新型冠狀病毒肺炎形勢下運用PDCA循環(huán)優(yōu)化病案管理流程

袁曉玉，卜濤元，周航

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

0 引言

2019年12月以來，湖北省武漢市持續(xù)開展流感及相關(guān)疾病監(jiān)測，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒性肺炎[1]，國家衛(wèi)生健康委員會已將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病[2]，因其極強的傳染性按照甲類傳染病的預(yù)防、控制措施進行管理。隨著新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)患者的收治入院，解決新冠肺炎患者住院病歷污染問題，防止疫情在院內(nèi)發(fā)散傳播，成為了目前病案管理工作的重點和難點。川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)作為川東北區(qū)域醫(yī)療中心，承擔新冠肺炎疫情期間重要醫(yī)療救治工作，為應(yīng)對此次疫情，根據(jù)有無流行病學史設(shè)置院隔離病房，對風險患者與普通患者進行分流處理，減少病毒傳播可能性。經(jīng)過對住院隔離病房、病歷復印窗口等走訪調(diào)研，了解現(xiàn)行病案管理流程，為解決新冠肺炎時期病案管理問題，提升病案管理質(zhì)量，我們參照國家衛(wèi)生健康委員會相關(guān)制度，結(jié)合醫(yī)院實際情況，基于PDCA循環(huán)理論對病歷書寫、病歷歸檔、窗口復印等環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，在數(shù)字化和無紙化病案技術(shù)支撐下采用多種方式進行全流程管理，提高病案流程管理效率，為疫情期間住院病案管理工作及院內(nèi)傳染病防控提供科學依據(jù)。

圖1 原有病案管理流程

1 原有病案管理流程分析

1.1 流程描述

PDCA循環(huán)理論第一個階段為P(Plan)計劃階段：主要是分析現(xiàn)狀，找出問題，確定主因，擬定對策與措施，制定計劃。我院原有病案管理工作流程主要包括電子病歷書寫、病案回收、編碼、整理、終末質(zhì)控、裝訂、歸檔、上架等環(huán)節(jié)，如圖1所示。

1.2 流程存在問題

病案管理流程環(huán)環(huán)相扣，一旦病案書寫、回收等出現(xiàn)問題，極易導致其他環(huán)節(jié)出現(xiàn)滯留，可能出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)有：(1)電子病歷書寫，存在聯(lián)系方式、流行病學史等基本信息不完整情況，甚至出現(xiàn)缺乏病患病情變化、醫(yī)師處理、核酸檢驗結(jié)果及臨床分型等診療信息的現(xiàn)象。(2)病案回收，病案科規(guī)定病歷需在患者出院后7個工作日內(nèi)完成回收工作，但由于臨床科室對病歷回收重視不足、工作繁忙等原因，導致病歷歸檔時間常常超過10個工作日；回收人員使用簽收登記簿交接紙質(zhì)病歷時，易導致紙質(zhì)病歷流動污染、漏簽、誤簽及歸檔時間不準確等問題。(3)歸檔上架，新冠肺炎患者病歷曾由患者或其家屬簽署同意書，工作人員會直接接觸該類型病歷，具備感染風險，上架后甚至將污染庫房及其他病歷。(4)窗口復印，人群聚集在窗口辦理病歷復印，難以避免接觸流動病患或家屬，存在交叉感染風險。

2 病案管理流程改進目標

針對新冠肺炎疫情特殊時期，為解決紙質(zhì)病歷污染、人員流動感染和流程不合理等問題，特制訂4個目標：一是改進傳統(tǒng)病案管理流程，縮短歸檔天數(shù)，降低潛在污染風險；二是改變病案復印方式，推出微信線上郵寄服務(wù)，規(guī)避人群聚集風險；三是制定病案相關(guān)消毒方案，對病歷、人員與環(huán)境進行全方位消毒防控；四是建立傳染病突發(fā)時期住院病案管理工作應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，提高對病案管理的應(yīng)急保護能力，切實保障病案資料的安全，維護醫(yī)務(wù)人員和群眾的生命健康。

