骨髓增生異常綜合征與再生障礙性貧血的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)比較

宋楠楠

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syn-drome,MDS),是一種獲得性的疾病,是造血干細(xì)胞惡性克隆的血液病,表現(xiàn)為骨髓細(xì)胞異常造血,以及顯著進(jìn)展為急性髓系白血病［1］。再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA),是因?yàn)椴幻髡T因,造成骨髓產(chǎn)生造血細(xì)胞的功能下降,致使全血細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少。是以骨髓造血細(xì)胞功能下降導(dǎo)致的一組癥候群,以全血細(xì)胞減少為臨床癥狀,臨床上以出現(xiàn)出血、感染等為主要癥狀。兩者的臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查(如細(xì)胞形態(tài)學(xué)等方面)存有重疊,如均有全血細(xì)胞減少、骨髓增生功能下降等。但是與AA 患者不同的是,MDS 患者有更高的幾率可以轉(zhuǎn)化為急性白血病,和更短的存活時(shí)間。所以為了更及時(shí)有效的治療,臨床上對(duì)這兩種疾病的區(qū)別必須準(zhǔn)確及時(shí),而且要簡(jiǎn)單方便。但是目前對(duì)這兩種疾病的區(qū)分方法還是依據(jù)骨髓像的觀察和免疫表面的分析。由于特異性不是特別高,有一些不確診的患者仍然還需依靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)的觀察,或者進(jìn)行長(zhǎng)期病情隨訪,才能進(jìn)一步明確診斷,既費(fèi)時(shí)又會(huì)給患者帶來(lái)痛苦。而且一些基層醫(yī)院尚且沒(méi)有能力開(kāi)展骨髓病理學(xué)或細(xì)胞遺傳學(xué)等復(fù)雜的檢測(cè),所以更需要上述的手段進(jìn)行鑒別。因此,對(duì)骨髓細(xì)胞的形態(tài)觀察研究,特別是對(duì)巨核系和粒系的形態(tài)及性質(zhì)的研究,對(duì)兩者的區(qū)分有明顯的優(yōu)越性及可操作性。本次研究將對(duì)本院首次確診的23 例AA 患者以及23 例MDS 患者的骨髓細(xì)胞的形態(tài)學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比分析,并將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018 年6 月～2020 年6 月在大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院首診為MDS 與AA 的病例資料,并分別作為MDS 組及AA 組,各23 例。MDS 組,男10 例,女13 例；年齡6～73 歲,平均年齡(51.2±15.2)歲。AA 組,男9 例,女14 例；年齡7～70 歲,平均年齡(50.8±14.6)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) MDS 和AA 的診斷與治療過(guò)程,均按照2009 年世界衛(wèi)生組織(WHO)修訂的血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)(第4 版)［2］,并請(qǐng)外院多名血液病專(zhuān)家討論病情后確診。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并或有轉(zhuǎn)移性腫瘤病史者；②使用免疫抑制劑的患者。

1.3方法 觀察記錄外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果。血常規(guī)檢查：兩組入院時(shí)均抽取靜脈血置于抗凝試管,血常規(guī)檢測(cè)采用血細(xì)胞分析儀：日本希森美康XE-2100,記錄患者的Hb、WBC、RBC、PLT和RET。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：46 例血液病患者都按照常規(guī)的方法,在髂前或髂后上棘進(jìn)行穿刺,取少量骨髓,并制作涂片8～10 張,對(duì)其進(jìn)行瑞-姬氏染色和鐵染色,再制作外周血的涂片4 張以供比較。先用低倍鏡初步觀察骨髓涂片和染色情況,比較骨髓的增殖度。再用油鏡觀察,在視野內(nèi)讀取有核細(xì)胞300 個(gè),對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)。觀察粒系、紅系、巨核系和血小板數(shù)量、淋系和單核細(xì)胞系等增生情況,判估骨髓增殖度。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較兩組患者外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)。外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)包括RBC、Hb、PLT、RET。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：三系增生、病態(tài)造血或原始細(xì)胞比例增高；Ⅱ級(jí)：粒系紅系增生伴巨核系增生減低或原始細(xì)胞比例增高；Ⅲ級(jí)：三系增生減低或原始細(xì)胞比例減低；Ⅳ級(jí)：紅系增生伴粒系、巨核系增生減低。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以［M(P25,P75)］表示,采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血常規(guī)比較 MDS 組RBC、Hb 低于AA 組,WBC、PLT、RET 高于AA 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血常規(guī)比較［,M(P25,P75)］

表1 兩組血常規(guī)比較［,M(P25,P75)］

注：與AA 組比較,aP＜0.05

2.2兩組骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)比較 兩組的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)比較［n(%)］

