早期應用跨關節(jié)外固定支架減輕Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折周圍軟組織損傷的臨床研究

黃曉文,洪顧麒,呂天潤,方加虎,李 翔

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)骨科，南京 210029

Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折多由高能量損傷導致，累及脛骨平臺與干骺端，可合并膝關節(jié)半脫位，常伴有皮膚軟組織挫傷、潛行皮膚脫套、血性張力性水皰、骨筋膜室綜合征和血管神經(jīng)損傷等嚴重軟組織損傷[1-2]。既往由于缺乏對嚴重軟組織損傷的認識，早期內固定手術常造成嚴重的并發(fā)癥，出現(xiàn)傷口感染、鋼板外露、骨髓炎，甚至導致截肢[2-6]。隨著損害控制理論的認識和應用，I期行臨時跨關節(jié)外固定架進行損害控制，II期行鋼板內固定的分期治療模式已逐漸應用于臨床。但對于I期何時置入跨關節(jié)外固定支架能夠最大程度地發(fā)揮保護膝關節(jié)軟組織的作用，國內外尚缺乏相關研究[1-2，5-6]。本研究回顧性分析2017年7月—2019年6月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診并行跨關節(jié)外固定支架固定的Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折患者57例，對跨關節(jié)外固定支架最佳置入時間、對軟組織損傷的影響和最終臨床療效進行比較。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡18～60歲；(2)依據(jù)Schatzker診斷分級診斷為Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折；(3)傷后8h內就診，未在外院行牽引、外固定支架等相關治療；(4)閉合性骨折；(5)既往無同側膝關節(jié)骨折、韌帶斷裂病史；(6)配合隨訪時間>12個月。排除標準：(1)開放性脛骨平臺骨折；(2)Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折合并腘動脈和神經(jīng)損傷，有骨筋膜室綜合征需要急診切開減壓；(3)病理性骨折；(4)合并嚴重心肝腎等器質性疾病或神經(jīng)精神疾病，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級III級以上；(5)既往有膝關節(jié)手術史；(6)患有膝關節(jié)疾病包括局部感染、腫瘤、風濕免疫性疾病等。

本組57例，男性44例，女性13例；年齡21～56歲，平均40.4歲；左側27例，右側30例。均為高能量損傷。合并內科疾病：高血壓9例，冠心病3例，II型糖尿病5例?；颊呔痹\收入，進入創(chuàng)傷中心骨折快速通道，在詳細詢問病史和體格檢查后，急診攝膝關節(jié)正側位X線片、CT掃描和二、三維重建以及MRI檢查進行影像學評估；完善相關術前常規(guī)檢查，按治療方法分為急診早期12h內行跨關節(jié)外固定支架固定組(早期組)28例，延期(24～72h)行跨關節(jié)外固定支架固定組(延期組)29例。兩組患者一般資料(性別、年齡、側別、致傷原因、就診時間、合并傷)比較差異無統(tǒng)計學意義(表1，P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2020-SR-282)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1I期跨關節(jié)外固定支架固定 早期組：患者完善相關檢查后，12h內急診在全身麻醉下行跨關節(jié)外固定支架置入術。選用組合式外固定支架，在股骨髁上和脛骨平臺骨折遠端的脛骨干分別置入2枚外固定針(股骨側選用Ф6.0mm，長度200mm；脛骨側選用Ф5.0mm，長度200mm的Schanz針；大博醫(yī)療科技股份有限公司)。股骨側從股外側肌肌間隙置入，脛骨側垂直于脛骨棘置入；均要求突破雙層皮質，隨后連接外固定夾頭并組裝連接桿，在膝關節(jié)后方放入墊單，輕微預緊夾頭后縱向牽引膝關節(jié)，并控制內外翻，確保下肢力線正常，然后鎖緊外固定夾頭。術中C型臂X線機透視觀察，確保達到充分撐開復位和對線標準。

