后路腰椎椎間融合術(shù)與斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)治療退行性腰椎疾病的臨床療效

趙發(fā)云 陳建榕 唐維才 陳林 侯偉

退行性腰椎疾病好發(fā)于中老年人群，是引起中老年腰腿痛的主要原因之一，隨著近年全球老齡化的加劇，退行性腰椎疾病發(fā)病率也顯著升高，其治療手段受到廣泛關(guān)注[1]。退行性腰椎疾病不僅引起疼痛等癥狀，還常造成脊柱不穩(wěn)、腰椎滑脫等表現(xiàn)，保守治療效果不佳，需行腰椎融合術(shù)治療[2]。后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是腰椎融合術(shù)的常用術(shù)式之一，但也存在術(shù)中椎旁肌剝離損傷較重、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[3]。經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）雖然能減少對(duì)椎旁肌的侵犯，但為達(dá)到徹底減壓目的，需切除部分椎板、韌帶等組織，對(duì)腰椎后柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性有影響；斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lateral lumbar interbody fusion，OLIF）則避免對(duì)后方椎旁肌的剝離，具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但適用范圍不及PLIF[4]。基于此，本研究回顧性分析本院96 例行手術(shù)治療的退行性腰椎疾病患者臨床資料，以評(píng)估OLIF 術(shù)及PLIF 術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月～2019 年9 月本院96 例行手術(shù)治療的退行性腰椎疾病患者的臨床資料，其中44 例行PLIF 術(shù)治療（PLIF 組），52 例行OLIF 術(shù)治療（OLIF 組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤源性腰痛、腰椎不穩(wěn)、Ⅰ°腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥，經(jīng)3 個(gè)月以上保守治療無效；②L4-5、L5-S1節(jié)段手術(shù)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴神經(jīng)功能損害體征；②病變節(jié)段既往手術(shù)史；③既往腹部手術(shù)史；④體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞35 kg/m2；⑤L4-5節(jié)段腹部血管鞘與腰大肌間隙消失；⑥伴腰椎創(chuàng)傷、感染、畸形或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。PLIF 組男15 例，女29 例；年齡49～76 歲，平均（62.27±9.08）歲；BMI18～33kg/m2，平均（26.33±3.01）kg/m2；椎間盤源性腰痛16 例，Ⅰ°腰椎滑脫伴或不伴腰椎不穩(wěn)28 例。OLIF 組男21 例，女31 例；年齡50～78 歲，平均（63.47±9.26）歲；BMI19～34kg/m2，平均（26.95±3.12）kg/m2；椎間盤源性腰痛22 例，Ⅰ°腰椎滑脫伴或不伴腰椎不穩(wěn)30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

PLIF 術(shù)治療：①氣管插管全麻，俯臥位，在腰部后正中入路做一7～9 cm 切口；劃皮，沿棘突雙側(cè)骨膜下剝離骶棘肌，顯露上下椎體棘突、小關(guān)節(jié)及橫突根部椎板。②以“人”字棘為進(jìn)針點(diǎn)，置入4 枚椎弓根螺釘，C 臂機(jī)透視確定內(nèi)固定位置后，咬除棘突、椎板及黃韌帶，切除椎間盤并刮除上下軟骨板，硬膜外血管叢應(yīng)用雙極電凝止血，沖洗后將碎骨粒填入椎間隙前方并夯實(shí)，將填滿碎骨的椎間融合器置入椎間隙，連接內(nèi)固定釘棒，加壓，透視位置良好后安裝并鎖定釘棒系統(tǒng)，結(jié)束手術(shù)。