3 討論

MDS 是發(fā)源于造血干細(xì)胞的骨髓異常克隆性的一組血液疾病,其要點(diǎn)是骨髓細(xì)胞發(fā)育異常,體現(xiàn)為難治的全血細(xì)胞下降、造血功能衰竭,向急性骨髓性白血病(AML)轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)性加大。治療MDS 必須要解決兩大難題：骨髓衰竭及AML 轉(zhuǎn)化。就患者來(lái)說(shuō),MDS 患者的病程長(zhǎng),預(yù)后的情況不甚相同,治療應(yīng)該個(gè)性化。MDS 患者經(jīng)常因嚴(yán)重的貧血而長(zhǎng)期需要輸血治療。在很多情形下,最后會(huì)使患者進(jìn)展為骨髓造血功能衰竭所引發(fā)的全血細(xì)胞減少癥。有大概1/4 的MDS 患者經(jīng)過(guò)幾個(gè)月到幾年時(shí)間的發(fā)展,逐漸演變?yōu)锳ML。MDS臨床癥狀并無(wú)明顯的特殊性,其中最常見(jiàn)、最主要的就是貧血,呈進(jìn)展性,其發(fā)病緩慢,不易察覺(jué)。輕者可能有皮膚及黏膜蒼白、無(wú)力等癥狀,中度或重度貧血可能有心悸、氣短等癥狀,老年人的貧血能加重原有的基礎(chǔ)疾病癥狀,像心力衰竭、呼吸衰竭等。如果粒細(xì)胞嚴(yán)重減少,會(huì)導(dǎo)致患者的抵抗力明顯降低,出現(xiàn)反復(fù)的感染癥狀。血小板減少則會(huì)導(dǎo)致皮下及多器官的出血癥狀。少量患者還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、血管炎等變態(tài)反應(yīng),類(lèi)似于風(fēng)濕性疾病。極少數(shù)已經(jīng)進(jìn)展為慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMMoL)型患者,則會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或者細(xì)胞浸潤(rùn)的現(xiàn)象。MDS 的發(fā)病機(jī)制尚未查明,但從細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)及臨床研究等證明,MDS 是源于造血干祖細(xì)胞水平的一種克隆性疾?。?］。其發(fā)病機(jī)理可能同白血病相似。與MDS 患者發(fā)病相關(guān)的主要原癌基因?yàn)镹-ras 基因。Ras 基因家族有H、N、K 三種類(lèi)型,MDS 患者中主要的是N-ras 基因突變,發(fā)生在12、13、61 外顯子處。突變后,N-ras 基因編碼蛋白表達(dá)反常,影響了細(xì)胞正常生長(zhǎng)和分化。繼發(fā)的MDS 常伴有明顯原因,如苯類(lèi)芳香烴化合物、化療藥物,尤其是烷化劑、放射線均可誘導(dǎo)細(xì)胞基因突變,從而誘使MDS 發(fā)生。此外,中老年好發(fā)作MDS,可能是年齡因素導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)修復(fù)基因突變功能下降。AA 也可叫再障,是指骨髓因?yàn)椴幻饕蛩貙?dǎo)致增生功能低下,使其不能產(chǎn)生足量的新鮮的血液細(xì)胞,機(jī)體不能得到充足的血液細(xì)胞的一組癥候群。一般來(lái)說(shuō),貧血是指RBC 減少,但AA 患者卻出現(xiàn)三種血液細(xì)胞種類(lèi)(紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板)都偏低的情形。其分為先天性和獲得性?xún)纱箢?lèi),并以獲得性占大多數(shù),而先天性的再障則不多見(jiàn)。原發(fā)性再障的發(fā)病因素不明確,人數(shù)約占獲得性再障患者的55%～65%。按嚴(yán)重度劃分出嚴(yán)重型再障,其劃分標(biāo)準(zhǔn)要求患者的血象必須滿(mǎn)足以下3 項(xiàng)當(dāng)中的2 項(xiàng)：①RET＜1.8%；②PLT＜2.6 萬(wàn)/mm3；③中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜420/mm3。如果骨髓細(xì)胞增殖比率＜26%,造血細(xì)胞＜32%,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜300/mm3者稱(chēng)極重型再障。AA 臨床表現(xiàn)主要為貧血、出血、感染,其程度由Hb、PLT、WBC 下降的水平?jīng)Q定,也與分型相關(guān)。MDS 與AA 的鑒別診斷依據(jù)主要是骨髓像和免疫表型分析。本次研究結(jié)果顯示,MDS 組RBC、Hb 低于AA 組,WBC、PLT、RET 高于AA 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明MDS 的病態(tài)造血現(xiàn)象比AA更強(qiáng)。骨髓的增生下降現(xiàn)象其兩者都會(huì)發(fā)生,只是程度不同。所以MDS 患者的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn),其明顯的表現(xiàn)出三系細(xì)胞的異常增殖、原始細(xì)胞比率升高,但成熟細(xì)胞比率下降。而AA 則是主要因?yàn)楦鞣N原因?qū)е略煅杉?xì)胞的失職,使造血功能下降,從而使血細(xì)胞減少。AA 無(wú)網(wǎng)織蛋白纖維的大面積增殖,而且骨髓中也沒(méi)有淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。但是AA 患者的脂肪細(xì)胞將紅骨髓細(xì)胞頂替,致使骨髓中的紅骨髓總?cè)萘拷档?導(dǎo)致骨髓紅系、粒系、巨核系細(xì)胞比例下降［4,5］。AA患者因?yàn)楣撬柙煅杉?xì)胞功能障礙,使紅細(xì)胞生成減少,相應(yīng)的淋巴細(xì)胞比率就升高。與AA 不同,MDS 則是由于骨髓造血干細(xì)胞的增殖異常,雖然也能適度升高淋巴細(xì)胞,但仍較AA 不顯著［6,7］。

綜上所述,MDS 和AA 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)在各細(xì)胞的形態(tài)表現(xiàn)上有明顯不同。細(xì)胞形態(tài)學(xué)是一門(mén)靠經(jīng)驗(yàn)為主的技術(shù),如觀察者的主觀意識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、制片的過(guò)程中是否有誤差、各個(gè)廠家及型號(hào)的試驗(yàn)及觀測(cè)機(jī)器的不同,都會(huì)導(dǎo)致最終結(jié)果的誤差。因此,要盡可能準(zhǔn)確的對(duì)二者進(jìn)行區(qū)分,現(xiàn)階段就必須聯(lián)合其臨床表現(xiàn),患者表述的病史,并進(jìn)行多項(xiàng)檢查后綜合分析。