電子病歷對(duì)提高住院病案首頁填寫的工作效率及運(yùn)營管理質(zhì)量的分析

陸殷

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院信息科，廣東 廣州 510120）

0 引言

目前大多數(shù)醫(yī)院都采用了電子病歷系統(tǒng)，以此來記錄門（急）診、住院患者臨床診治經(jīng)過，查閱臨床信息。這是一種專用的臨床軟件，主要針對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮作用?；颊呔歪t(yī)后即會(huì)在醫(yī)院留下健康檔案，電子病歷就是它的特定表現(xiàn)方式。目前國內(nèi)健康檔案建設(shè)工作正在緊張進(jìn)行，區(qū)域衛(wèi)生信息化是未來的趨勢，其中的關(guān)鍵就在于標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷[1]。醫(yī)院信息系統(tǒng)經(jīng)過多年發(fā)展已漸趨成熟，新一代的建設(shè)往往需以電子病歷為核心，從而掌握醫(yī)院的各項(xiàng)信息，梳理業(yè)務(wù)與管理流程，真正實(shí)現(xiàn)資源共享。各部門可以通過信息系統(tǒng)迅速獲取所需資源，提高辦公效率，同時(shí)又能加強(qiáng)部門間合作，發(fā)揮協(xié)同作用，這也是醫(yī)院未來建設(shè)的需要[2]?；颊呔歪t(yī)后會(huì)產(chǎn)生各種就診信息，醫(yī)院通過電子病歷將其以信息化的形式保存下來，從醫(yī)囑到入院記錄，從病程到手術(shù)信息，甚至包括各種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，護(hù)理的相關(guān)記錄等，所有的醫(yī)療數(shù)據(jù)都以電子化的形式納入到信息系統(tǒng)當(dāng)中，從層次化信息到文本、圖像信息都會(huì)有完整的記錄[3]。電子病歷系統(tǒng)建設(shè)是目前的大趨勢，有助于提升社會(huì)醫(yī)療保障能力，實(shí)現(xiàn)資源共享，大大增加醫(yī)療效率，使更多患者受益。本文以此為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行研究，探尋我院發(fā)展?fàn)顩r，對(duì)其進(jìn)行深入分析，介紹了相關(guān)發(fā)展歷程，指出電子化與紙質(zhì)檔案的差別所在。

1 資料與方法

1.1 資料

主要針對(duì)于我院病案室1998至2020年病歷進(jìn)行研究，抽取非醫(yī)保病歷1000份，定義為對(duì)照組，抽取醫(yī)保病歷1000份作為研究組。研究組男480例，平均年齡（55.34±13.82）歲。對(duì)照組男491例，平均年齡（56.03±14.43）歲。兩組對(duì)比無明顯差異。

1.2 電子病歷填寫

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)模板

國家針對(duì)于病歷書寫有明確要求，以此為依據(jù)確定病歷模板。（1）病歷目錄樹要內(nèi)容完整，包括入院后需要寫明的入院記錄、病程記錄等；治療過程中所進(jìn)行的相關(guān)處置；會(huì)診、病情告知及證明書；出院需要填寫的病案首頁、出院記錄等。（2）保存：主要針對(duì)于目前正在書寫的病歷，保存相關(guān)內(nèi)容。如果目前正打開的病例尚未保存，此時(shí)進(jìn)行切換或退出操作時(shí)，系統(tǒng)會(huì)給予相應(yīng)未保存提示。（3）電子簽名：電子病歷本身就有其特殊性，其記錄了患者的客觀就醫(yī)過程，具有法律效應(yīng)，記錄者需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，因此保存需要密鑰簽名。（4）上一頁和下一頁：病歷間的切換可以應(yīng)用上述按鍵完成。如“首次病程記錄”在“入院記錄”的下一頁，那么在完成上一頁的內(nèi)容后可以通過其進(jìn)行切換，無需再對(duì)樹形菜單操作。（5）更新數(shù)據(jù)：主要針對(duì)于當(dāng)前界面的數(shù)據(jù)進(jìn)行操作，通過其進(jìn)行更新。電子病歷中要求病歷數(shù)據(jù)與系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致，當(dāng)無法達(dá)到上述要求，是可以通過“更新數(shù)據(jù)”來完成，點(diǎn)擊按鈕后即可以納入系統(tǒng)數(shù)據(jù)，從而達(dá)到同步的目的，但是卻不能夠?qū)⑵浔４嬖陔娮硬v中，如要完成上述操作，則需要再點(diǎn)擊“保存”按鈕。只有保存完成后才能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)更新，從而達(dá)到電子病歷中所保存的數(shù)據(jù)與系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步，否則只能顯示在界面上。

