低劑量依托咪酯輔助右美托咪定和瑞芬太尼在電子支氣管鏡檢查中的臨床應(yīng)用價(jià)值

李露君 劉洪珍 李世杰 張瑜 賴曉紅 章綿華 高潤(rùn)興 譚燕

電子支氣管鏡是檢查和診療呼吸系統(tǒng)疾病的一種重要侵入性操作,常常引起患者躁動(dòng)、嗆咳,增加了心血管不良事件的發(fā)生,以及操作的難度。麻醉提供的舒適醫(yī)療是順利開(kāi)展支氣管鏡診療的關(guān)鍵。既往有學(xué)者研究報(bào)道,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或全身麻醉用于電子支氣管鏡診療,均較單純利多卡因表麻效果良好,更有利于電子支氣管鏡診療的開(kāi)展［1,2］。但全身麻醉所用的丙泊酚或者依托咪酯聯(lián)合阿片類藥物,容易發(fā)生呼吸抑制［3］。而鎮(zhèn)靜常用的咪達(dá)唑侖或者右美托咪定,由于電子支氣管鏡帶來(lái)的不適感強(qiáng)烈,患者往往會(huì)術(shù)中知曉,繼而恐懼、躁動(dòng)等。臨床中能達(dá)到讓患者處于深度鎮(zhèn)靜,并且無(wú)明顯躁動(dòng)反應(yīng)的右美托咪定負(fù)荷用量,需達(dá)到2 μg/kg,但停藥后可出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間處于嗜睡狀態(tài)、低氧血癥及低血壓［4］。因此,本研究綜合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和全麻藥物的優(yōu)缺點(diǎn),探討在右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼的基礎(chǔ)上,復(fù)合低劑量依托咪酯,觀察其麻醉效果及不良反應(yīng),以得出最佳用藥方案,指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取本院2020 年1 月～2020 年12 月收治的72 例擬行電子支氣管鏡檢查患者為研究對(duì)象,入組患者均為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí),年齡18～75 歲,無(wú)藥物過(guò)敏史,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：①嚴(yán)重心律失常和心肺功能不全；②慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作期和支氣管哮喘；③具有精神疾病,需要長(zhǎng)期服用精神類藥品者；④不配合檢查或交流障礙者。將患者隨機(jī)分為觀察A 組、觀察B 組、對(duì)照組,每組24 例。觀察A 組男16 例,女8 例,年齡22～73 歲,平均年齡(58.50±12.74)歲,ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)8 例,Ⅱ級(jí)14 例,Ⅲ級(jí)2 例,BMI 為22.3～27.5 kg/m2,平均BMI 為(25.13±1.39)kg/m2；觀察B 組男10 例,女14 例,年齡28～75 歲,平均年齡(56.96±11.62)歲,ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)11 例,Ⅱ級(jí)12 例,Ⅲ級(jí)1 例,BMI 為21.7～28.4 kg/m2,平均BMI 為(25.35±1.80)kg/m2；對(duì)照組男13 例,女11 例,年齡21～67 歲,平均年齡(51.08±13.03)歲,ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)15 例,Ⅱ級(jí)9 例,Ⅲ級(jí)0 例,BMI 為21.5～27.4 kg/m2,平均BMI 為(24.97±1.57)kg/m2。三組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 ①所有患者術(shù)前禁食禁飲8～12 h。入室后連接心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)MAP、HR、RR、SpO2。雙側(cè)鼻腔及口咽噴灑2%利多卡因5～10 ml。持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min。②準(zhǔn)備物品及藥品：麻醉機(jī)、除顫儀、阿托品、麻黃堿、腎上腺素、甲潑尼龍、烏拉地爾、艾司洛爾等。③麻醉方法：三組均術(shù)前按照0.6 μg/kg 右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248,規(guī)格：2 ml∶200 μg)負(fù)荷量靜脈泵注10 min,隨后將右美托咪定的泵注速度調(diào)整為0.5 μg/(kg·h)維持,三組均在入鏡前5 min,靶控輸注(TCI)0.02‰瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197,規(guī)格：1 mg),效應(yīng)室濃度設(shè)置為3～4 ng/ml。入鏡前1 min 觀察A 組靜脈推注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511,規(guī)格：10 ml∶20 mg)0.05 mg/kg,觀察B 組靜脈推注依托咪酯0.1 mg/kg,對(duì)照組給予等容量生理鹽水。入鏡到達(dá)會(huì)厭部及氣管隆突時(shí),各噴灑2%利多卡因5 ml。④所有鏡檢均由同一個(gè)醫(yī)生操作。術(shù)中若出現(xiàn)呼吸暫停,喚醒患者自主呼吸,若SpO2≤90%,調(diào)整氧流量至8 L/min,若SpO2持續(xù)下降,暫停操作,麻醉機(jī)輔助呼吸,待SpO2上升至98%再繼續(xù)鏡檢；若發(fā)生MAP 超過(guò)基礎(chǔ)值30%,則靜脈注射烏拉地爾10 mg；若發(fā)生MAP 低于基礎(chǔ)值30%,則靜脈注射麻黃堿6 mg；若發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(HR＜50 次/min),則靜脈注射阿托品0.5 mg；若發(fā)生心動(dòng)過(guò)速(HR＞120 次/min),則靜脈注射艾司洛爾20 mg；若發(fā)生嚴(yán)重心律失常,停止操作并對(duì)癥處理。