OLIF 術(shù)治療：①采用氣管插管全麻，使用右側(cè)臥位，將左側(cè)下肢屈膝屈髖；C 臂機(jī)透視下標(biāo)記手術(shù)節(jié)段，根據(jù)患者肥胖及腹部脂肪情況在椎間隙中點(diǎn)前方3～6 cm 處做一4～6 cm 縱向切口；劃皮，鈍性分離肌肉、腹膜及脂肪組織，顯露腰大肌和血管的間隙，C 臂機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段，置入擴(kuò)張器，放置工作通道，固定椎體撐開器。②直視下經(jīng)椎體前外側(cè)切開椎間盤纖維環(huán)，撐開并使用髓核鉸刀清除病變椎間盤，刮除椎間盤及上下終板，但保留骨性終板，以防遠(yuǎn)期融合器下沉事件；確定融合器型號(hào)，在椎間融合器中置入同種異體骨，將融合器由斜向變?yōu)榇怪狈较蛑萌胱甸g隙，C 臂機(jī)透視確定融合器位置是否合適。③將體位改為俯臥位，C 臂機(jī)透視顯示手術(shù)節(jié)段穿刺點(diǎn)，利用穿刺套管針穿刺，C 臂機(jī)透視見位置滿意后導(dǎo)針進(jìn)入，套管退下，延導(dǎo)針做一2 cm 切口，經(jīng)開路、攻絲后，延導(dǎo)管置入經(jīng)皮椎弓根螺釘，取出穿刺針，C 臂機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置，置入預(yù)彎棒，使其位于椎弓根釘槽內(nèi)，擰入螺帽固定，再經(jīng)C 臂機(jī)透視確認(rèn)位置良好后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術(shù)后12 周及24 周內(nèi)并發(fā)癥；術(shù)后24 周時(shí)融合率比較。③術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后12 周疼痛程度：使用視覺模擬評(píng)分法（visualanalogue score，VAS）[5]評(píng)估。④術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后12 周功能障礙：采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[6]評(píng)估。⑤術(shù)后1 周、術(shù)后12 周椎間隙及椎間孔高度增加情況：通過腰椎X 線及CT 檢查測(cè)量椎間隙及椎間孔高度較術(shù)前增加情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）或百分比（%）表示，組間比較采用檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；OLIF組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間均低于PLIF 組（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況及融合率比較

兩組術(shù)后近期并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理，并在12 周內(nèi)好轉(zhuǎn)；兩組術(shù)后24 周時(shí)，均未發(fā)生融合器下降，OLIF 組4 例未見融合，PLIF 組5 例未見融合，兩組融合率比較（98.08%vs.95.45%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.022，P=0.883）；兩組術(shù)后12 周并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 兩組圍術(shù)期疼痛程度、功能障礙比較

兩組組內(nèi)圍術(shù)期VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)比較，均為術(shù)前高于術(shù)后1 周及術(shù)后12 周（P＜0.05），術(shù)后1 周高于術(shù)后12 周（P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后12 周時(shí)，兩組組間VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周時(shí)，OLIF組VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)均低于PLIF 組（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

2.4 兩組術(shù)后椎間隙及椎間孔高度增加情況比較

OLIF 組術(shù)后1 周及術(shù)后12 周椎間隙、椎間孔高度增加值均大于PLIF 組（P＜0.05），見表4。

表2 兩組術(shù)后12 周并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 兩組圍術(shù)期VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)比較（）

表3 兩組圍術(shù)期VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)比較（）

注：a 與術(shù)前比較，P＜0.05；b 與術(shù)后1 周比較，P＜0.05。

表4 兩組術(shù)后椎間隙及椎間孔高度增加情況比較（，mm）

表4 兩組術(shù)后椎間隙及椎間孔高度增加情況比較（，mm）

典型病例1：患者，男，65 歲，腰椎MRI 檢查提示腰椎多發(fā)椎間盤變性伴膨出，L4/5節(jié)段雙側(cè)黃韌帶增厚，L4/5及L5/S1節(jié)段椎管狹窄；入院診斷為腰椎管狹窄癥（L4/5、L5/S1節(jié)段），行PLIF 手術(shù)治療（見圖1）。

圖1 PLIF 手術(shù)：A、B.PLIF 手術(shù)前后影像圖；C-G.術(shù)中圖像

典型病例2：患者，女，67 歲，腰椎MRI 檢查提示L4椎體失穩(wěn)，L3/4-L5/S1椎間盤變性并突出，L4/5、L5/S1椎管狹窄；入院診斷為L(zhǎng)4椎體Ⅰ°滑脫、腰椎管狹窄癥，行OLIF 手術(shù)（見圖2）。

