腹腔鏡下闌尾切除術(shù)對(duì)老年闌尾炎患者凝血和纖溶系統(tǒng)的影響

曾祥坤

闌尾炎是常見(jiàn)的一種普外科疾病,在人們生活水平持續(xù)提升及人口老齡化的情況下,老年闌尾炎患者的例數(shù)顯著增加［1］。闌尾切除術(shù)是闌尾炎的有效治療措施,但是老年患者常常合并各種疾病,所以增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［2］。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等不足,增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率,若出現(xiàn)切口感染則不僅會(huì)增加患者住院時(shí)間,也會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)若切口愈合不良則可能出現(xiàn)腹壁切口疝而必須二次手術(shù),讓患者不得不再次承受病痛折磨［3］。所以,選取一種有效的治療方式非常重要。LA 存在康復(fù)快、痛苦少、創(chuàng)傷小、切口感染率低等優(yōu)勢(shì),已在臨床老年闌尾炎治療中普遍應(yīng)用,且獲得普遍認(rèn)可［4］。鑒于此,本研究以2018 年1 月～2020 年2 月的150 例老年患者作為研究對(duì)象,對(duì)其采取不同的手術(shù)方式,其中采取LA 治療獲得滿意效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年1 月～2020 年2 月本院收治的150 例老年闌尾炎患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各75 例。對(duì)照組中男35 例,女40 例；平均年齡(69.62±2.42)歲。觀察組中男37 例,女38 例；平均年齡(70.52±2.38)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組患者采取OA 治療。仰臥位,麻醉后位于腹部右下方外側(cè)2 cm 處行一切口,沿著結(jié)腸找到闌尾根部而將其切除,清洗后消毒,關(guān)腹。按照患者具體情況而決定是否放置引流管。

觀察組患者采取LA 治療。患者取頭低腳高體位,麻醉后于臍下行弧形切口,穿刺通道器置入后在其上方建氣腹,保持14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)壓力；腹腔鏡經(jīng)通道器下孔置入,右孔、左孔分別置入單級(jí)電鉤、抓鉗；腹腔用腹腔鏡探查,吸除腹腔積液,清除干凈后將闌尾用抓鉗提起后切除,用電灼燒對(duì)殘端處理。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)前后凝血和纖溶系統(tǒng)指標(biāo),手術(shù)相關(guān)指標(biāo),并發(fā)癥發(fā)生情況,治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo),治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo),DVT 發(fā)生情況。①凝血和纖溶系統(tǒng)［5］：清晨抽取2 ml 空腹血,抗凝藥物為枸櫞酸鈉0.2 ml,3000 r/min 離心10 min,將血清分離出來(lái),利用凝固法對(duì)FIB、APTT、PT 進(jìn)行檢測(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法對(duì)患者D-D 含量進(jìn)行檢測(cè)；PLT 利用全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)［6］：切口長(zhǎng)度、首次下床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。③并發(fā)癥［7］：感染、血腫、腹腔出血、皮下氣腫、粘連性腸梗阻、腸間膿腫、腹腔膿腫。④炎癥反應(yīng)［8］：CRP 和TNF-α 采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)；IL-6利用放射免疫分析法檢測(cè)。⑤營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［9］：血清總蛋白和血清白蛋白水平利用澳甲酚綠比色法檢測(cè)；血紅蛋白水平利用氰化高鐵血紅蛋白測(cè)定法檢測(cè)。⑥統(tǒng)計(jì)兩組DVT 發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后凝血和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組PLT、D-D、FIB、APTT、PT 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后,兩組APTT 和PT 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但觀察組PLT、D-D、FIB 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后凝血和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)前后凝血和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 治療前,兩組IL-6、CRP、TNF-α 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較()

表4 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.5兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 治療前,兩組血清總蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者的血清總蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白水平均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較(,g/L)

表5 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較(,g/L)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.6兩組DVT 發(fā)生情況比較 觀察組DVT 發(fā)生率為9.33%(7/75),對(duì)照組為6.67%(5/75),兩組DVT 發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

現(xiàn)階段,我國(guó)人口老齡化,老年闌尾炎發(fā)生率呈逐漸升高的趨勢(shì),有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)指出［10］,老年闌尾炎在我國(guó)存在高達(dá)4%的發(fā)病率,占全部闌尾炎發(fā)病率的4%。老年人由于年齡大、身體各項(xiàng)機(jī)能處在下降階段,反應(yīng)也不好,常常表現(xiàn)較輕的臨床癥狀,但是其實(shí)際情況非常嚴(yán)重,同時(shí)患病后快速發(fā)展,若未采取及時(shí)且有效治療則會(huì)發(fā)生闌尾穿孔、腹膜炎等疾病,乃至出現(xiàn)膿毒血癥而發(fā)生死亡,因此,不能錯(cuò)過(guò)闌尾炎的最佳治療時(shí)期,應(yīng)盡早切除闌尾,防止損害其他器官而保證患者健康。

