高處墜落傷、吸煙史、冠心病、術(shù)后D-D、術(shù)后FM是MIPPO術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李樹灝等[10]指出年齡與吸煙史是骨折術(shù)后患者并發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著年齡的增加，術(shù)后DVT的發(fā)生率明顯提高，本研究進(jìn)一步證實(shí)了該結(jié)論。考慮隨著年齡的增加，機(jī)體血管將逐漸硬化或曲張，血管彈性也隨之降低，血管內(nèi)膜更容易受到破壞，導(dǎo)致機(jī)體血管相關(guān)促凝因子分泌增加，形成高凝狀態(tài)，同時(shí)機(jī)體血管舒縮活性因子的反應(yīng)性也逐漸下降，易造成血液淤積；此外，年長(zhǎng)患者骨骼肌肌張力降低，肌肉松弛，導(dǎo)致血管退行性病變，進(jìn)一步增加發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。吸煙同樣作為MIPPO術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與吸煙一方面可導(dǎo)致患者氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，血脂代謝異常，另一方面可促進(jìn)血小板活化，增大血小板體積，顯著降低血小板膜的流動(dòng)性，進(jìn)而促使DVT的發(fā)生發(fā)展[11]。孫健平等[12]指出高處墜落傷是股骨干骨折術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，高處墜落傷也是創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折患者M(jìn)IPPO術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與孫健平研究結(jié)果相似，可能與高處墜落傷患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)急劇激活，造成血管內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)有關(guān)。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)冠心病為MIPPO術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與雷英等[13]研究結(jié)果相似。考慮冠心病患者心臟射血能力顯著下降，導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢，易造成血栓形成，同時(shí)該類患者血管壁沉積大量脂肪，可造成血管壁增厚，血管腔狹窄，進(jìn)一步增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，且該類患者多數(shù)年齡偏大，也是其易形成血栓的重要原因。

當(dāng)機(jī)體受體內(nèi)外多種刺激影響時(shí)，凝血-纖溶系統(tǒng)將被激活，體內(nèi)纖維蛋白發(fā)生水解并形成多種纖維蛋白降解產(chǎn)物。其中片段最小的纖維蛋白降解產(chǎn)物便是D-D，其可反映機(jī)體血液高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)程度，長(zhǎng)期被認(rèn)為是DVT形成的重要生物學(xué)標(biāo)志物。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)手術(shù)、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、妊娠等情況下血漿D-D均可不同程度的升高[14]。張恒林[15]等指出血漿D-D是骨折術(shù)后DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但特異性并不高，故本文予以探討。FM是纖維蛋白原經(jīng)凝血酶水解后產(chǎn)生，可反映體內(nèi)凝血酶活性，血漿FM含量增高提示機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，血液處于高凝狀態(tài)，是血栓形成前的重要標(biāo)志物，故也稱血栓前標(biāo)志物。Vecht 等[16]報(bào)道血漿FM含量升高是腦出血術(shù)后患者并發(fā)DVT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究將術(shù)后D-D及FM的表達(dá)水平繪制ROC曲線，結(jié)果顯示術(shù)后血漿D-D及FM均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可用于創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折MIPPO術(shù)后發(fā)生DVT的早期預(yù)測(cè)，術(shù)后D-D預(yù)測(cè)模型的特異度不高，這與張恒林[15]等研究結(jié)果相似?？紤]原因可能為本研究入組患者基本資料相對(duì)單一，病例數(shù)量有限，具體尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)相比，創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折MIPPO術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率沒有變化，年齡、高處墜落傷、吸煙史、冠心病、術(shù)后D-D及FM是創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折MIPPO術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且術(shù)后D-D及FM可用于預(yù)測(cè)發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床提前對(duì)高?；颊哌M(jìn)行干預(yù)具有重要借鑒意義。