心衰多學(xué)科合作慢病管理模式的建立與實(shí)施

陳金子，趙國(guó)丹

(四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院，四川 成都 610041)

0 引言

心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下，發(fā)達(dá)國(guó)家的心衰患病率為1.5%-20%，≥70歲人群患病率≥10%。2003年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)35-47歲成人心衰患病率為0.9%。我國(guó)人口老齡化加劇、冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致我國(guó)心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)。心衰患者的管理應(yīng)遵循心衰指南及相關(guān)疾病指南，需多學(xué)科合作[1]，以患者為中心，有計(jì)劃和針對(duì)性的長(zhǎng)期隨訪、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會(huì)支持等，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量、延緩疾病的惡化，降低再住院率具有重要意義。本文就心衰多學(xué)科合作慢病管理模式的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在2018年10月至2019年5月我院收治的心衰患者中選取120例患者作為研究對(duì)象，按入院的先后順序分為多學(xué)科合作管理觀察組和常規(guī)護(hù)理管理對(duì)照組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①達(dá)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中途未退出研究；③精神狀態(tài)良好，意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知精神交流障礙；②依從性差；③患有先天性心臟病。多學(xué)科合作管理

觀察組：男(39)例、女(21)例、年齡(46-89)歲；文化程度大學(xué)(10)例、高中(12)例、初中(28)例、小學(xué)及以下(10)例；常規(guī)護(hù)理管理對(duì)照組：男(37)例、女(23)例、年齡(43-88)歲；文化程度大學(xué)(11)例、高中(10)例、初中(30)例、小學(xué)及以下(9)例[2]。經(jīng)分析，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

觀察組接受多學(xué)科合作管理模式，由心臟專科醫(yī)生2人、營(yíng)養(yǎng)師1人、藥劑師1人、康復(fù)治療師1人、心理醫(yī)師1人、專職護(hù)士1人，共7人組成管理組?；颊呷虢M后，專職護(hù)士使用中國(guó)心衰中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)為患者建立個(gè)人檔案，錄入患者信息，包括人口數(shù)據(jù)、生活方式、病史、現(xiàn)癥狀、體格檢查及生命體征、檢測(cè)結(jié)果、出院情況、用藥情況以及隨訪記錄?？浦魅芜M(jìn)行原則性指導(dǎo)與管理。心臟?？漆t(yī)生制定與調(diào)整患者的治療方案。每周一至周五多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)共同查房，共同對(duì)患者進(jìn)行整體(包括藥物、非藥物、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理)治療。專職護(hù)士為患者發(fā)放心衰康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)并開展患者群體或個(gè)體健康教育，指導(dǎo)患者加入微信群(定期發(fā)送心衰相關(guān)知識(shí))。出院后，專職護(hù)士定期電話及微信隨訪，提醒患者及時(shí)復(fù)診，協(xié)助預(yù)約掛號(hào)。工作日期間，患者也可依據(jù)病情通過(guò)患者微信群在線上咨詢?nèi)魏我晃欢鄬W(xué)科合作管理人員。多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)每月底舉行1次會(huì)議，總結(jié)和反饋心衰患者的管理進(jìn)展及各個(gè)環(huán)節(jié)的溝通與協(xié)調(diào)、工作改進(jìn)。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)多學(xué)科合作管理團(tuán)隊(duì)的工作模式進(jìn)行質(zhì)量控制，同時(shí)負(fù)責(zé)患者群體健康教育活動(dòng)計(jì)劃及活動(dòng)后評(píng)估。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理管理模式，包括對(duì)患者的飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行指導(dǎo)，并給予心理護(hù)理及健康教育等。

1.2.2 觀察指標(biāo)

根據(jù)隨訪結(jié)果比較兩組療效。①統(tǒng)計(jì)兩組病死率、再住院率。②治療依從性：有飲食、服藥、生活方式改變(如戒煙、酒)、檢查。③患者滿意度：自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，從醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、信息告知、健康指導(dǎo)、入院及出院手續(xù)辦理流程這5方面進(jìn)行評(píng)估。滿分為100分，90-100分為非常滿意、80-89分為滿意、60-79分為一般滿意、0-59分為不滿意，將非常滿意和滿意例數(shù)占總例數(shù)的比值視為滿意度[3]。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組病死率和再次住院率比較