3 病案管理優(yōu)化方案

3.1 改進傳統(tǒng)病案管理流程

3.1.1 完善電子病歷系統(tǒng)信息采集工作

根據(jù)新型冠狀病毒流行病學特征，需要準確、完整的采集患者信息，病案科對新冠肺炎患者病歷填寫內(nèi)容進行質(zhì)量管理，包括以下幾點：(1)電子病歷書寫質(zhì)量達標，日常病歷書寫要求準確、及時和完整[3]；(2)完善患者基本信息，特別是聯(lián)系方式及流行病學史等信息，有利于后期醫(yī)學觀察和隨訪；(3)完整、及時錄入病患的重要病程變化及醫(yī)護處理記錄等診療信息，電子病歷位置顯要處應(yīng)標明患者核酸檢驗結(jié)果及疾病臨床分型等關(guān)鍵信息[4]。

3.1.2 優(yōu)化住院病案簽名方案

針對隔離病區(qū)病歷簽名，醫(yī)護簽名實行補簽或電子簽名方案；根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對于新冠肺炎患者出現(xiàn)生命垂危等緊急情況需搶救且不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準[5]，可以免簽并立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

3.1.3 改變病歷回收方式

依據(jù)病房不同類型，設(shè)置不同回收方式：(1)普通病區(qū)病案回收：基于現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)與病案管理系統(tǒng)接口，利用電子條形碼自動識別技術(shù)，建立病案示蹤系統(tǒng)[6]，使用條碼槍進行電子簽收工作[7]，系統(tǒng)設(shè)置七個工作日為病歷歸檔日期。交接時移交人員應(yīng)做好自身防護工作，病歷回收后由病案科統(tǒng)一消毒處理。(2)隔離病區(qū)病案回收：為減少紙質(zhì)病歷在隔離病區(qū)的暴露，盡可能少的在該病區(qū)產(chǎn)生和保管病歷，對于必須在隔離病區(qū)產(chǎn)生的紙質(zhì)病歷，設(shè)置專門區(qū)域由病區(qū)統(tǒng)一保管，盡量保證打印病案在清潔區(qū)域，避免反復暴露，定期消毒后送往病案科。已實施無紙化的病歷進行線上簽收，無需病歷消毒；其余未實施無紙化的電子病歷盡量避開污染區(qū)域，在指定清潔區(qū)域由病案科終端打印，實行線上簽收，由病案科人員對隔離病區(qū)回收的紙質(zhì)病歷和打印病歷統(tǒng)一整理，集中存放，避免污染普通病歷，如圖2所示。

圖2 新型冠狀病毒肺炎時期住院病歷管理流程

3.1.4 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)病案存儲模式

加速啟用數(shù)字化病案縮微系統(tǒng)，改變傳統(tǒng)病案存儲模式[8]，由紙質(zhì)病案管理邁向數(shù)字化病案管理。數(shù)字化病案通過掃描儀將紙質(zhì)病案縮微為電子圖像，數(shù)據(jù)存儲在服務(wù)器端備份管理，紙質(zhì)病案裝箱打包存放，可直接在計算機瀏覽器中閱讀、打印、導出等，滿足了臨床醫(yī)師、科研人員等對歷史病案的查閱、借閱需求，減少存儲空間，提高病案再利用率。

3.2 開展線上郵寄服務(wù)

大力推行線上微信病案寄遞，減少流動病患及家屬的聚集。對新增病歷盡快完成數(shù)字化處理，使用數(shù)字化或無紙化病案進行復印，降低直接接觸紙質(zhì)病案的頻率。對于未及時歸檔的病歷，根據(jù)疫情期間特殊情況，與患者及家屬充分溝通，盡量爭取直接打印電子病歷或僅打印病案首頁和出院記錄，降低因人員流動導致的感染風險[9]。

3.3 制定病案相關(guān)消毒方案

3.3.1 紙質(zhì)病歷消毒

根據(jù)新型冠狀病毒的傳播途徑、病原學特點及醫(yī)院實際情況，采購紫外線消毒燈管和高溫消毒柜用于組合消毒[10]。臨床科室需對流通環(huán)節(jié)紙質(zhì)病歷進行消毒，病案科對簽收的紙質(zhì)病歷進行集中消毒，若病歷較多可分批消毒，避免各環(huán)節(jié)的再次污染[11]。

3.3.2 人員消毒

病案科人員無法避免接觸臨床醫(yī)務(wù)人員、病患及紙質(zhì)病歷，應(yīng)做好自身防護，工作期間穿好工作服，戴好帽子、口罩和手套，做到勤洗手并經(jīng)常用酒精擦拭隨身物品，具備足夠的疫情防護意識，做好疫情期間的病案管理工作。