延期組：患者完善相關檢查，予以抬高患肢、支具固定、局部冷敷、甘露醇等消腫處理，24h后臨床觀察發(fā)現(xiàn)腫脹加重，出現(xiàn)張力性水皰甚至血性水皰，軟組織挫傷加重，皮下淤血加重，在24～72h予以跨關節(jié)外固定支架固定。手術方法同早期組，但注意由于有大量張力性水皰，在初次消毒后要用無菌注射器對水皰進行抽吸，盡量保留水皰痂皮。如消毒時水皰痂皮破裂，術后予以藻酸鹽銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面。

復位標準：(1)恢復下肢力線，避免內外翻畸形和半脫位；(2)關節(jié)間隙充分撐開，可輕度過撐；(3)下肢長度完全恢復，脛骨干和干骺端短縮徹底糾正，可輕度過長；(4)內外側脛骨平臺主要骨塊大體復位，旋轉畸形糾正；(5)脛骨平臺后傾角大體恢復。

2.2II期內固定 I期術后患肢抬高、消腫、抗凝等對癥處理，待7～14d軟組織損傷情況明顯好轉，考慮行II期手術處理。軟組織損傷明顯好轉的標準：(1)下肢腫脹明顯好轉，皮膚出現(xiàn)褶皺；(2)原水皰區(qū)域已干燥結痂或痂皮脫落(皮膚重新上皮化)；(3)皮膚色澤明顯改變，外觀健康，灌注良好，皮下淤血逐漸消退；(4)雙側對比，膝關節(jié)和小腿張力明顯好轉。

所有患者拆除外固定支架后直接II期鋼板內固定治療。在全身麻醉后去除外固定支架。患者采用平臥位或漂浮體位，常規(guī)消毒鋪單，行外側切口聯(lián)合后內側切口或倒L切口進行最終鋼板內固定(DePuy Synthes公司)手術。若術中發(fā)現(xiàn)半月板邊緣損傷，予以修復；如半月板撕裂嚴重，予以半月板成形術；合并前交叉韌帶止點撕脫骨折行髕旁小切口空心螺釘固定。沖洗后，內側切口或倒L切口放置引流管1根。

2.3術后處理 II期術后予以抗生素預防感染，低分子肝素預防深靜脈血栓。術后第2天在康復科指導下開始床上活動，行股四頭肌等長訓練和踝關節(jié)屈伸鍛煉；3～5d后傷口無異常，即可行膝關節(jié)被動CPM機活動，逐步過渡到膝關節(jié)主動屈伸功能鍛煉；待骨折完全愈合后，方可完全負重行走。所有患者術后1、2、3、6、12個月定期來院復診，行膝關節(jié)正側位X線片，觀察骨折愈合情況，并評定患者膝關節(jié)功能。

3 評價指標

一般治療指標：分別記錄兩組患者的I期治療手術時間、術后視覺模擬評分(VAS)、II期治療手術時間、術中出血、術后康復時間(基本恢復原先膝關節(jié)功能)、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥(傷口感染、皮膚壞死、骨折不愈合、內固定失效等)。

軟組織損傷指標：分別記錄兩組患者I期治療術前和術后張力性水皰發(fā)生率、出現(xiàn)血性張力性水皰比例、I期治療術后腫脹程度、軟組織出現(xiàn)皺褶時間、水皰痂皮愈合時間和出現(xiàn)下肢靜脈血栓比例、入院至II期手術時間和總住院時間，綜合評估急診早期12h內行跨關節(jié)外固定支架固定對軟組織保護是否有優(yōu)勢。

臨床療效評定：末次門診隨訪根據(jù)美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS)評估膝關節(jié)功能，HSS評分從疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)等方面進行評價，總分100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<60分為差。

4 統(tǒng)計學分析

應用Stata 15.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)值變量行獨立樣本t檢驗，分類變量行χ2檢驗或Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者均獲得12～18個月隨訪，平均12.6個月。早期組患者I期和II期治療手術時間、I期治療術后VAS、II期治療術中出血、術后康復時間、骨折愈合時間、住院費用均優(yōu)于延期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