圖2 OLIF 手術(shù)：A、B.手術(shù)前后影像圖；C、D.術(shù)中圖像

3 討論

退行性腰椎疾病不僅引起腰腿疼痛，還導(dǎo)致患者功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活，腰椎融合術(shù)能促進(jìn)椎間高度及椎體序列恢復(fù)，穩(wěn)定病變節(jié)段，緩解疼痛及功能障礙等癥狀[7]。OLIF 術(shù)及PLIF 術(shù)均為臨床常用腰椎融合術(shù)，PLIF 術(shù)是既往治療退行性腰椎疾病的主要術(shù)式，適用范圍廣，但術(shù)中存在組織剝離廣泛、創(chuàng)傷較大等缺點(diǎn)[8]。OLIF 術(shù)則通過鈍性分離、腰大肌與腹部血管鞘的天然間隙等方式，充分降低手術(shù)創(chuàng)傷，但臨床研究也發(fā)現(xiàn)[9]，OLIF 術(shù)后可見融合器下沉，限制了其臨床應(yīng)用。兩種術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)此，本研究就OLIF 術(shù)及PLIF 術(shù)對(duì)退行性腰椎疾病的療效展開分析，為臨床治療提高參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示OLIF 術(shù)在手術(shù)時(shí)間方面并無優(yōu)勢(shì)，與張宇軒等[10]指出的OLIF 術(shù)手術(shù)時(shí)間短意見不一?？紤]該結(jié)果與本研究OLIF 術(shù)還聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定治療，增加手術(shù)切口及操作，使其手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[11-12]。另外，國(guó)內(nèi)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)[13]，OLIF 術(shù)在腰大肌與髂血管的間隙行手術(shù)操作，無需處理椎體后方骨性結(jié)構(gòu)及韌帶組織，使術(shù)中出血量及手術(shù)損傷減少。本研究中，OLIF 組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間均低于PLIF組也初步證實(shí)OLIF術(shù)創(chuàng)傷小于PLIF術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)更快。此外，還有學(xué)者提出[14]，PLIF 術(shù)需對(duì)腰背肌、周圍韌帶廣泛剝離，而易干擾硬膜囊及神經(jīng)根，并破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，使術(shù)后神經(jīng)支配缺失、繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥增多。但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后近期并發(fā)癥均為暫時(shí)性，在12 周內(nèi)得到緩解，在24 周內(nèi)也未發(fā)生融合器下降等并發(fā)癥。說明OLIF 術(shù)及PLIF 術(shù)均有良好安全性，PLIF 術(shù)雖然創(chuàng)傷更大，但并未造成嚴(yán)重后遺癥。還有學(xué)者對(duì)OLIF 術(shù)的安全性提出質(zhì)疑[15]，指出OLIF 在操作過程中需注意大血管，避免大出血，術(shù)中也易損傷交感神經(jīng)鏈及生殖股神經(jīng)，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。然而，本研究中均未發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥，也提示OLIF 術(shù)具有一定安全性。OLIF 術(shù)臨床實(shí)際操作時(shí)，雖然可通過天然間隙繞開腰椎后路組織，避免腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞及椎管內(nèi)組織損傷，但應(yīng)注意避開大血管及交感神經(jīng)、股神經(jīng)，減少不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而融合器下沉與骨質(zhì)疏松及早期負(fù)重相關(guān)，圍術(shù)期應(yīng)予以骨密度監(jiān)測(cè)，術(shù)后避免過早、過重的負(fù)重訓(xùn)練，是減少相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)均較術(shù)前降低，并隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)較低。研究表明，OLIF 術(shù)與PLIF 術(shù)能有效緩解患者疼痛癥狀，解除功能障礙狀態(tài)，治療效果顯著[16]。然而，OLIF 組術(shù)后早期VAS評(píng)分、ODI 指數(shù)低于PLIF 組，術(shù)后12 周與PLIF 組一致。再次證實(shí)，OLIF 術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。不僅如此，OLIF 組術(shù)后1 周及術(shù)后12 周椎間隙、椎間孔高度增加值均大于PLIF 組，提示OLIF 術(shù)在恢復(fù)椎體間高度方面更具有優(yōu)勢(shì)，于遠(yuǎn)期脊柱穩(wěn)定更有利[17]。推測(cè)其原因?yàn)椋篛LIF 術(shù)利用天然間隙建立手術(shù)通道，能使用較大的融合器，增加椎體間隙高度[18]。但本研究納入樣本主要為L(zhǎng)4-5節(jié)段手術(shù)的輕度腰椎滑脫患者，對(duì)于重度腰椎滑脫、多節(jié)段退行性腰椎疾病，OLIF 術(shù)與PLIF 術(shù)的療效還需另做探討。

綜上所述，OLIF 術(shù)及PLIF 術(shù)均能緩解退行性腰椎疾病臨床癥狀，且并發(fā)癥較輕，OLIF 術(shù)在術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)，還能促進(jìn)椎體間高度恢復(fù)，但適用范圍不及PLIF 術(shù)，臨床應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況選擇合適術(shù)式。