表3 兩組治療依從性比較

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析處理。樣本病例采取隨機(jī)分配入組，數(shù)據(jù)用百分比、、t檢驗(yàn)表達(dá)變量的連續(xù)性，而分類變量采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。

2 結(jié)果

2.1 病死率、再住院率比較

兩組病死率、再住院率比較見表2。隨訪12個(gè)月，多學(xué)科合作管理組死亡2例，病死率為3.3%；常規(guī)管理組死亡9例，病死率為15%；兩組病死率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.904，P=0.027)。隨訪6個(gè)月，多學(xué)科合作管理組再次入院3例；兩組再次住院比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.568，P=0.001)。

2.2 治療依從性比較

隨訪12個(gè)月，兩組治療依從性比較，見表3。多學(xué)科合作管理組飲食結(jié)構(gòu)改善42例，改善良好率為70.0%；常規(guī)管理組飲食結(jié)構(gòu)改善13例，改善良好率為21.6%；兩組飲食結(jié)構(gòu)改善比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.636，P=0.0002)。多學(xué)科合作管理組守醫(yī)囑服藥52例，守醫(yī)囑良好率為86.7%；常規(guī)管理組守醫(yī)囑服藥34例，守醫(yī)囑良好率為56.7%；兩組守醫(yī)囑服藥比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.657，P=0.001)。多學(xué)科合作管理組生活方式改變24例，生活方式改變率為40.0%；常規(guī)管理組生活方式改變18例，生活方式改變率為30.0%；兩組生活方式改變比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.319，P=0.251)。分析導(dǎo)致生活方式改變兩組無(wú)差異，可能因研究對(duì)象主要是生活在高海拔、常年氣溫偏低、自然條件較惡劣、社會(huì)文化和生活水平相對(duì)偏低的西藏高原病例，改變生活方式難度較大。

2.3 滿意度比較

使用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷分析比較兩組滿意度，見表4。將非常滿意和滿意病例例數(shù)占總病例例數(shù)的比值視為滿意度，多學(xué)科合作管理組滿意度52例，滿意度率為86.7%；常規(guī)管理組滿意度25例，滿意度率為41.7%；兩組滿意度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.577，P=0.000007)。

表4 兩組治療依從性比較

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的快速的發(fā)展，人們生活水平的提高，人口老齡化的加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，導(dǎo)致心衰的患病率不斷增加。我院作為西藏的低海拔地區(qū)設(shè)立的醫(yī)院，面臨的患者主要是來(lái)自藏地區(qū)，因高海拔的地理環(huán)境和當(dāng)?shù)厝艘恍┑牟涣嫉娘嬍臣吧罘绞綄?dǎo)致心血管慢性疾病的不斷增加，因普遍文化水平較低，缺乏相關(guān)的健康知識(shí)。常規(guī)的護(hù)理管理模式較單一，對(duì)于患者的預(yù)后改善效果不盡理想，多學(xué)科合作慢病管理模式是一種新型疾病照護(hù)模式，從上述隨機(jī)分組對(duì)照研究，多學(xué)科合作慢病管理模式對(duì)心衰患者降低死亡、減少再次住院、提高治療依從性和患者滿意度均具有較好的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅生活方法改變受地域條件影響而無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。那么，通過(guò)多學(xué)科合作的慢病管理模式，可為患者提供個(gè)體化的預(yù)防、診治和長(zhǎng)期管理方案，能降低心衰患者死亡率、減少住院次數(shù)、提升治療的依從性和患者滿意度，可使患者獲得較好的健康利益，同時(shí)也需要社會(huì)力量加強(qiáng)對(duì)西藏地區(qū)強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、促進(jìn)教育文化提升、改善生活的自然條件，積極引導(dǎo)西藏地區(qū)人民改進(jìn)生活方式，提升心臟疾病康復(fù)健康水平。