K-Rod 動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病的中期療效

普有登 楊俊宇 周兆文段洪 尹勁 孫啟增 金雄 張涵 藍(lán)天

腰椎退行性疾?。╨umbar degenerative disease，LDD）是骨科常見病、多發(fā)?。ㄈ缪甸g盤突出癥、腰椎管狹窄癥、盤源性腰痛、腰椎滑脫癥等），在工業(yè)化國家，隨著人口老齡化加劇，LDD 發(fā)病率逐年上升[1]，臨床上經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效的LDD 多采取腰椎融合術(shù)治療，隨著融合技術(shù)以及內(nèi)固定器械的不斷更新，使得脊柱融合的成功率有了很大提高，但仍有部分患者的臨床癥狀并未得到相應(yīng)的改善。臨床實(shí)踐證明，腰椎融合能成功地緩解腰背部疼痛的前提是引起疼痛的主要原因源于腰椎的失穩(wěn)或存在異常病理性活動，然而臨床上引起腰背部疼痛的原因很多，對于下腰痛的患者是否應(yīng)行融合以及融合后是否會緩解疼痛，一直存在爭議。近年來，脊柱融合術(shù)后中遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥，如假關(guān)節(jié)的形成、內(nèi)固定物松動斷裂，固定節(jié)段運(yùn)動功能喪失、腰背部軸性疼痛、鄰近節(jié)段退變（adjacent segment deterioration，ASD）等[2]，以及因腰椎融合術(shù)后ASD 進(jìn)展而導(dǎo)致的有癥狀的鄰近節(jié)段疾?。╯ymptomatic adjacentsegment disease，S-ASD）年發(fā)病率有5%～30%，需要手術(shù)治療的鄰近節(jié)段疾病（operative adjacent segment disease，O-ASD）達(dá)15%[3-4]。針對上述問題，國內(nèi)外學(xué)者做了大量相關(guān)研究，提出新的脊柱穩(wěn)定方法——非融合動態(tài)固定，成為近二十年來發(fā)展最快的后路動態(tài)穩(wěn)定技術(shù)。非融合內(nèi)固定系統(tǒng)主要包括棘突間固定系統(tǒng)以及經(jīng)椎弓根固定系統(tǒng)。新型的K-Rod 經(jīng)椎弓根動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（K-Rod dynamic stabilization system，KDSS）術(shù)后可獲得較為滿意的早期臨床療效[5-6]，但缺乏中長期病例的隨訪研究。昆明市第一人民醫(yī)院骨科自2011 年2 月至2013 年6 月應(yīng)用KDSS 治療76 例腰椎退行性疾病患者，其中65 例獲得完整隨訪資料，中期臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者腰腿痛源于腰椎退行性疾??；②經(jīng)嚴(yán)格保守治療3～6 個月以上無效；③臨床資料及影像學(xué)資料完整（包括術(shù)前：腰椎正側(cè)位X 線片、MRI、CT，腰椎骨密度；末次隨訪時：腰椎正側(cè)位X 線片，腰椎MRI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性或退行性脊柱畸形并Cobb 角＞20°；②腰椎腫瘤或椎間隙感染；③腰椎滑脫≥Ⅱ°；④腰椎骨折；⑤重度骨質(zhì)疏松。

1.2 一般資料

2011 年2 月至2013 年6 月根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，76 例患者納入本研究，65 例獲得完整隨訪。其中，男31 例，女34 例；年齡21～73 歲，平均（53.4±10.8）歲。腰椎間盤突出癥30 例，腰椎管狹窄癥28 例，退行性腰椎滑脫癥7例。術(shù)前患者常規(guī)行腰椎正側(cè)位、動力位X 線片，腰椎CT、MRI、骨密度檢查。

1.3 手術(shù)方式選擇標(biāo)準(zhǔn)

①融合組：病變節(jié)段伴有節(jié)段性不穩(wěn)定；腰椎Ⅱ°以內(nèi)滑脫，需行椎間盤摘除術(shù)。②非融合組：病變節(jié)段側(cè)方椎間盤突出和/或神經(jīng)根管狹窄僅行單側(cè)髓核摘除和/或神經(jīng)根管減壓，不處理椎間隙。③“融合+非融合”組：融合節(jié)段的相鄰節(jié)段腰椎MRI 出現(xiàn)中度的中央椎管、椎間孔狹窄和/或椎間盤退變Pfirrmann's 分級≥3 級。

