針刀松解聯(lián)合溫和灸治療肩周炎臨床研究

魏迎辰，楊玲玲

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

0 引言

肩關(guān)節(jié)周圍炎是好發(fā)于肩關(guān)節(jié)肌肉、滑囊、肌腱和關(guān)節(jié)囊等軟組織部位的慢性炎癥。按病程進(jìn)展可分為3期[1]，第1期為急性期或疼痛期，病程1月內(nèi)。主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)痛，陰冷及夜間疼痛明顯；因疼痛刺激造成肩關(guān)節(jié)局部肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可受限，但仍有一定范圍的活動(dòng)度。

我科在治療肩周炎急性期時(shí)運(yùn)用針刀及溫和灸治療手段，治療安全，風(fēng)險(xiǎn)小，且治療費(fèi)用易于患者接受，臨床治療取得滿意療效。因此，2018年01月至2019年11月筆者采用針刀整體松解術(shù)聯(lián)合溫和灸治療90例肩周炎急性期患者，詳細(xì)觀察治療效果，初步探討其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料(含分組方法)

病例對(duì)象為2018年01月至2019年11月的90例肩周炎急性期患者，均來源于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨三科門診，隨機(jī)分為3組，聯(lián)合治療組30例，男14例，女16例，年齡 40～65 歲，平均年齡 (52.50±6.648)歲，病程 1～30 天，平均病程(19.70±2.879)天；針刀組30例，男15例，女15例，年齡 40～65歲，平均年齡 (52.37±7.025)歲，病程 1～30天，平均病程(19.80±2.592)天；溫和灸組30例，男16例，女14例，年齡 40～65歲，平均年齡 (52.00±6.883)歲，病程 1～30天，平均病程(19.70±2.562)天。3組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

表1 3組治療前一般資料比較()

表1 3組治療前一般資料比較()

組別 N 年齡(歲) 男/女 病程(天)聯(lián)合治療組 30 52.50±6.65 14/16 19.70±2.88針刀組 30 52.37±7.02 15/15 19.80±2.59溫和灸組 30 52.00±6.88 14/16 19.70±2.56

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒發(fā)的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感風(fēng)寒濕邪入侵所致；

(2)50歲左右易發(fā)病，女性發(fā)病率較高，右肩常見，多見于體力勞動(dòng)者，起病緩慢；

(3)肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)功能受限，夜間疼痛明顯，天氣驟變及勞累常可誘發(fā)；

(4)肩部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)周圍均有壓痛，尤其前、外、后疼痛明顯，外展功能明顯受限，可有扛肩典型現(xiàn)象；

(5)X線檢查常常無明顯異常，病程久者可見骨質(zhì)疏松影像學(xué)征象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡在40-65歲之間。

(2)肩周炎病程在1月內(nèi)。

(3)符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

(4)排除其他肩周疾病或合并其他系統(tǒng)疾病的患者。

(5)未經(jīng)過手術(shù)干預(yù)及近期內(nèi)未服用過鎮(zhèn)痛藥物的患者。

(6)神志意識(shí)清晰，自愿參加且簽署知情同意書的患者。

(7)了解本研究意義，且有一定深度認(rèn)識(shí)，依從性好，便于研究人員的觀察和評(píng)價(jià)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)與肩周炎中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)不符的患者。

(2)合并嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病(心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等)以及精神病等的患者。女性處于懷孕及哺乳期。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不能堅(jiān)持小針刀聯(lián)合溫和灸治療者。

