保留Retzius間隙在機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用

王辰辰，陳慧

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

0 引言

前列腺癌是歐美國家男性常見的惡性腫瘤，在男性惡性腫瘤死亡原因中居第二位[1]，在中國，前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家，但近年來，隨著人口老齡化及前列腺特異抗原(PSA)篩查的普及，前列腺癌的發(fā)病率上升較快，成為影響男性健康的重要疾病之一[2]。機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(robot assisted laparoscopic prostatectomy,RALP)自報(bào)道以來，成為前列腺癌微創(chuàng)手術(shù)治療中最精準(zhǔn)、靈活的操作系統(tǒng)，是局限性前列腺癌首選治療方法[3]。但因傳統(tǒng)RALP手術(shù)入路仍有可能損傷前列腺周圍結(jié)構(gòu)，所以2010年，Galfano[4]等和Khoder[5]等率先提出了膀胱后入路機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy,RS-RARP)，即膀胱后入路，極大程度保留了前列腺周圍的組織結(jié)構(gòu)，并能夠迅速恢復(fù)術(shù)后尿控及勃起功能，是一種安全可靠的手術(shù)方式[6]。2017年7月至2018年3月我科對54例患者行膀胱后入路機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，與同期52例行傳統(tǒng)RALP患者進(jìn)行術(shù)后療效及護(hù)理對照?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年2月至2017年12月我院收治的擬行RALP術(shù)的前列腺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查確診為前列腺癌，且符合手術(shù)指征者；②意識(shí)清楚，具有一定的溝通能力和表達(dá)能力，能獨(dú)立完成或配合完成問卷調(diào)查；③患者知情同意，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者并發(fā)心肺疾病、精神病、感染疾??；②患者或家屬拒絕配合或未簽署知情同意書，研究過程中中斷或退出者。根據(jù)患者的實(shí)際手術(shù)方式將106例研究對象分為后入路組54例和尿路組52例。后入路組54例患者的年齡為58-73歲，平均(66.78±7.65)歲；臨床分期：T1期16例，T2期12例。尿路組52例患者的年齡為61-74歲，平均(67.14±7.43)歲；臨床分期：T1期15例，T2期11例。兩組患者一般資料之間的差異小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).

1.2 方法

尿路組患者采用傳統(tǒng)RALP手術(shù)治療，后入路組患者采用保留Retzius間隙的RALP的手術(shù)方式。手術(shù)方法[7]：①體位和鞘卡：患者取30°Trenellenburg體位。6個(gè)鞘卡布局類似于常規(guī)機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(robotassisted laparoscopic radical prostatectomy,RAIP)，不同之處是右側(cè)的1號(hào)臂和3號(hào)臂的鞘卡更接近中線。12mm觀察鏡(0°觀察鏡)鞘卡置于臍上兩橫指，1號(hào)臂位于臍水平中線右側(cè)7cm，3號(hào)臂位于臍水平1號(hào)臂外7cm，2號(hào)臂位于臍水平中線左側(cè)8cm，2輔助孔分別位于2號(hào)臂外側(cè)8cm和內(nèi)上方8cm。②暴露盆底：充分游離乙狀結(jié)腸，使之和小腸一起移向頭側(cè)，充分暴露膀胱直腸窩。此時(shí)，盆腔重要解剖標(biāo)志清楚顯現(xiàn)2個(gè)腹膜返折(膀胱橫襞和膀胱直腸襞)、2個(gè)膀胱旁凹、2個(gè)直腸旁凹、2個(gè)臍旁韌帶，膀胱內(nèi)氣囊導(dǎo)尿管的氣囊。③33號(hào)臂向腹側(cè)牽拉膀胱直腸皺襞下方的腹膜，弧行切開5cm，到輸精管，向壺腹部分離，到精囊尖部，分離精囊前表面到達(dá)膀胱頸后方。切斷輸精管，3號(hào)臂向腹側(cè)提起輸精管殘端，游離精囊后方，切開狄氏筋膜，游離前列腺后方達(dá)前列腺尖部。④游離前列腺側(cè)方：轉(zhuǎn)到前列腺側(cè)后方，發(fā)自神經(jīng)血管束的動(dòng)脈由此進(jìn)入前列腺，以發(fā)白的前列腺包膜作為標(biāo)志，仔細(xì)分離、鉗夾、切斷側(cè)韌帶到達(dá)尖部。⑤游離膀胱頸：3號(hào)臂向上提起覆蓋在膀胱表面的腹膜，辨識(shí)膀胱頸部肌纖維，將膀胱三角區(qū)與前列腺進(jìn)一步分離。切開膀胱頸后側(cè)肌纖維，緊貼前列腺游離膀胱頸，并離斷。⑥游離前列腺前方：游離前列腺前表面，保留恥骨膀胱復(fù)合體(pubovesicalcomplex,PVC)，PVC由逼尿肌裙(detrusor apron,DA)，恥骨膀胱韌帶和背靜脈復(fù)合體(dorsal vlarcomplex,DVC)組成。這部分切除沿著PVC與前列腺之間的平面，此時(shí)DA從膀胱頸部離開前列腺向恥骨延續(xù)。⑦離斷尿道：沿著前列腺“V”型槽口銳性切斷尿道，有助于保留延伸至前列腺內(nèi)的尿道外括約肌。⑧吻合尿道：自尿道腹側(cè)向背側(cè)吻合尿道。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理資料，計(jì)量資料以(表示，兩組比較采用檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用表示，比較采用檢驗(yàn)，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后尿失禁程度、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間及術(shù)后生活質(zhì)量評分。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較，見表1～2。