1.4 手術(shù)方法

氣管插管全麻后俯臥位，懸空腹部，C 型臂透視定位病變節(jié)段；腰椎后正中入路逐層切開皮膚、皮下組織，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（保護(hù)關(guān)節(jié)囊）、確定椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，經(jīng)手錐破皮質(zhì)、開路、探測釘?shù)牢灞跒楣切猿煞帧⒐ソz后擰入密質(zhì)螺紋萬向鈦合金椎弓根螺釘（見圖1，臺灣寶楠）。選取預(yù)彎且長度合適的鈦合金硬棒置入，預(yù)緊后適度撐開減壓節(jié)段。減壓節(jié)段開窗、髓核摘除；融合節(jié)段徹底處理椎間隙，刮除上下軟骨終板，椎間試模后選取大小合適的椎間融合器填充自體減壓碎骨粒置入。取下鈦合金硬棒，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃，融合節(jié)段予K-Rod 鈦合金棒固定，非融合及保護(hù)節(jié)段予K-Rod 彈性棒固定（見圖2，臺灣寶楠）。放置引流管，3 000 mL 生理鹽水沖洗創(chuàng)面后逐層縫合，皮內(nèi)縫合皮膚。

圖1 K-Rod 系統(tǒng)鈦合金密螺紋萬向椎弓根螺釘

圖2 K-Rod 系統(tǒng)鈦合金半中空棒、鈦合金卡套

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后給予激素、脫水、鎮(zhèn)痛治療48 h，應(yīng)用一代頭孢抗菌素預(yù)防感染1 d。術(shù)后1 d 指導(dǎo)患者行雙側(cè)踝泵、小腿三頭肌、股四頭肌等長收縮練習(xí)，術(shù)后2 d 行雙側(cè)直腿抬高練習(xí)，術(shù)后3 d 腰部支具保護(hù)下適當(dāng)離床活動，術(shù)后2周行腰背肌功能鍛煉，術(shù)口引流液少于30 mL 后給予拔管。囑患者術(shù)后3 個月行走、坐立時佩戴腰部支具并避免彎腰負(fù)重。

1.6 評價(jià)指標(biāo)

臨床療效評估：記錄3 組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間。術(shù)后3、6、12、24、36、48、60、72、84 個月隨訪。記錄術(shù)前、隨訪期間腰部、下肢疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disable index，ODI）評分。影像學(xué)觀察指標(biāo)：術(shù)前、隨訪期間攝腰椎正側(cè)位X 線片及腰椎MRI。觀察有無植入物松動、斷裂、移位、椎間隙高度維持情況，采用Pfrrimann's 分級標(biāo)準(zhǔn)[7]對術(shù)前及末次隨訪時的腰椎MRI 對手術(shù)節(jié)段的鄰近節(jié)段進(jìn)行分級。采用Kim 等[8]的方法，通過術(shù)前、術(shù)后1 周、3 個月、6 個月及末次隨訪時腰椎側(cè)位X線片測量并記錄手術(shù)及鄰近上位節(jié)段的椎間隙高度指數(shù)（disc height index，DHI）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示：融合組、非融合組、“融合+非融合”組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間組間比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；3 組組內(nèi)腰痛及下肢痛VAS 評分術(shù)后與術(shù)前比較采用配對t 檢驗(yàn)；術(shù)前及術(shù)后ODI 評分、手術(shù)及鄰近節(jié)段DHI 值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗(yàn)；Pfirrmann's 分級結(jié)果表示為I-V 級，術(shù)前及末次隨訪時比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗(yàn)。VAS 評分改善率計(jì)算方法為（術(shù)前評分-術(shù)后評分）/術(shù)前評分。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

65 例患者獲得完整隨訪，隨訪時間72～84 個月，平均（72.0±8.6）個月。手術(shù)節(jié)段分布：融合組L4/55 例，L5/S14 例，L4/5+L5/S110 例，L3/4+L4/52 例；非融合組L4/513 例，L5/S17 例；“融合+非融合”組：L4/5非融合+L5/S1融合10例，L3/4非融合+L4/5融合10 例，L3/4非融合+L4/5、L5/S1融合4 例。融合組平均手術(shù)時間（136.6±20.5）min，平均失血量（469.1±132.7）mL，平均住院時間（9.81±1.6）d；非融合組平均手術(shù)時間（106.2±27.9）min，平均失血量（320.6±77.2）mL，平均住院時間（9.24±1.4）d；“融合+非融合”組平均手術(shù)時間（135.7±17.4）min，平均失血量（438.9±100.8）mL，平均住院時間（10.9±1.9）d。所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，植入物松動、斷裂、移位。融合組1 例術(shù)后5 年出現(xiàn)鄰近L2/3節(jié)段椎管狹窄合并馬尾癥狀，給予減壓延長固定。