1.2.2 錄入

（1）病歷是記錄患者就醫(yī)情況的客觀資料，因此需由臨床醫(yī)師完成?；颊呷朐汉蟮囊幌盗羞^程都必須要錄入到病歷當(dāng)中，包括他們的基本信息和住院信息，系統(tǒng)會(huì)在入院時(shí)記錄住院預(yù)交費(fèi)。病理類型的選擇由主治醫(yī)生完成，他們會(huì)根據(jù)具體情況確定，病歷系統(tǒng)會(huì)隨時(shí)發(fā)揮作用，通過病人自動(dòng)生成表頭，其中包含病人的相關(guān)基本信息，從姓名到年齡，從性別到入院時(shí)間等都有所顯示。記錄時(shí)間則自動(dòng)生成，電腦系統(tǒng)的時(shí)間是自動(dòng)更新的，生成的時(shí)間與之相一致。之后的記錄則由醫(yī)生書寫完成，詳細(xì)進(jìn)入了患者的病情、檢查、治療等情況。（2）病歷記錄的是患者治療的整個(gè)過程，需要包含多種類型：患者用藥后需要在一定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄的書寫;病程記錄則是詳細(xì)的記錄了其整個(gè)就醫(yī)過程，首次病程需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，另外還包括一些日常及通用病程記錄。遵照嚴(yán)格的三級(jí)醫(yī)師查房制度，病程中需要按時(shí)完成主治首次查房，并且包括完整的上級(jí)醫(yī)師查房。如果涉及到交接班及轉(zhuǎn)出等問題還需要有交班記錄和轉(zhuǎn)出記錄等。如果患者治療時(shí)間相對(duì)較長，達(dá)到30天以上需要完成階段小結(jié)。接受手術(shù)的患者病程中還需要包括術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄等。治療期間因病情需要曾提請(qǐng)會(huì)診者，還需要完成會(huì)診邀請(qǐng)。除此之外，入院后還需要完成醫(yī)療告知書、知情同意書等。特殊的傳染病患者病案中還需要包括傳染病報(bào)告卡。出院時(shí)需有診斷證明書、出院記錄等。（3）病歷書寫需要嚴(yán)格遵循《病歷書寫規(guī)范》完成，不可超越所規(guī)定的時(shí)間。以入院記錄為例，患者入科后需要在限定的時(shí)間內(nèi)完成；出院記錄的完成時(shí)間也有嚴(yán)格的規(guī)定，不可超過患者出院后的一定時(shí)間，死亡記錄同樣如此。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄需盡快完成，不可超越患者入院后24小時(shí)。如果是病情危重者，需要及時(shí)完成病程記錄。當(dāng)住院治療時(shí)間達(dá)到一個(gè)月需要完成階段小結(jié)。如果患者接受了手術(shù)治療，那么在術(shù)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)要完成手術(shù)記錄。執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)大部分病歷的書寫工作，不能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期人員完成，后二者不具備書寫資格。如果電子病歷已經(jīng)完成，書寫者簽名保存后則病案不可再行修改，只有撤銷簽名后才可繼續(xù)進(jìn)行。修改者無權(quán)撤銷原有簽名，必須由原簽名者完成后才可操作。

1.3 手工病歷填寫

病例主要由固定表格組成，醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫相關(guān)項(xiàng)目，這一過程通過手工方式進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組住院病案填寫信息、手術(shù)信息、病案首頁填寫錯(cuò)誤率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組住院病案填寫信息錯(cuò)誤情況對(duì)比

研究組在診斷選擇錯(cuò)誤率、診斷書寫不規(guī)范率及疾病編碼錯(cuò)誤率三項(xiàng)上明顯低于對(duì)照組，兩組結(jié)果比較有差異（P＜0.05），見表1。

表1 研究組和對(duì)照組住院病案填寫信息錯(cuò)誤情況對(duì)比

2.2 研究組和對(duì)照組住院病案手術(shù)信息錯(cuò)誤情況對(duì)比

研究組在手術(shù)名稱編碼錯(cuò)誤率、手術(shù)名稱書寫不規(guī)范率及病案首頁漏填率的發(fā)生上明顯低于對(duì)照組，兩組結(jié)果比較有差異（P＜0.05），見表2。

