重癥腹部創(chuàng)傷患者急診手術(shù)后切口感染的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

陳澤群，李超明

(1.茂名市人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 茂名 525000；2.茂名市人民醫(yī)院腫瘤一科，廣東 茂名 525000)

0 引言

目前重癥創(chuàng)傷在我國青壯年的死因中占據(jù)首位，這源于我國社會(huì)創(chuàng)傷事件的高發(fā)生率，也和我國創(chuàng)傷救治的體系不完善，整體發(fā)展滯后密不可分，其中日常創(chuàng)傷的主要原因?yàn)榻ㄖ徒煌▊鸞1]。由于腹部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，缺乏有效的外在結(jié)構(gòu)保護(hù)，腹腔內(nèi)臟器多，其受傷后通常帶來復(fù)雜的傷情，許多嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的患者通常都需要及時(shí)的手術(shù)治療。而重癥創(chuàng)傷患者會(huì)伴隨有“死亡三聯(lián)征”，即凝血病、低溫和酸中毒[2]，病情極其嚴(yán)重。而后可繼發(fā)感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。其中術(shù)后切口感染是關(guān)鍵一環(huán)，也是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)重要問題，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后恢復(fù)?，F(xiàn)我們就重癥腹部創(chuàng)傷患者術(shù)后腹部切口感染的特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年5月至2019年5月間南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院成人重癥監(jiān)護(hù)中心收治的因嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷行急診開腹手術(shù)治療的患者128例。其中男女分別為87例和41例；年齡16～75(44±12)歲；體重 41～86(62±25)kg。受傷原因包括：交通意外78例，高處墜傷20例，刀傷17例，其他13例。入選條件：(1)：腹部創(chuàng)傷嚴(yán)重，需急診開腹手術(shù)探查者；(2)簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全；(2)腫瘤或終末期器官衰竭患者；(3)已有全身性或局部感染癥狀者。本研究符合倫理學(xué)會(huì)規(guī)定，患者或家屬對本研究知情并簽署知情同意文件。

1.2 方法

手術(shù)切口感染的診斷符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(2001年版)。根據(jù)術(shù)后是切口感染情況分成感染組和非感染組，所有病例在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)區(qū)消毒以及術(shù)后護(hù)理等方面根據(jù)統(tǒng)一的流程和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。分析可能影響術(shù)后發(fā)生切口感染的因素，記錄并分析兩組手術(shù)患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病比例、SOFA評分、ISS評分、切口類型比例、手術(shù)時(shí)間以及血清白蛋白濃度等因素。

表1 感染組與非感染組患者一般情況比較()

表1 感染組與非感染組患者一般情況比較()

類別 男/女(例)年齡(歲) SOFA(分) ISS(分) 基礎(chǔ)病比例(%)Ⅲ類切口比例(%)手術(shù)時(shí)間(分鐘) 白蛋白(g/L)感染組(n=21) 11/10 55.16±8.49 9.76±1.2121.31±11.22 33.3% 71.4% 245.41±67.21 25.81±31.23非感染組(n=107) 56/51 44.80±6.11 7.34±3.8218.54±10.47 11.2% 21.5% 189.57±86.42 30.12±45.14 t/χ2 0.218 2.541 3.215 0.856 1.387 0.284 5.414 2.042 P值 0.145 0.002 0.013 0.474 0.022 0.011 0.005 0.018

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量加計(jì)數(shù)資料，采用樣本均數(shù)t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。χ2檢驗(yàn)進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總128例患者中，感染發(fā)生率為16.4%，共21例。感染組患者在年齡、SOFA評分、ISS評分、基礎(chǔ)疾病比例、Ⅲ類切口比例、手術(shù)時(shí)間等方面較非感染組均顯著增加，白蛋白水平顯著降低(P＜0.05)，見表1。

2.2 重癥腹部創(chuàng)傷患者腹部切口感染的多因素分析

將切口感染的發(fā)生作為自變量，可能影響切口感染的因素作為因變量進(jìn)行多因素分析：SOFA分、ISS評分、基礎(chǔ)疾病比例、Ⅲ類切口比例、手術(shù)時(shí)間及低白蛋白血癥均是術(shù)后切口感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表2 切口感染的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