3.3.3 環(huán)境消毒

流通的紙質(zhì)病歷在回收、翻拍、裝箱等過程中均有污染空氣及環(huán)境的可能，因此病案科也應(yīng)進行定期消毒、清潔，尤其是桌面、鼠標及鍵盤等常用物品；工作期間需采用噴灑式消毒劑對工作環(huán)境進行消毒，在紙質(zhì)病歷消毒完成后對整個辦公區(qū)域進行全面消毒，同時工作期間應(yīng)保持辦公區(qū)域處于通風干燥的狀態(tài)。

3.4 建立傳染病突發(fā)時期住院病案管理工作應(yīng)急預(yù)案

隨著四川省啟動重大突發(fā)共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)機制，醫(yī)院成立病案應(yīng)急領(lǐng)導工作小組，制定新冠肺炎時期住院病案管理工作應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范和指導疫情病案管理應(yīng)急處理工作，統(tǒng)一領(lǐng)導、分級部署，做好人員行為規(guī)范，樹立科學防控意識，保障防控物資充足，研究解決疫情處置病案管理工作中的重大問題[12]。

4 效果評價

經(jīng)過近9個月的實踐，我院病歷簽收工作由之前的6-10本(分鐘·人)提高至20-30本(分鐘·人)，歸檔時間由之前的10個工作日縮短到7個工作日，有效提高了病案歸檔速度；建立人員與環(huán)境的防護與消毒、普通病歷與特殊病歷區(qū)別簽收等消毒方案，有效解決了病歷污染和病案管理人員院內(nèi)感染的問題；改變簽名方案，為進一步的無紙化提供支持，從源頭遏制了病歷的污染；轉(zhuǎn)變病案存儲方式、改進病歷復印模式，降低人員流動污染的可能性。

5 下一輪PDCA改進措施

5.1 優(yōu)化病案示蹤模塊，精準定位特殊病歷

我院現(xiàn)有病案示蹤功能僅限于電子病歷鎖定、簽收和查詢，對于簽收后的特殊病歷無詳細流通路徑狀態(tài)，包括歸檔和借閱等導致無法定位流通環(huán)節(jié)中的病歷狀態(tài)，使疫情防控增加了難度。預(yù)期將病案示蹤模塊嵌入病案管理系統(tǒng)，增加病歷借閱、病歷定位等功能，針對未歸檔和已歸檔病歷增加報表查詢功能，方便回收工作人員及時催繳，為疫情防控下病案全流程管理提供有效支撐。

5.2 全面推進無紙化病案建設(shè)，避免突發(fā)公共衛(wèi)生事件中病案管理流程導致的院內(nèi)感染

分批次集成醫(yī)院信息子系統(tǒng)，包括病理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)等，統(tǒng)一標準及格式；完善無紙化病案管理制度[13]，實行全過程管理，滿足病案管理工作的高層次需求，促進醫(yī)院高質(zhì)量精細化管理。

6 結(jié)論

實踐顯示，針對此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件實施以上方案后，有效解決了由紙質(zhì)病歷污染造成的院內(nèi)感染，并提高了病案管理工作效率；簽收工作效率提升近三倍，提高了病案簽收速度，歸檔時間縮短至7個工作日內(nèi)，達到了預(yù)期目標；制定病歷消毒方案，對人員、環(huán)境與病歷實行不同的消毒管理制度，針對原有流程進行問題分析，提出改進措施，建立從電子病歷書寫、病歷簽收、病歷歸檔和病案復印等嚴謹?shù)墓芾砹鞒?，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染；通過改變簽名方式、病案復印模式，轉(zhuǎn)變存儲方式，從而優(yōu)化病案管理流程，降低由于人員流通帶來的感染風險。

PDCA循環(huán)理論被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院發(fā)展管理。病案管理工作是新冠肺炎疫情防控工作的難點和重點。運用PDCA管理工具，利用現(xiàn)代化技術(shù)手段，合理優(yōu)化、改進病案管理流程，提高醫(yī)院社會滿意度，提升病案管理效率，有序推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，滿足醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展需求，逐步實現(xiàn)醫(yī)院遠期安全戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃。