靜脈藥物配置中心膠塞落屑原因分析

稂文旺，玉麗婷

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林541002）

0 引言

靜脈給藥能快速達(dá)到需要的血藥濃度、起效快、生物利用度高，但是一旦在給藥過程中有污染存在，帶來的問題也會(huì)非常嚴(yán)重。其中不溶性異物進(jìn)入體內(nèi)可造成局部血管堵塞和供血不足，并進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺氧，產(chǎn)生水腫、靜脈炎、肉芽腫等，從而引起過敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)[1,2]。雖然給患者輸液時(shí)使用的輸液器中設(shè)置了過濾器，可防止微粒進(jìn)入人體，但有肉眼可見的膠塞脫屑輸液，會(huì)造成患者的心理恐慌，容易對(duì)患者的治療效果造成不利的影響，增加患者對(duì)治療的不信任，處理不當(dāng)會(huì)引起醫(yī)患糾紛；另外，脫落的膠塞與藥液接觸，增加了藥液被污染的風(fēng)險(xiǎn)。我院急診科就有患者在輸液中發(fā)現(xiàn)膠塞而進(jìn)行投訴，險(xiǎn)些釀成醫(yī)療糾紛。

我院2018年12月建立并正式運(yùn)行PIVAS，并于2019年12月通過自治區(qū)衛(wèi)健委的驗(yàn)收，現(xiàn)承擔(dān)4個(gè)科室的普通輸液、全院的化療藥物和腸外營養(yǎng)液調(diào)配。我院靜配中心一直使用單側(cè)孔注射器，采用九十度同一部位重復(fù)進(jìn)針方式加藥，但輸液掉塞率非常高，本文作者通過對(duì)成品輸液配置過程中容易產(chǎn)生膠塞脫落的環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，尋找膠塞形成的原因，降低成品輸液中脫屑的例數(shù)，從而降低輸液過程中的安全隱患，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 材料

浙江靈洋醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性無菌注射器配套用針:規(guī)格為（1.2*38）（相當(dāng)于非一次性使用的12號(hào)針頭），生產(chǎn)日期：2019年11月1日，有效期3年；規(guī)格為（1.6*38）（相當(dāng)于非一次性使用的16號(hào)針頭），生產(chǎn)日期：2019年11月21日，有效期3年。檢測設(shè)備：YB-3雙面澄明度檢測儀（天津精拓科技）。

1.2 輸液

石家莊四藥有限公司生產(chǎn)：500mL5%葡萄糖注射液（批號(hào)：1907172106，有效期：2021.07.16）、250mL10%葡萄糖注射液（生產(chǎn)批號(hào)：1904013504，有效期：2021.03.31），500mL10%葡萄糖注射液（生產(chǎn)批號(hào)：1910132101，有效期：2021.10.12），250mL葡萄糖氯化鈉注射液（生產(chǎn)批號(hào)：1906253501，有效期：2021.06.24），500mL葡萄糖氯化鈉注射液（生產(chǎn)批號(hào)：1904162104，有 效 期：2021.04.15），100mL0.9%化 鈉 注 射液（生產(chǎn)批號(hào)：1906023302，有效期：2021.06.23）。

湖南科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn)(TPN更換的輸液)：250mL10%葡萄糖注射液（生產(chǎn)批號(hào)：D19082104B，有效期：2022.07），500mL5%葡萄糖注射液（生產(chǎn)批號(hào)D19102607A，有 效 期：2022.09），500mL10%葡 萄 糖 注 射 液（生 產(chǎn) 批 號(hào)：D19101510B，有效期：2022.09），250mL葡萄糖氯化鈉注射液（生產(chǎn)批號(hào)A19100201A，有效期：2022.09），500mL葡萄糖氯化鈉注射液生產(chǎn)批號(hào)（生產(chǎn)批號(hào)：D19101612A，有效期：2022.09）。

藥品：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）（廠家：大連輝瑞，規(guī)格：1.5g，生產(chǎn)批號(hào)：AJ6914，有效期：2020.11.30），注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉（廠家：瑞陽制藥有限公司，規(guī)格：2.5g，生產(chǎn)批號(hào)：19103142，有效期：2021.09），注射用丙戊酸鈉（廠家：四川科瑞德制藥有限公司，規(guī)格：0.4g，生產(chǎn)批號(hào)：200308，有效期：2023.03.24）。