表1 兩組患者手術(shù)治療情況比較(±s）

表1 兩組患者手術(shù)治療情況比較(±s）

注：* P＜0.05

?

表2 兩組患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率及生活質(zhì)量的護(hù)理觀察比較(±s）

表2 兩組患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率及生活質(zhì)量的護(hù)理觀察比較(±s）

注：* P＜0.05

?

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

①一般護(hù)理：根據(jù)泌尿外科前列腺癌根治術(shù)術(shù)前護(hù)理常規(guī)，指導(dǎo)兩組患者完成備皮、禁食、營養(yǎng)支持、清潔皮膚毛發(fā)，尤其是清潔肚臍部位、腸道準(zhǔn)備等相同的術(shù)前準(zhǔn)備；②特殊護(hù)理：由于患者多為高齡老年人，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間較長，是血栓高風(fēng)險(xiǎn)人群，所以術(shù)前指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)，穿好治療型彈力襪，預(yù)防下肢深靜脈血栓；盆底肌運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)盆底肌肉的收縮力，使損傷的尿道括約肌恢復(fù)其正常張力從而達(dá)到有效預(yù)防尿失禁的目的[8]，所以在術(shù)前教會(huì)患者如何鍛煉盆底肌尤為重要，訓(xùn)練方法：取仰臥姿勢，雙膝屈曲約45°，雙膝用力向內(nèi)收縮內(nèi)側(cè)肌肉。雙膝曲起，提起臀部。雙膝屈曲45°，收縮肛門肌肉。雙膝微分約45度，收緊約5分/次～10分/次，然后放松10s，重復(fù)10次[9]。③心理護(hù)理：醫(yī)生和麻醉師在術(shù)前訪視，使患者了解手術(shù)過程，幫助患者樹立信心，護(hù)士在術(shù)前向病人講解達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢及成功案例，緩解患者及家屬的焦慮情緒。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征監(jiān)測

患者術(shù)后清醒后返回病房后，6個(gè)小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等，同時(shí)給予常規(guī)低流量吸氧3L/min，每小時(shí)護(hù)理記錄一次。

3.2.2 活動(dòng)及飲食指導(dǎo)

根據(jù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，4個(gè)小時(shí)后可小量(約5mL)給水，6個(gè)小時(shí)后無特殊反應(yīng)(如惡心嘔吐等)的患者可沖飲蛋白粉，積極進(jìn)行營養(yǎng)支持，同時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，方法為：搖高床頭取半坐臥位10min，床邊坐3min，床邊站立2min，床邊活動(dòng)10min[10]。早期下床活動(dòng)不僅可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止腹脹，還能有效預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

3.2.3 管道護(hù)理

①尿路組：該組患者手術(shù)后攜帶盆腔引流管及留置尿管，盆腔引流管在術(shù)后第2天拔除，留置尿管每周更換尿袋，術(shù)后帶管出院，出院一周后拔除，向患者及家屬介紹各管的目的和日常自行護(hù)理注意事項(xiàng)，每天兩次會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔干燥，做好引流液的觀察與記錄。②后入路組：該組患者手術(shù)后攜帶盆腔引流管、留置尿管及膀胱造瘺管。盆腔引流管和尿管在術(shù)后第2天拔除，膀胱造瘺管在第3-4天進(jìn)行間歇性夾管訓(xùn)練，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)[11]，出院一周后拔除膀胱造瘺管，患者可自行排尿，管道留置期間做好引流液的觀察與記錄，由于留置尿管在第2天即可拔除，可以指導(dǎo)患者自己做好會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，提高患者在疾病康復(fù)過程中的自理能力與參與感，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。

3.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

①尿失禁:李衛(wèi)平[12]等研究認(rèn)為尿失禁是前列腺術(shù)后的主要問題，直接影響著患者的生活質(zhì)量。此時(shí)應(yīng)對患者進(jìn)行心理護(hù)理，向患者解釋尿失禁只是術(shù)后正常反應(yīng)，此類現(xiàn)象只是暫時(shí)的，緩解患者的緊張情緒，術(shù)后兩周可進(jìn)行盆底肌鍛煉，指導(dǎo)患者有規(guī)律地收縮盆底肌，可以有效地減少尿失禁的發(fā)生[13]，而保留Retzius間隙可以最大限度減少盆腔結(jié)構(gòu)的破壞，盆腔結(jié)構(gòu)的完整是早期尿控恢復(fù)的基礎(chǔ)[14]，RSRALP降低了術(shù)后患者尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)；②尿外滲:發(fā)生原因可能是膀胱頸與后尿道的吻合口瘺、術(shù)后尿管的堵塞、扭曲、受壓等[15]，術(shù)后嚴(yán)密觀察盆腔引流液，若引流液突然增多或顏色由血性轉(zhuǎn)為淡紅或淡黃色，患者出現(xiàn)腹痛等癥狀，說明可能出現(xiàn)了尿外滲，此時(shí)應(yīng)妥善固定尿管，保持引流通暢；③性功能障礙：勃起功能障礙也是前列腺癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，前列腺癌患者大多為老年患者，一般在術(shù)前已有中度以上的勃起功能障礙[6]，此時(shí)應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，向患者及家屬做好解釋，消除患者的疑慮，以期取得患者及家屬的了解及配合。Menon等[16]認(rèn)為，筋膜內(nèi)分離技術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式更多地保留了血管及周圍的支撐結(jié)構(gòu)，從而為陰莖提供了額外的血供，但目前尚無研究表明保留Retzius間隙與傳統(tǒng)RALP術(shù)后勃起功能恢復(fù)的情況；④氣腹與高碳酸血癥：由于機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)的特殊性，術(shù)中CO2氣腹會(huì)對膈神經(jīng)造成刺激，患者多為老年人，自身高碳酸血癥代償能力差等會(huì)導(dǎo)致膈下疼痛[17]，可通過呼吸訓(xùn)練[18]、早期活動(dòng)、局部按摩與使用止痛藥物等緩解疼痛。

4 討論

前列腺癌是我國70歲以上男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤。前列腺癌根治術(shù)仍是治療前列腺癌最有效的方法。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的普及，RALP成為前列腺癌根治術(shù)的推薦術(shù)式[19]。膀胱后入路位于前列腺后方平面，是一種完全的筋膜內(nèi)技術(shù)，最大程度保留了前列腺周圍的組織結(jié)構(gòu)。其優(yōu)勢在于：①充分保留血管神經(jīng)束的完整性，達(dá)到保護(hù)術(shù)后患者性功能的目的；②避開前列腺前面的Santorini血管叢，減少術(shù)中出血，對遠(yuǎn)期性功能和尿控功能的恢復(fù)具有積極意義；③保留了恥骨前列腺韌帶及陰部動(dòng)脈的完整性；④相較傳統(tǒng)入路更為微創(chuàng)化[20]。至今，許多機(jī)構(gòu)和中心已經(jīng)開始實(shí)施這一種新技術(shù)，并證實(shí)了該技術(shù)的安全性和有效性。針對傳統(tǒng)RALP與保留Retzius間隙術(shù)后的患者，根據(jù)情況的不同，給予相對應(yīng)的護(hù)理措施。從手術(shù)治療情況看，尿路組與后入路組在術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)間是有意義的，尿路組在術(shù)后2周左右拔管，后入路組在術(shù)后第2天拔管，減少了導(dǎo)尿管感染，增加了患者的舒適度；從術(shù)后尿失禁發(fā)生率看，尿路組術(shù)后中重度尿失禁較多，后入路術(shù)后輕度尿失禁較多，可能與后入路患者拔管之后能提前進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)，改善了尿失禁情況有關(guān)。由于患者術(shù)式的不同，術(shù)后護(hù)理也有不同，后入路術(shù)式的開展，也為術(shù)后的護(hù)理提出了更高的要求，因此也需要我們改進(jìn)護(hù)理措施，確?；颊唔樌祻?fù)。