(2)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

(3)病情惡化必須采取緊急處理措施者。

1.6 治療方法

1.6.1 針刀組

運(yùn)用“C”字形4點(diǎn)定位針刀整體松解術(shù)治療。標(biāo)記4點(diǎn)如下：體表定位：喙突點(diǎn)-肱二頭肌短頭起點(diǎn)；小結(jié)節(jié)點(diǎn)-肩胛下肌止點(diǎn)；肱骨結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)-肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝的骨纖維管道部；肱骨大結(jié)節(jié)下面-小圓肌止點(diǎn)。操作：用0.5%碘伏消毒皮膚3次后，鋪無菌洞巾，標(biāo)記的4點(diǎn)運(yùn)用1%利多卡因行退出式局部浸潤(rùn)麻醉，每個(gè)治療點(diǎn)注射1mL。然后行針刀松解，進(jìn)針規(guī)程嚴(yán)格按照針刀進(jìn)針?biāo)牟椒?。出針刀后無菌紗塊壓迫止血3min，敷料覆蓋刀口，保持針眼干燥清潔。每隔1周治療1次，連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。

1.6.2 溫和灸組

①選擇舒適、充分暴露病位的體位；②操作：按照全國(guó)統(tǒng)編教材第6版《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》定位，取肩井、天宗、肩髃、肩髎、臂臑、臑會(huì)、手三里、少海、外關(guān)、列缺、養(yǎng)老、神門、阿是穴(以痛為腧)。每天取7穴，穴位部施溫和灸，以穴位部皮膚潮紅為度。1天1次治療，1周治療6次，連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。

1.6.3 針刀整體松解術(shù)聯(lián)合溫和灸組（聯(lián)合治療組）

釆用“C”字形針刀整體松解術(shù)配合溫和灸治療，針刀每隔7天治療1次，溫和灸每天治療1次，1周治療6次，連續(xù)聯(lián)合治療2周為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

治療前后分別釆集各組患者空腹靜脈血5mL，運(yùn)用ELISA法檢測(cè)血清PGE2、IL-1水平。

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能量表，參照美國(guó)Michael Reese醫(yī)療中心的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能各按總分75分、總分25分計(jì)算，將功能及活動(dòng)度均按50%記入，最后統(tǒng)計(jì)總得分。于治療前、后分別測(cè)量一次。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床治愈：患者的肩部疼痛完全消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力恢復(fù)正常。顯效：患者的肩部疼痛顯著改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力顯著改善。有效：患者的肩部疼痛基本好轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力有所改善。無效：患者的臨床癥狀無改善。

有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/n×100%

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

釆用Excel建立數(shù)據(jù)庫管理研究數(shù)據(jù)，用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均釆用雙側(cè)統(tǒng)計(jì)的檢驗(yàn)方法，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為所檢驗(yàn)差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等級(jí)資料采用 Ridit分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。計(jì)量資料釆用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較釆用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較釆用兩樣本t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)定的分值釆用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()法來表示。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血清PGE2水平比較

見表1。

表2 3組治療前后血清PGE2水平比較()

表2 3組治療前后血清PGE2水平比較()

注：三組治療前組間比較，均P＞0.05；與治療前比較，#P＜0.05；三組治療后組間比較，均P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合治療組 30 52.40±3.34 22.12±2.00#針刀組 30 52.11±2.92 30.79±1.85#溫和灸組 30 52.17±2.57 25.25±1.93#

2.2 治療前后血清IL-1水平比較

見表2。

表3 3組治療前后血清IL-1水平比較()

表3 3組治療前后血清IL-1水平比較()

注：三組治療前組間比較，均P＞0.05；與治療前比較，△P＜0.05；三組治療后組間比較，均P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合治療組 30 101.09±5.52 58.48±4.59△針刀組 30 101.05±4.27 79.20±4.00△溫和灸組 30 101.36±4.63 70.36±3.43△

2.3 治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能量表水平比較

表3 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能量表水平比較()

表3 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能量表水平比較()

注：三組治療前組間比較，均P＞0.05；與治療前比較，○P＜0.05；三組治療后組間比較，均P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合治療組 30 30.47±4.24 86.07±5.52○針刀組 30 31.83±3.27 69.40±3.30○溫和灸組 30 31.47±3.94 79.90±3.52○