1.3 方法

數(shù)據(jù)來源：廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院PIVAS2019年10月1日至31日配置TPN194袋，出現(xiàn)膠塞脫屑32例（16.49%）；經(jīng)廠家指導(dǎo)后采用改變穿刺部位、避免穿刺同一部位進(jìn)針2019年11月1日至23日（簡稱11月）配置TPN165袋，出現(xiàn)膠塞脫屑19例（11.52%）；在改變進(jìn)針的基礎(chǔ)上把所有TPN輸液（葡萄糖注射液和葡萄糖氯化鈉注射液）由石家莊四藥有限公司更換到湖南科倫藥業(yè)有限公司后2019年11月24日至12月31日（簡稱12月）配置TPN238袋,出現(xiàn)膠塞脫屑2例（0.84%）。

因普藥和抗生素主要還是使用的石家莊四藥有限公司生產(chǎn)的50mL、100m和250mL0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液（未更換輸液），筆者又統(tǒng)計(jì)了2019年12月1日至31日普藥和抗生素7103袋輸液（使用側(cè)孔針，采用九十度改為不同部位重復(fù)進(jìn)針方式加藥，為了節(jié)省輸液器采用大輸液器和大針頭,主要為16號(hào)針頭）產(chǎn)生膠塞242袋。因掉塞過多2020年1月1日至31日改為使用小針頭側(cè)孔針(原先使用的16號(hào)針頭全部換為12號(hào)針頭)，進(jìn)針方法同前,5612袋普藥和抗生素輸液產(chǎn)生膠塞76袋。分析2019年12月1至2020年1月31日普藥和抗生素所有產(chǎn)生膠塞的藥瓶種類，對(duì)比西林瓶和安瓿瓶的掉塞率，分析其掉塞成因。

因?qū)嵅僦邪l(fā)現(xiàn)不同藥品掉塞率有差別，本文作者再把頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）、哌拉西林鈉舒巴坦鈉和丙戊酸鈉各200例分成三組，由同一操作熟練的PIVAS員工采用12號(hào)針頭九十度不同部位垂直重復(fù)進(jìn)針方式加藥，都使用石家莊四藥有限公司生產(chǎn)的同一批100mL0.9%氯化鈉注射液，每瓶都是加入兩支藥品。觀察掉塞率，研究西林瓶膠塞對(duì)掉塞率的影響。

1.4 檢查方法

按2020年版中國藥典通則中燈檢法檢查膠塞微粒，在明視距離（指供試品至人眼的清晰觀測距離，通常為25cm)內(nèi)，手持容器頸部，輕輕旋轉(zhuǎn)和翻轉(zhuǎn)容器（但應(yīng)避免產(chǎn)生氣泡），使藥液中可能存在的可見異物懸浮，分別在黑色和白色背景下目視檢查，重復(fù)觀察，總檢查時(shí)限為20秒。成品輸液按直、橫、倒三步法旋轉(zhuǎn)檢視。輸液中有大量氣泡產(chǎn)生影響觀察時(shí)，需靜置足夠時(shí)間至氣泡消失后檢查。用無色透明容器包裝的輸液，檢查時(shí)被觀察供試品所在處的光照度應(yīng)為1000～1500lx;TPN光照度增加至約4000lx。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)干預(yù)前后組數(shù)據(jù)資料采用SPSS 22.0軟件χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TPN掉塞率比較

2019年10月1日至31日配置TPN194袋出現(xiàn)膠塞脫屑32例（16.49%）與2019年11月1日至23日改變穿刺部位、避免穿刺同一部位進(jìn)針后TPN165袋出現(xiàn)膠塞脫屑19例（11.52%），率無顯著性差異（P＞0.05），說明改變穿刺部位對(duì)TPN的掉塞率無影響。使用同樣的進(jìn)針方式，在更換輸液后2019年11月24日至12月31日配置的TPN238袋掉塞2袋（0.84%），與11月比掉塞率有顯著性差異（P＜0.01），質(zhì)量好的輸液能顯著降低掉塞率。說明TPN膠塞脫落與輸液膠塞質(zhì)量相關(guān)。