1.3觀察指標(biāo) 記錄比較三組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的MAP、HR、RR、SpO2水平、OAA/S 評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況［呼吸暫停、低氧血癥(SpO2≤80%)、高血壓、心動(dòng)過(guò)速］以及術(shù)后30 min 的記憶情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者在不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR 及SpO2水平比較 與T0相比,觀察A 組和觀察B 組患者在T1、T2、T3、T4、T5的MAP 均有明顯降低,而對(duì)照組在T2和T3均明顯升高,且對(duì)照組在T1、T2、T3時(shí)的MAP 均高于觀察A 組和觀察B 組；三組患者的HR 均在T2和T3明顯升高,且對(duì)照組升幅最大；觀察A 組和對(duì)照組在T1、T2、T4、T5的RR 水平均低于T0,觀察B 組T1、T2、T3、T4、T5的RR 水平均低于T0；三組患者在T2、T3、T4時(shí)的SpO2水平均低于本組T0時(shí),且觀察B 組降幅最大,觀察B 組在T2、T3、T4時(shí)的SpO2均低于對(duì)照組,觀察A 組T4時(shí)的SpO2低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者在不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR 及SpO2 水平比較()

表1 三組患者在不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR 及SpO2 水平比較()

注：與T0 比較,aP＜0.05；與對(duì)照組比較,bP＜0.05

2.2三組患者不同時(shí)間OAA/S 評(píng)分比較 觀察A 組T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的OAA/S 評(píng)分分別為(5.0±0.0)、(2.1±0.4)、(2.5±0.5)、(2.5±0.5)、(2.0±0.4)、(4.0±0.2)分；觀察B 組T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的OAA/S評(píng)分分別為(5.0±0.0)、(1.2±0.4)、(1.7±0.6)、(1.6±0.6)、(1.8±0.4)、(3.8±0.4)分；對(duì)照組T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的OAA/S 評(píng)分分別為(5.0±0.0)、(3.1±0.6)、(3.6±0.5)、(3.5±0.5)、(2.9±0.4)、(4.2±0.4) 分。觀 察A 組和觀察B 組在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的OAA/S 評(píng)分均低于對(duì)照組,觀察B 組的OAA/S 評(píng)分均低于觀察A 組,且三組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的OAA/S 評(píng)分均低于T0,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者不同時(shí)間OAA/s 評(píng)分比較(,分)

表2 三組患者不同時(shí)間OAA/s 評(píng)分比較(,分)

注：與T0 比較,aP＜0.05；與對(duì)照組比較,bP＜0.05；與觀察B 組比較,cP＜0.05

2.3三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察A 組和觀察B 組的高血壓發(fā)生率分別為4.2%、0,均低于對(duì)照組的25.0%；心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率分別為4.2%、0,均低于對(duì)照組的29.2%；觀察B 組的呼吸暫停發(fā)生率25.0%高于觀察A 組的4.2%和對(duì)照組的4.2%；觀察A 組低氧血癥發(fā)生率0 低于觀察B 組的16.7%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4三組患者術(shù)后30 min 的記憶情況比較 觀察A 組和觀察B 組對(duì)術(shù)中記憶較清晰的占比均為0,而對(duì)照組對(duì)術(shù)中記憶較清晰的占比為62.5%。觀察A 組和觀察B 組患者術(shù)后30 min 的記憶情況優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者術(shù)后30 min 的記憶情況比較［n(%)］

3 討論

電子支氣管鏡在臨床工作中占據(jù)重要位置,為呼吸系統(tǒng)疾病的診療提供了更多的可能性。近年常用的麻醉方案,均有其局限性。右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及脊髓后角突觸前膜和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用［6,7］。且右美托咪定具有心肌保護(hù)作用,對(duì)于老年患者及并存心臟疾患的患者更有利［8］。依托咪酯是靜脈全麻藥,跟丙泊酚對(duì)比,其最大的優(yōu)勢(shì)是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響非常小［9-11］。本研究在以往的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用藥基礎(chǔ)上,復(fù)合低劑量依托咪酯,觀察其臨床麻醉效果。研究顯示,觀察A 組和觀察B 組的血流動(dòng)力學(xué)都比對(duì)照組穩(wěn)定,鎮(zhèn)靜深度也較對(duì)照組深,但觀察其不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn),觀察B 組的呼吸抑制率最高,而對(duì)照組的高血壓及心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率最高。

綜上所述,0.05 mg/kg 依托咪酯用于輔助右美托咪定和瑞芬太尼在電子支氣管鏡檢查,安全且臨床效果較好,醫(yī)患滿意度高,值得臨床推廣。