表2 研究組和對(duì)照組住院病案手術(shù)信息錯(cuò)誤情況對(duì)比

2.3 研究組和對(duì)照組病案首頁填寫錯(cuò)誤率對(duì)比

研究組在損失費(fèi)用錯(cuò)誤率上明顯低于對(duì)照組，兩組結(jié)果比較有差異（P＜0.05），見表3。

表3 研究組和對(duì)照組病案首頁填寫錯(cuò)誤率對(duì)比

3 討論

本研究選擇了三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)兩組住院病案填寫信息錯(cuò)誤情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示研究組皆明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見，電子病歷在上述方面皆優(yōu)于紙質(zhì)病歷。分析紙質(zhì)病例的缺陷，認(rèn)為主要體現(xiàn)在如下方面：（1）文本問題。紙質(zhì)病歷在文本上并不統(tǒng)一，由不同醫(yī)生完成，必然會(huì)出現(xiàn)多種書寫方式。由于是手寫記錄，因此字跡情況存在多種變數(shù)，顯示不清晰，內(nèi)容不完整，在語義表達(dá)上存在歧義。（2）保存和使用的問題。紙質(zhì)病歷不易保存，容易受到多種因素影響，對(duì)時(shí)空要求較高，極有可能分散丟失，查找十分不便，使用上存在難度。（3）易損壞問題。紙質(zhì)病歷主要由紙張構(gòu)成，老化磨損情況難以避免，防水防火工作不可放松，甚至有可能遭受蟲蛀。由于體積相對(duì)較大，因此對(duì)空間要求較高，需要投入大量的人力物力加以保存，大大增加了難度。（4）病歷是患者的病案資料，經(jīng)常需用于科學(xué)分析，此時(shí)只能通過人工抄錄的方式完成，增加了許多變數(shù)，有可能帶來人為錯(cuò)誤。（5）缺乏智能主動(dòng)性。紙質(zhì)病例僅僅是客觀的記錄了患者的情況，無法做彼此之間的聯(lián)系，不能及時(shí)主動(dòng)的反饋給醫(yī)生相關(guān)信息，也無法提出警告和建議，對(duì)醫(yī)生的決策幫助有限。（6）醫(yī)療過程中產(chǎn)生許多非紙質(zhì)信息，如圖像、電信號(hào)等，這些都無法通過紙質(zhì)病歷來記錄，導(dǎo)致信息丟失。

醫(yī)療信息化建設(shè)是大勢所趨，電子病歷的應(yīng)用是其中的關(guān)鍵所在，也是支持整個(gè)系統(tǒng)的核心[4-8]。在診療工作完成后都需要填寫住院病案首頁，這是整份病案信息的提煉，因此與醫(yī)院的工作密切相關(guān)，往往備受重視。其質(zhì)量直接與醫(yī)院績效考核掛鉤，影響著等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審結(jié)果。國家對(duì)此十分重視，大力推進(jìn)相關(guān)工作，要求書寫規(guī)范統(tǒng)一，同時(shí)推進(jìn)疾病和手術(shù)操作分類與代碼統(tǒng)一工作，對(duì)醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語提出了更高要求。按病種付費(fèi)的措施正在有條不紊的實(shí)施，因此對(duì)上述操作編碼的要求越來越高，必須大力提高其準(zhǔn)確性才能保證上述工作的順利進(jìn)行。如何做到這一點(diǎn)要從多方面入手，病案編碼人員的技能至關(guān)重要，需要采取有效措施促進(jìn)其進(jìn)一步提高，同時(shí)也對(duì)臨床醫(yī)師提出了更高要求，通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)促使其提升病案質(zhì)量，讓其認(rèn)識(shí)到病案首頁填寫的重要性，掌握相關(guān)規(guī)范，熟悉相關(guān)要求，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)完成，準(zhǔn)確進(jìn)行填寫。電子病案系統(tǒng)的應(yīng)用是一大突破，將信息化與病案的書寫聯(lián)系起來，通過先進(jìn)的手段校驗(yàn)住院病案首頁填寫信息，從而加強(qiáng)了其在線監(jiān)控，大大規(guī)范了填寫內(nèi)容[9-12]。許多學(xué)者對(duì)電子病歷的應(yīng)用進(jìn)行研究，指出住院病案首頁在應(yīng)用前后發(fā)生了較大變化，完整性明顯提高，規(guī)范性顯著增強(qiáng)，準(zhǔn)確性得到了大幅度提升，整體情況好轉(zhuǎn)。

由此可見，電子病歷的應(yīng)用有其優(yōu)勢所在，可以大大提高住院病案首頁的填寫質(zhì)量，減少錯(cuò)誤發(fā)生率，管理質(zhì)量得以大幅度提升。同時(shí)在規(guī)范化電子病歷書寫上，需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生書寫病歷的監(jiān)管，定期進(jìn)行培訓(xùn)，以減少電子病歷填寫的錯(cuò)誤。