2.2 臨床療效

三組腰痛、下肢痛VAS、ODI 評分末次隨訪與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見圖3-5）。末次隨訪時，融合組腰痛VAS 評分改善率66.4%、下肢痛VAS 評分改善率76.7%；非融合組腰痛VAS 評分改善率84.4%、下肢痛VAS 評分改善率72.4%；“融合+非融合”組腰痛VAS 評分改善率70.8%、下肢痛VAS 評分改善率77.8%。

圖3 隨訪期間腰痛VAS 評分誤差條形圖

圖4 隨訪期間下肢痛VAS 評分誤差條形圖

圖5 隨訪期間平均ODI 評分值誤差條形圖

2.3 影像學(xué)結(jié)果

鄰近上位節(jié)段椎間盤退變Pfirrmann's 分級：融合組末次隨訪與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；非融合組、“融合+非融合”組末次隨訪與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。手術(shù)節(jié)段椎間高度指數(shù)（DHI）：三組術(shù)后1 周與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月、6 個月、末次隨訪時與術(shù)后1 周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。上位鄰近節(jié)段椎間高度指數(shù)（DHI）：非融合組、“融合+非融合”組術(shù)后1 周、3 個月、6 個月、末次隨訪時與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；融合組末次隨訪與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見圖6、圖7）。

圖6 手術(shù)節(jié)段隨訪期間平均DHI 值誤差條形圖

圖7 手術(shù)鄰近節(jié)上位節(jié)段隨訪期間平均DHI 值誤差條形圖

表1 術(shù)前及末次隨訪時融合組、非融合組、“融合+非融合”組上位鄰近節(jié)段椎間盤Pfirrmann's 分級比較

典型病例如圖8-10 所示。

圖9 患者，女，43 歲，L4/5 椎間盤脫出癥，行L4/5 開窗減壓，髓核摘除，非融合內(nèi)固定術(shù)。A.術(shù)前腰椎側(cè)位X 線示L4/5 間隙變窄；B.術(shù)前腰椎MRI見L4/5 椎間盤脫出，鄰近L3/4 節(jié)段椎間盤Pfirrmann's 分級Ⅰ級；C.術(shù)后1 周腰椎X 線側(cè)位示內(nèi)固定穩(wěn)定，手術(shù)節(jié)段椎間高度良好；D-F.術(shù)后72個月腰椎側(cè)位、過伸、過屈位X 線，見手術(shù)節(jié)椎間高度部分丟失，但節(jié)段維持穩(wěn)定，鄰近節(jié)段較術(shù)前無明顯改變；G.術(shù)后60 個月腰椎MRI 鄰近L3/4 節(jié)段椎間盤較術(shù)前無明顯退變

圖10 患者，女，48 歲，腰椎管狹窄癥（L4/5，L5/S1），行“融合+非融合”術(shù)，L4-S1 椎間融合剛性固定，L3/4 彈性固定保護(hù)。A、B.術(shù)前腰椎側(cè)位X 線示L5/S1 間隙明顯變窄，腰椎MRI 示L4-S1 椎管狹窄硬膜囊明顯受壓，L3/4 椎間盤退變Pfirrmann's 分級IV 級；C.術(shù)后1 周腰椎側(cè)位X 線示內(nèi)固定穩(wěn)定，椎間高度恢復(fù)良好；D、E.術(shù)后72 個月腰椎側(cè)位X 線及腰椎MRI 示：非融合保護(hù)節(jié)段（L3/4）及鄰近上位節(jié)段（L2/3）椎間高度維持良好，L3/4、L2/3節(jié)段椎間盤較術(shù)前無明顯退變

3 討論

3.1 KDSS 治療腰椎退行性疾病的機(jī)制

在LDD 導(dǎo)致的下腰痛治療中，作為以穩(wěn)定為“金標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施的融合術(shù)，可使融合率達(dá)到95%左右[9]，但許多腰椎融合術(shù)后患者仍伴有不同程度的持續(xù)性腰背痛、酸脹不適。大量研究證實(shí)，堅(jiān)強(qiáng)的融合并不能保證良好的療效，因此，融合的作用到目前為止尚存爭議，分析其原因主要包括[10-12]：①將形成的假關(guān)節(jié)誤認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)的融合；②鄰近節(jié)退變；③盡管融合，但力學(xué)傳遞異常；④脊柱矢狀面失衡。由于部分腰椎融合術(shù)后患者仍然存在下腰痛等問題，以椎弓根螺釘為基礎(chǔ)的后路動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)越來越多地應(yīng)用于臨床，并取得了理想的中長期臨床療效[12]。本研究中使用的KDSS 屬于半剛性固定裝置，該系統(tǒng)由彈性棒（聚醚醚酮樹脂包裹鈦纜）、鈦合金半中空棒、鈦合金卡套（見圖2），鈦合金密螺紋萬向椎弓根螺釘（見圖1）組成。KDSS 主要通過彈性棒的設(shè)計(jì)而實(shí)現(xiàn)動態(tài)穩(wěn)定，并且彈性棒能夠與剛性棒進(jìn)行不同方式的混搭組合，從而使其能夠?qū)崿F(xiàn)單節(jié)段、多節(jié)段非融合固定，多節(jié)段融合與鄰近節(jié)段非融合固定，中間節(jié)段非融合與上、下位節(jié)段融合固定等多種固定方式。本組病例中20 例采用彈性棒非融合固定、24 例采用彈性棒+剛性棒實(shí)現(xiàn)相鄰節(jié)段“融合+非融合”固定，可以靈活地處理腰椎退行疾病，特別是跳躍性責(zé)任節(jié)段合并中間鄰近節(jié)段嚴(yán)重退變病例。

動態(tài)穩(wěn)定技術(shù)的目的是在保留脊柱運(yùn)動節(jié)段部分運(yùn)動的情況下，減少不穩(wěn)定節(jié)段的異?；顒?，并且在緩解機(jī)械性背痛方面取得了明顯的臨床療效[13]，KDSS 能夠提供脊柱后方張力保障，限制相應(yīng)節(jié)段異?；顒?，并且可以通過術(shù)中置釘后適當(dāng)撐開椎間隙，促使椎間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常位置，從而減輕關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓力。Lin 等[14]采用有限元對比分析了Dynesys系統(tǒng)和KDSS在治療腰椎退行性疾病對固定節(jié)段及鄰近節(jié)段的生物力學(xué)影響，結(jié)果顯示：與Dynesys系統(tǒng)相比，KDSS 在腰椎后伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈時提供了較大的剛度，而在前屈時提供較緩和的剛度，對于保護(hù)節(jié)段，更能夠減輕椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷。國外學(xué)者的研究提示[15-16]，單純的聚醚醚酮（polyetheretherketone，PEEK）棒彈性模量接近皮質(zhì)骨，與Dynesys 系統(tǒng)有較為相近的力學(xué)性能。因此，作者分析其原因可能為KDSS 的彈性棒彈性模量介于PEEK 棒與鈦合金棒之間，所以相較于Dynesys 系統(tǒng)，可以減小彎曲時椎弓根較高應(yīng)力的分布范圍，緩沖吸收了大部分后骨單元的負(fù)荷，從而減小了螺釘松動的可能性。本組中期研究經(jīng)過（72.0±8.6）個月的隨訪，非融合組、“融合+非融合”組未出現(xiàn)植入物松動、斷裂、移位；遠(yuǎn)期情況有待進(jìn)一步觀察隨訪研究。

3.2 KDSS 固定與鄰近節(jié)段退變

ASD 主要指腰椎融合節(jié)段（上位或下位）節(jié)段退行性改變，包括椎間盤高度的丟失、椎體滑脫、椎管狹窄、椎間盤突出、骨贅形成、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變等，包括：①影像學(xué)鄰近節(jié)段退變（radiological adjacent segment degeneration，RASD），通常指鄰近節(jié)段在影像學(xué)上出現(xiàn)退變表現(xiàn)；②有癥狀的鄰近節(jié)段疾病（S-ASD）指鄰近節(jié)段影像學(xué)退變的同時存在相應(yīng)的臨床癥狀[3，17-18]。對于S-ASD 患者如果保守治療效果不佳，常需要行二次手術(shù)治療。近年來，雖然不斷有各種新技術(shù)涌現(xiàn)，包括微創(chuàng)技術(shù)、非融合技術(shù)，以及不同設(shè)計(jì)理念的新器械，但ASD 的問題并未得到解決。遠(yuǎn)期如何避免S-ASD 出現(xiàn)成為困擾脊柱外科醫(yī)生的難題[19]。由于ASD病因復(fù)雜，影響因素眾多，確切的發(fā)病機(jī)制仍然不能完全明確，從脊柱生物力學(xué)方面分析，大部分學(xué)者認(rèn)為融合節(jié)段的鄰近節(jié)段活動度、椎間盤壓力、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)負(fù)荷增大是導(dǎo)致ASD 發(fā)生的主要原因[2，18]。

KDSS 治療LDD 在早期取得了較好的臨床療效，維持了手術(shù)節(jié)段椎間高度，同時減少了鄰近節(jié)段異?；顒?，可避免鄰近節(jié)段退變的進(jìn)展[5-6]。本研究“非融合+融合”組與非融合組在彈性固定的鄰近節(jié)段DHI及椎間盤退變Pfirrmann's分級末次隨訪時與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并未出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變進(jìn)展及S-ASD、O-ASD 出現(xiàn)；末次隨訪部分病例椎間盤Pfirrmann's 分級較術(shù)前減低（見表1），說明KDSS對鄰近節(jié)段有較好的保護(hù)作用。本組病例中，融合組21 例患者末次隨訪時鄰近節(jié)段DHI 及退變Pfirrmann's 分級較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中Pfirrmann's 分級Ⅲ、Ⅳ級病例數(shù)較術(shù)前增加，術(shù)后5 年有3 例患者鄰近節(jié)段退變達(dá)Pfirrmann's 分級Ⅴ級，1 例鄰近L2/3出現(xiàn)O-ASD 的椎管狹窄合并馬尾神經(jīng)癥狀而再次行翻修手術(shù)。有研究認(rèn)為[20]，PLIF術(shù)后ASD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素眾多，患者的年齡、個體因素、融合方式、融合節(jié)段數(shù)量、術(shù)中損傷、內(nèi)固定使用、術(shù)后脊柱骨盆矢狀位序列失衡等均被認(rèn)為與術(shù)后ASD 發(fā)生密切相關(guān)，并且術(shù)前已經(jīng)存在的鄰近節(jié)段退變可能加速術(shù)后ASD的進(jìn)展。根據(jù)Okuda 等[3]的隨訪研究，PLIF 術(shù)后10 年RASD 的發(fā)生率由5 年時的49%進(jìn)展到75%，S-ASD 由14%進(jìn)展到31%，O-ASD 由9%進(jìn)展到15%。最近Li 等[21]的一項(xiàng)對比研究應(yīng)用Topping-off 技術(shù)，L4/5節(jié)段行PLIF 術(shù)后鄰近L3/4節(jié)段Coflex 置入治療雙節(jié)段腰椎退行性疾病患者，經(jīng)3 年的隨訪證實(shí)Coflex 置入保護(hù)的節(jié)段有利于延緩ASD 的進(jìn)展。本組病例中，“融合+非融合”組對融合節(jié)段的相鄰節(jié)段腰椎MRI 表現(xiàn)出中度的中央椎管、椎間孔狹窄和/或椎間盤退變Pfirrmann's 分級≥3 級者行Topping-off 術(shù)保護(hù)；末次隨訪時鄰近節(jié)段的椎間盤Pfirrmann's 分級及椎間隙高度在隨訪期間內(nèi)較術(shù)前并無明顯改變（P＞0.05），一定程度上延緩了ASD 的進(jìn)展。因此，結(jié)合Chou 等[22]的研究，PLIF術(shù)后對Pfirrmann's分級≥3 級的鄰近節(jié)段實(shí)施Topping-off術(shù)保護(hù)，是避免融合術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生O-ASD 的一個策略。