2.4 3組患者臨床治療療效比較

見表4。

表4 3組治療后臨床療效比較

3 討論

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為[4]，肩周炎發(fā)病在于異常力學(xué)損傷局部后，局部形成粘連，瘢痕和攣縮，損傷的軟組織不會(huì)進(jìn)一步損傷，從而機(jī)體進(jìn)行修復(fù)。病程日久，因機(jī)體這種修復(fù)調(diào)節(jié)作用，肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶、關(guān)節(jié)囊就長(zhǎng)期在異常的解剖位置活動(dòng)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛粘連、瘢痕和攣縮，最終肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，關(guān)節(jié)強(qiáng)直不可避免。針刀同時(shí)具備了“針”、“刀”的特點(diǎn)，我們釆用“C”字形4點(diǎn)定位針刀整體松解術(shù)，通過局部疏通剝離粘連組織，可顯著改善肩關(guān)節(jié)功能，對(duì)緩解疼痛也有明顯效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，艾灸主要是加強(qiáng)患者機(jī)體的免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌平衡，提高機(jī)體抗炎性滲出能力。肩周炎患者主要為無菌性炎癥，充血和水腫較為明顯，從而引起肌痙攣疼痛，而艾灸既可以解熱抗炎，又可以止痛，如唐氏等應(yīng)用Freund’s 完全佐劑致炎，觀察艾灸“腎俞”穴區(qū)對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的炎癥和免疫功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，灸治組大鼠的活動(dòng)、體重等情況好于致炎組，局部炎癥腫脹明顯好轉(zhuǎn)，并能一定程度地減輕其遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。淋巴細(xì)胞功能測(cè)定表明，灸治組大鼠對(duì) Con A 與 IL-2 誘導(dǎo)的脾細(xì)胞增殖反應(yīng)明顯高于正常組和致炎組，表明了機(jī)體免疫應(yīng)答的增強(qiáng)和免疫能力的提高，從而提示，灸療具有較好的抗炎免疫作用[5]。

先后有學(xué)者研究表明：纖維化是肩周炎的發(fā)病機(jī)制，而炎癥細(xì)胞因子及炎癥是引起纖維化的根本原因。繼而引發(fā)疼痛和組織粘連，造成肩關(guān)節(jié)功能障礙[6]。IL-1是一種關(guān)鍵的多功能細(xì)胞因子。在關(guān)節(jié)組織中，是最經(jīng)典的炎癥調(diào)節(jié)劑，也是炎癥調(diào)節(jié)的始動(dòng)因素[7]，其本身也是強(qiáng)力的致痛介質(zhì)。研究[8-11]發(fā)現(xiàn)在組織炎性反應(yīng)時(shí)，前列腺素釋放明顯，影響疼痛的產(chǎn)生和發(fā)展。而致痛作用最為強(qiáng)烈的當(dāng)屬前列腺素E2(PGE2)，其與無菌性炎性反應(yīng)的發(fā)生及疼痛息息相關(guān)，因此抑制或者減少PGE2的生成可起到明顯的鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果顯示：肩周炎急性期患者通過針刀整體松解、溫和灸治療可顯著降低血清IL-1、PGE2水平。聯(lián)合運(yùn)用針刀及溫和灸治療效果明顯優(yōu)于單一治療手段，而且能更大幅度降低肩周炎急性期患者的 IL-1、PGE2水平。另外溫和灸組治療后患者的 IL-1、PGE2水平顯著低于針刀組，可見溫和灸治療對(duì)于抑制炎癥細(xì)胞因子釋放優(yōu)于針刀治療。另一方面，從肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能量表的比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療效果要優(yōu)于單一治療，且溫和灸治療對(duì)改善肩關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)總體要優(yōu)于針刀治療。綜上所述，針刀整體松解術(shù)聯(lián)合溫和灸治療肩周炎急性期的作用機(jī)制可能與降低肩周炎急性期血清IL-1、PGE2水平，抑制炎癥介質(zhì)釋放及炎癥反應(yīng)有關(guān)。