兩組術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)；早期組1例淺表傷口感染經(jīng)換藥，乙醇濕敷后愈合；延期組2例淺表傷口感染，均合并糖尿病，經(jīng)控制血糖、換藥后愈合；1例出現(xiàn)傷口脂肪液化，經(jīng)清創(chuàng)引流后愈合。兩組均未出現(xiàn)皮膚壞死、內固定失效、骨髓炎等并發(fā)癥。早期組4例發(fā)生小腿肌間靜脈血栓，予以加強抗凝后好轉；延期組9例發(fā)生小腿肌間靜脈血栓，同法予以抗凝治療；2例深靜脈血栓，臨時下腔靜脈濾器植入；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.043，表3)。兩組患者均未出現(xiàn)外固定針道感染情況。

兩組膝關節(jié)功能HSS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。軟組織損傷指標評估早期組優(yōu)于延期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)，說明Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折急診早期12h內行跨關節(jié)外固定支架固定較延期組可以減輕繼發(fā)軟組織損傷，促進損傷軟組織的恢復。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者I、II期治療一般指標和膝關節(jié)HSS比較

表3 兩組患者軟組織損傷指標比較

圖1 早期組，患者男性，32歲，道路交通傷后2h就診。急診在傷后7.5h早期行I期跨關節(jié)外固定支架固定，術后軟組織損傷控制可，未出現(xiàn)張力性水皰，傷后第6天軟組織腫脹消退，傷后第7天行II期手術治療，術后恢復良好，HSS 88分。

圖2 延期組，患者男性，41歲，電動車致傷4h就診，急診完善相關檢查收入病房，予以支局固定，冷敷消腫，傷后第2天逐漸出現(xiàn)大量張力性水皰，皮下大量淤血，軟組織挫傷較重，傷后30h延期行I期跨關節(jié)外固定支架固定，術后軟組織損傷恢復較慢，傷后第13天軟組織腫脹逐漸消退，傷后15d行II期手術治療，術后恢復良好，HSS 85分。a、b.術前X線片；

討 論

Schatzker VI型脛骨平臺骨折多由高能量損傷導致，除骨性結構損傷還合并嚴重軟組織損傷，臨床處理十分困難，臨床療效有待提高[1-6]。近年來SchatzkerVI型脛骨平臺骨折的治療上越來越重視對軟組織保護[1-2，4-6]。由于膝關節(jié)骨性結構復雜而周圍軟組織較少，因而骨折后軟組織修復能力較弱。臨床處理中既要考慮骨性結構損傷的重建，也要充分考慮創(chuàng)傷本身對軟組織的損傷和手術切口、術中牽拉剝離暴露對軟組織的損傷。

損害控制-分期處理已成為目前處理Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折的主流策略[1-2，4-6]。通過I期置入跨關節(jié)外固定支架對骨折進行初步復位和固定，避免骨折斷端對周圍軟組織的進一步損傷，有效維持下肢力線和長度，促進軟組織恢復，同時便于護理。待腫脹消退、軟組織條件許可后進行II期終極內固定，得到令人滿意的臨床療效。陳農(nóng)等[2]報道臨時跨關節(jié)外固定支架較傳統(tǒng)跟骨牽引，可以顯著減少住院時間和術中出血量，減少術后并發(fā)癥，獲得了滿意的療效。白克文等[7]通過對復雜脛骨平臺骨折患者進行跨關節(jié)外固定支架的分期治療，發(fā)現(xiàn)可以降低術后軟組織并發(fā)癥并提高療效。但跨關節(jié)外固定支架的最佳置入時間，國內外相關研究較少[1-7]。筆者嘗試急診早期12h內置入并探索該方法對周圍軟組織的影響。膝關節(jié)周圍軟組織是最終手術成敗的關鍵因素，有彈性、血供良好的軟組織可以為手術區(qū)域提供良好的軟組織覆蓋，減少切口并發(fā)癥。而皮膚表面的張力性水皰，特別是血性水皰是軟組織嚴重受損的可靠標志。當皮下和筋膜間室內軟組織嚴重挫傷后發(fā)生水腫，局部缺血，壓力作用于皮膚表面導致大量張力性水皰。后期隨著軟組織水腫吸收，微循環(huán)重建，受損表皮重新上皮化出現(xiàn)皮膚皺褶，水皰結痂是軟組織好轉恢復的標志。本研究顯示早期急診12h內置入跨關節(jié)外固定支架，較24～72h延期置入更能有效保護膝關節(jié)軟組織，顯著減輕繼發(fā)軟組織損傷，加速軟組織恢復，從而使得I期和II期手術時間、入院至II期手術時間、總住院時間、康復時間均顯著縮短，更加符合加速康復外科(ERAS)理念，同時整體治療費用顯著降低。