臨床研究已證實(shí)，腰椎間盤退變和腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是腰痛的主要來源之一，由椎間盤和椎小關(guān)節(jié)構(gòu)成的“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”在腰痛的進(jìn)展中互為因果——椎間盤的退變導(dǎo)致椎間高度減低，在腰椎前屈、特別是后伸過程中將加大關(guān)節(jié)突的應(yīng)力，小關(guān)節(jié)突的退變將導(dǎo)致椎間失穩(wěn)而加速椎間盤退變。KDSS 在腰椎后伸、扭轉(zhuǎn)和側(cè)向彎曲方面提供了適宜的剛度，在融合的鄰近節(jié)段通過彈性穩(wěn)定，使得融合節(jié)段與其他正常節(jié)段之間存在一個相對平順的應(yīng)力“緩沖”，避免了陡然出現(xiàn)的應(yīng)力改變；從而對鄰近節(jié)段起到降低椎間盤、小關(guān)節(jié)壓力的保護(hù)作用。本組末次隨訪時，非融合組、“融合＋非融合”組的腰痛VAS 評分改善率84.4%、70.8%明顯高于融合組的66.4%，進(jìn)一步證實(shí)了動態(tài)穩(wěn)定技術(shù)在下腰痛治療方面的優(yōu)勢。

3.3 KDSS 的臨床適應(yīng)證及注意事項(xiàng)

KDSS 治療LDD 目前尚無中長期隨訪研究報(bào)道，因此，其作為動態(tài)穩(wěn)定固定的適應(yīng)證選擇暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，黃偉敏等[23]認(rèn)為：單節(jié)段神經(jīng)根管狹窄僅行神經(jīng)根松解減壓而不處理椎間隙，或單純腰椎不穩(wěn)定者適合單獨(dú)使用非融合彈性固定，融合手術(shù)鄰近節(jié)段存在椎間盤退變Pfirrmann's 分級Ⅲ-Ⅳ級或椎間孔狹窄，可使用融合+動態(tài)固定。國內(nèi)學(xué)者采用KDSS 治療腰椎退行性疾病的早期臨床隨訪研究認(rèn)為[6，24-25]，KDSS 可作為單純椎間盤突出髓核摘除術(shù)的輔助固定，以及多節(jié)段的腰椎管狹窄癥減壓固定。結(jié)合本組研究納入的病例，筆者認(rèn)為，KDSS 可適用于：①單節(jié)段的腰椎間盤突出癥單純減壓后的輔助固定；②神經(jīng)根管狹窄行神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓后的穩(wěn)定；③融合責(zé)任節(jié)段后，鄰近節(jié)段單純神經(jīng)根管狹窄減壓后固定或鄰近節(jié)段單純椎間盤突出髓核摘除后固定；④融合節(jié)段鄰近節(jié)段存在椎間盤退變Pfirrmann's 分級≥Ⅲ作為保護(hù)；⑤需要融合的“跳躍性”責(zé)任節(jié)段中間保護(hù)。由于動態(tài)固定，螺釘是唯一的固定支點(diǎn)，在脊柱循環(huán)載荷作用下，螺釘與椎弓根內(nèi)骨界面存在微動，遠(yuǎn)期有可能會出現(xiàn)螺釘松動，因此不建議骨質(zhì)疏松患者使用。

KDSS 在應(yīng)用中需要注意的是，在術(shù)中撐開減壓時，建議先固定頭側(cè)而向尾端適度、適當(dāng)撐開（避免撐時給予鄰近上位節(jié)段“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”增加應(yīng)力）；給予鈦棒保護(hù)維持間隙，避免在彈性棒上直接撐開，完成減壓后再逐次更換彈棒固定；要避免固定間隙過撐，一方面因彈棒與螺釘之間由鈦合金卡套連接，過撐將會導(dǎo)致金屬卡套口與彈棒表面的聚醚醚酮樹脂微切割，增加遠(yuǎn)期斷棒的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，因?yàn)閺椥怨潭?，間隙過撐固定可能導(dǎo)致后期出現(xiàn)節(jié)段后凸，而增加手術(shù)節(jié)段椎間盤前方所承受的負(fù)荷，遠(yuǎn)期同時出現(xiàn)椎間隙丟失（脊柱后方的伸肌通過代償性壓縮椎間隙來恢復(fù)前凸[16]）。

綜上所述，應(yīng)用K-Rod 動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)對腰椎退行性疾病行非融合及“融合+非融合”術(shù)治療，中期隨訪療效良好，一定程度上可延緩鄰近節(jié)段椎間盤退變，并對退變的椎間盤有一定的保護(hù)作用，可作為非融合理念治療腰椎退行性疾病的另一選擇。因本組為回顧性研究、病例樣本量不多，僅為中期隨訪，其遠(yuǎn)期療效以及內(nèi)固定物的持久性、有效性還需要前瞻性、隨機(jī)大樣本的長期隨訪研究予證實(shí)。