表1 10月、11月和12月TPN的掉塞率的比較情況

2.2 12月和1月普藥掉塞率比較

在使用側(cè)孔針，采用九十度不同部位重復(fù)進(jìn)針方式加藥的2019年12月使用大針頭（16號(hào)針頭）和2020年1月盡量采用小針頭（12號(hào)針頭）掉塞率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）見表2。采用小針頭能明顯降低掉塞率。

表2 12月和1月普藥和抗生素的掉塞率的比較情況

2.3 普藥掉塞原因分析

西林瓶藥品9450袋掉塞321（3.4%）明顯高于安瓿瓶藥物3265掉塞7例（0.2%）（P＜0.01）見表3，說明普通輸液中的膠塞除了來自溶媒，大部分來自切割藥品玻璃瓶裝的橡膠塞。膠塞主要在西林瓶中產(chǎn)生[3]，有研究表明小針頭不易產(chǎn)生膠塞也不容易把西林瓶中的膠塞抽入輸液中[4]，這應(yīng)該是12號(hào)針頭減少膠塞的原因。

表3 西林瓶藥物和安瓿瓶藥物掉塞率的比較情況

2.4 不同藥品膠塞影響

三種藥品的掉塞率有顯著性差異（χ2=76.17，P＜0.01）見表4，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉掉塞率65/200（32.5%）明顯高于哌拉西林鈉舒巴坦鈉和丙戊酸鈉掉塞率（χ2=20.38，P＜0.01；χ2=71.12，P＜0.01），哌拉西林鈉舒巴坦鈉丙戊酸鈉掉塞率也有顯著差異（χ2=23.24，P＜0.01）。在同種條件下掉塞率差別很大，說明藥品膠塞質(zhì)量對(duì)掉塞率影響很大。

表4 不同藥品膠塞影響

3 討論

3.1 TPN膠塞脫屑原因

2020年版中國藥典規(guī)定注射液每次取20瓶檢查，不得檢出金屬屑、玻璃屑、超過2mm的纖維和塊狀物等明顯可見異物。復(fù)試中不得檢出都不得檢出點(diǎn)狀物、2mm以下的短纖維和塊狀物等微細(xì)可見異物[5]。但專門針對(duì)穿刺落屑和大輸液加藥后可見異物的結(jié)果判定卻沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。為保障用藥安全，本研究通過目視法檢查輸液中的膠塞落屑，以期尋找PIVAS的落屑原因。很多研究都表明改變進(jìn)針部位（不在同一部位重復(fù)進(jìn)針）能顯著影響普通輸液中膠塞微粒的產(chǎn)生[6,7]，但2019年10月與11月對(duì)比的試驗(yàn)結(jié)果證明進(jìn)針方式對(duì)TPN膠塞無影響?？赡苁且?yàn)門PN需要重復(fù)注射器進(jìn)針的機(jī)會(huì)并不算太多，這減少了膠塞產(chǎn)生的幾率。11月和12月同樣采取不在同一部位重復(fù)進(jìn)針，但更換了輸液后掉塞率卻顯著降低，說明膠塞的產(chǎn)生是在TPN插口進(jìn)針時(shí)產(chǎn)生。進(jìn)針次數(shù)不多的情況下注射器重復(fù)進(jìn)針對(duì)膠塞幾乎無影響[3,8]，這也能證明TPN的掉塞主要原因是輸液膠塞的質(zhì)量。三升袋的插口非常大，對(duì)膠塞的損傷也相應(yīng)很大，輸液膠塞質(zhì)量差時(shí)過大的插口產(chǎn)生膠塞的幾率就會(huì)增高，這應(yīng)該就是TPN的膠塞成因。