由于體表缺乏硬性結(jié)構(gòu)保護(hù)，腹部是人體最容易遭受創(chuàng)傷的部位之一，一旦受傷臨床上常常需要行急診手術(shù)探查，手術(shù)方式和切口對于患者治療效果和預(yù)后有緊密的聯(lián)系[3]。因腹部創(chuàng)傷患者常常合并全身性炎癥反應(yīng)，尤其復(fù)合傷患者多有開放性傷口，故而其術(shù)后感染率較擇期手術(shù)患者高[4]。在重癥創(chuàng)傷患者中有較大部分需在ICU監(jiān)護(hù)治療，由于病情復(fù)雜，急診手術(shù)的處理尤為重要。其中重要一環(huán)即腹部術(shù)后傷口處理。全身狀況對腹部傷口存在影響，反之如手術(shù)部位如出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥亦可能加重全身情況的惡化[5]。因此，本研究對重癥腹部創(chuàng)傷患者急診手術(shù)后切口感染的影響因素進(jìn)行了分析，并提出了有針對性的預(yù)防措施。

研究顯示，SOFA評分、ISS評分、基礎(chǔ)疾病、Ⅲ類切口比例、手術(shù)時(shí)間、血清白蛋白水平等因素均與術(shù)后切口感染發(fā)生有相關(guān)性。這一研究結(jié)果和國內(nèi)外目前的相關(guān)研究報(bào)道基本一致。年齡一項(xiàng)雖然未顯示出相關(guān)性，但兩組對比是有明顯差別的，一般而言患者年齡越大發(fā)生切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)就越高，可能與其組織損傷后恢復(fù)能力下降，和高齡人群有更高的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[6]。伴隨有基礎(chǔ)性疾病，尤其以糖尿病等代謝性疾病為主的患者切口愈合情況更差，這是不少研究都已經(jīng)證實(shí)的[7]。低蛋白血癥患者切口愈合能力相對較慢，更易發(fā)生感染，甚至可影響預(yù)后[8]，所以營養(yǎng)干預(yù)顯得尤為必要。有研究初步證實(shí)營養(yǎng)干預(yù)對于提升患者住院期間部分指標(biāo)的改善作用[9]。如進(jìn)行術(shù)前提升血清白蛋白水平的相關(guān)治療，從而一定程度上緩解術(shù)后短期內(nèi)白蛋白水平的急劇下降并最終改善切口愈合情況。另外，許多臨床研究均提示腹部外科術(shù)后切口感染中，手術(shù)時(shí)間過長、Ⅲ類切口的患者切口感染幾率更大[10-11]。如果條件許可，可改變手術(shù)方式，把傳統(tǒng)開腹手術(shù)改為腹腔鏡手術(shù)能顯著降低感染幾率[12]。

目前對危重病患者嚴(yán)重程度評估的參考標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外幾乎一致首選SOFA評分，不但由于其對病情評價(jià)客觀、可靠，并且計(jì)算簡單。ISS評分大于16分為嚴(yán)重創(chuàng)傷，其對于臨床評估患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、預(yù)后有較大的價(jià)值[13]。重癥創(chuàng)傷患者入院后多會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如多器官功能障礙綜合征為ICU內(nèi)重癥創(chuàng)傷患者死亡的危險(xiǎn)因素，心肺復(fù)蘇更是病情惡化的情況之一[14]。所以SOFA及ISS評分能夠準(zhǔn)確輔助判斷患者病情危重程度和預(yù)后[15-16]，同時(shí)也可作為預(yù)判腹部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)之一。

針對上述與術(shù)后切口感染相關(guān)的因素，我們在重癥腹部創(chuàng)傷患者急診手術(shù)時(shí)，圍術(shù)期要盡量采取以下預(yù)防措施：(1)做好充分術(shù)前評估，對老年、伴有基礎(chǔ)疾病的患者需高度重視，改善全身?xiàng)l件，尤其營養(yǎng)狀況；(2)對多器官功能障礙、多發(fā)傷患者提高警惕，防治各種并發(fā)癥發(fā)生；(3)嚴(yán)格無菌操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，條件許可則把開腹手術(shù)改為腹腔鏡手術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)圍術(shù)期傷口護(hù)理。綜上所述，SOFA評分、ISS評分、基礎(chǔ)疾病、Ⅲ類切口、手術(shù)時(shí)間、白蛋白水平均是重癥腹部創(chuàng)傷患者急診外科術(shù)后切口感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們在圍手術(shù)期嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，做好預(yù)防措施，將可降低切口感染的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。