分析急診早期12h內置入跨關節(jié)外固定能顯著減輕Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折周圍軟組織損傷的原因主要包括以下三點[1-2，5-8]：(1)損傷早期，軟組織腫脹不明顯時進行急診手術，軟組織彈性較好，方便術中牽引復位，手術時間短；而延期手術時軟組織逐漸接近腫脹高峰，彈性較差、局部水腫挫傷較重，術中復位難度明顯增大，對局部軟組織損傷大，手術時間長。(2)急診早期手術時，由于受傷時間較短、局部出血少、積血流動性較好尚未形成明顯血腫，術中通過筋膜、韌帶、關節(jié)囊的軟組織合頁進行骨折整復，利用韌帶整復原理，便于骨折復位；而延期手術時，皮下或者關節(jié)周圍已形成有韌性的血腫，影響軟組織合頁的整復；此外血腫還會產(chǎn)生明顯的容積效應，壓迫周圍的軟組織，使軟組織灌注較差，影響軟組織的恢復。(3)急診早期手術，運用外固定架，在骨折大體復位后，可以早期有效地穩(wěn)定骨折端，減少骨折端出血；而延期手術，骨折端較長時間內(>24h)無法得到有效的固定和維持，加重了軟組織損傷，使得損傷過程明顯加重。值得注意的是，早期組患者的下肢靜脈血栓發(fā)生率較延期組明顯降低，也與早期置入跨關節(jié)外固定支架后減輕了軟組織腫脹和骨折端移位對靜脈的壓迫有關。

早期跨關節(jié)外固定支架置入是I期處理中的重要內容，術中應注意以下要點[2，4-8]：(1)股骨側外固定Schanz針應從外側股外側肌間隙置入，避免對股四頭肌的損傷，減輕股四頭肌收縮引起的不適。置入位置應在股骨干骺端近端處，特別是髕上囊近端，避免進入關節(jié)。脛骨側外固定Schanz針應盡可能遠離骨折端，避免針道對II期鋼板放置的影響。(2)股骨和脛骨外固定Schanz針一定要突破雙皮質固定，Schanz針具有良好的把持力。如有骨質疏松，建議骨折兩側各置入3枚Schanz針。(3)術中一定要充分撐開，可以輕度過撐。術中透視關節(jié)間隙必須完全撐開，下肢短縮必須完全糾正，這樣在張力作用下軟組織合頁方可發(fā)揮最大的穩(wěn)定作用。有文獻建議將下肢力線處于輕度外翻位，本研究認為維持正常的下肢力線即可，此時更有利于關節(jié)間隙的對稱撐開，避免一側軟骨受壓引起繼發(fā)性軟骨損傷。此外應注意外固定支架的針道護理，由于短期臨時置入，一般很少出現(xiàn)針道感染等并發(fā)癥。在腫脹消退、傷后14d左右進行II期手術，可直接拆除外架進行內固定手術，無需額外等待時間。

本研究存在的不足：臨床樣本量較少，觀察檢測指標偏少，特別是由于醫(yī)院缺乏筋膜間室測壓設備，無法定量比較筋膜間室內軟組織張力，只能通過比較小腿周徑等指標替代，以及臨床隨訪時間較短等，有待今后進一步改進。

綜上所述，對于Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折，急診早期12h內置入跨關節(jié)外固定支架臨時復位固定，可以最大限度地維持復位、長度和力線，保護膝關節(jié)軟組織，避免軟組織繼發(fā)性損傷，便于II期內固定手術開展，提高臨床療效，值得臨床推廣。