3.2 普藥掉塞影響因素

斜面針的頂端外部呈銳利銳角,易于刺入瓶塞,斜面后部連有月牙形的刀面,斜面向前角度越小針尖越銳利,月牙形刃面越鋒利,斜面針刺入瓶塞后,橡膠塞因彈力作用而擠入中空部位,造成了月牙形刃面對(duì)橡膠塞的切割,這是產(chǎn)生膠屑的主要原因[9]，所以我院使用側(cè)孔針。側(cè)孔式加藥針頭的針尖為圓錐形實(shí)體，針孔位于針頭后部，從而避免針尖切割橡膠屑進(jìn)入藥液和堵塞針頭的問題，側(cè)孔針進(jìn)針角度為90度時(shí)膠塞脫屑發(fā)生率最低[10]，我院PIVAS一直采用此方法。但我院工作人員認(rèn)為多個(gè)針孔的輸液會(huì)造成外觀不漂亮，改進(jìn)前使用同一部位反復(fù)穿刺進(jìn)針，這種操作方式容易造成膠塞脫落，尤其是制作材料不耐磨的膠塞。在普藥試驗(yàn)以前（即2019年12月以前）加藥方法我們就改成不同部位重復(fù)穿刺，以期減少膠塞。通過此次試驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)16號(hào)針頭明顯比12號(hào)針頭更容易掉塞。雖然大注射液器和自帶的16號(hào)針頭在溶藥、吸藥和加藥時(shí)，可以減少耗材、節(jié)約時(shí)間，使醫(yī)療單位獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益，但大量研究也都表明小針頭不易產(chǎn)生膠塞也不容易把西林瓶中的膠塞抽入輸液中[3]。除此之外還有很多因素影響膠塞的脫落這包括大量穿刺和針頭銳度也會(huì)也會(huì)影響膠塞的產(chǎn)生[11-13]?，F(xiàn)我院靜配中心采用已知能采用的最優(yōu)方法來避免膠塞的產(chǎn)生，即使用12號(hào)側(cè)孔式加藥針頭90度進(jìn)針，不同部位穿刺。

大量研究表明不同基礎(chǔ)輸液與臨床常用藥配伍后不溶性微粒數(shù)量具有顯著差異,那普通輸液中掉塞的來源是輸液還是藥品的膠塞呢？本實(shí)驗(yàn)中普通輸液的安瓿瓶也會(huì)掉塞，說明有膠塞來源于輸液本身的膠塞。而本研究和其他實(shí)驗(yàn)都表明西林瓶中的掉塞率顯著高于安瓿瓶[6]，說明藥品瓶塞是普通輸液中的膠塞的主要來源。我們還發(fā)現(xiàn)某些西林瓶藥品掉塞率高于其他藥品，因此我們專門設(shè)計(jì)了試驗(yàn)，在其他所有條件一樣的情況下，對(duì)比注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉和注射用丙戊酸鈉掉塞率。試驗(yàn)結(jié)果表明掉塞率有顯著差異，特別是注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉掉塞率（32.5%）明顯大于注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉（13.5%）和注射用丙戊酸鈉（1.0%），說明普藥的掉塞率和藥品的膠塞質(zhì)量息息相關(guān),這和其他實(shí)驗(yàn)的結(jié)果完全一致[14-16]。

因?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)是在實(shí)操下進(jìn)行，還要考慮到成品出藥的速度，因此檢測的時(shí)間受限，檢測的結(jié)果可能偏低。也是因?yàn)闀r(shí)間問題，對(duì)成品進(jìn)行所有不溶性微粒檢測不現(xiàn)實(shí)，所以只進(jìn)行了燈檢法檢測可見異物，而在規(guī)定條件下燈檢法一般只能觀測到粒徑大于50μm的不溶性微粒，實(shí)際的微粒數(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于實(shí)驗(yàn)所測的。大量事實(shí)表明微粒污染是難以避免的[17]，我們只能盡可能減少微粒污染的來源。由此衷心希望醫(yī)藥公司、藥品生產(chǎn)廠家和相關(guān)部門在關(guān)注輸液質(zhì)量控制的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)重視膠塞等包裝材料的選擇和制作，在不影響藥品的安全性情況下，采用具有良好彈性、阻隔性，對(duì)熱、化學(xué)品等有耐受性的橡膠，以減少掉塞和對(duì)藥物安全使用的潛在威脅。