OA 是治療老年闌尾炎的常用方法,盡管效果好,但是創(chuàng)傷性大,恢復(fù)慢,同時(shí)該類患者常合并其他并發(fā)癥,延長(zhǎng)切口恢復(fù)時(shí)間,增加切口感染風(fēng)險(xiǎn),很難保證其安全［11］。同時(shí)DVT 是腹部手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)生同血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)等存在密切關(guān)系［12］。所以,臨床對(duì)此應(yīng)高度重視。

FIB 為血漿糖蛋白,是由肝臟合成,為血漿中凝血因子含量最高的一種,人體內(nèi)凝血活酶的活性同F(xiàn)IB的含量存在密切關(guān)系,所以是誘發(fā)血栓的高危因素,FIB 可在臨床上作為一種評(píng)判纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)的標(biāo)志物［13］。D-D 為纖維蛋白抗體,是經(jīng)活化因子的作用而變成的交聯(lián)纖維蛋白,同時(shí)在纖溶酶降解后形成的產(chǎn)物,是最敏感的對(duì)血管內(nèi)凝血狀態(tài)反應(yīng)的標(biāo)志物,若其升高表示繼發(fā)性纖溶活性變強(qiáng)［14］。本研究凝血和纖溶系統(tǒng)結(jié)果表示,機(jī)體的凝血和纖溶系統(tǒng)經(jīng)OA 和LA 治療均被激活,打破了抗凝、凝血系統(tǒng)的平衡,術(shù)后患者都位于高凝狀態(tài),同時(shí),術(shù)后,觀察組PLT、D-D、FIB 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；表示LA 影響凝血功能較小?？赡苁切g(shù)中OA 較LA 術(shù)野差,手術(shù)難度高,增加了手術(shù)時(shí)間,且創(chuàng)傷大,從而對(duì)凝血功能存在更大影響［15］。

PT 是人體外源性凝血系統(tǒng)敏感指標(biāo),而APTT 是人體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)指標(biāo),對(duì)凝血纖溶變化會(huì)間接反映［16］。本結(jié)果中,術(shù)后,兩組APTT 和PT 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；說(shuō)明兩種手術(shù)對(duì)凝血途徑存在有限的影響。成熟的骨髓巨核細(xì)胞胞質(zhì)在脫落而形成PLT,外周血循環(huán)中存在50%以上的PLT,其余在脾中［17］。若機(jī)體出現(xiàn) 感染,機(jī)體利用單核巨噬細(xì)胞將生化免疫功能激活,同時(shí)將血小板激活因子、白細(xì)胞介素、TNF-α 等釋放出來(lái),進(jìn)而使釋放PLT 增加［18］。在闌尾切除后,其炎癥源頭也被剔除,經(jīng)抗生素治療后而控制其炎癥,從而使炎癥刺激減弱［19］。此外,兩組術(shù)后PLT 均較術(shù)前降低,可能同稀釋性血小板減少、手術(shù)出血參與凝血止血消耗存在關(guān)系。

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率14.67%顯著低于對(duì)照組的33.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后,觀察組患者的IL-6、CRP、TNF-α 水平均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后,觀察組患者的血清總蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白水平均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表示LA 治療老年闌尾炎效果確切,可能是由于與OA 相比,LA存在如下優(yōu)勢(shì)：①同時(shí)實(shí)施有效治療和明確診斷,防止盲目的進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡可對(duì)腹腔內(nèi)的情況清晰查看,使漏診和誤診的發(fā)生率顯著降低［20］。②腹腔鏡手術(shù)不但切口小且操作靈活,可使因?yàn)椴淮_定闌尾位置、腹壁肥厚、體態(tài)肥胖等原因?qū)е碌难娱L(zhǎng)術(shù)中切口的問(wèn)題,進(jìn)而使發(fā)生并發(fā)癥的幾率降低,如粘連性腸梗阻、切口感染等［21］。③闌尾炎會(huì)對(duì)腹腔刺激而出現(xiàn)較多積液,而老年人身體差、大網(wǎng)膜和腹膜的吸收能力不佳,腹腔鏡可局部沖洗腹腔,使發(fā)生腸梗阻和腹腔膿腫的風(fēng)險(xiǎn)降低,術(shù)后患者加快的恢復(fù)胃腸功能,縮短住院時(shí)間,滿足外科快速康復(fù)理念［22］。④腹腔鏡手術(shù)會(huì)行隱蔽且較小的切口,同時(shí)切口愈合后瘢痕幾乎不會(huì)存在,使人們個(gè)人隱私和追求美觀的心理得到滿足［23］。⑤老年人存在組織愈合能力不佳和腹壁松弛的問(wèn)題,如果再合并糖尿病、肥胖等病則會(huì)增加開(kāi)腹術(shù)后出現(xiàn)切口疝的風(fēng)險(xiǎn),特別是闌尾切除術(shù)存在對(duì)切口污染的可能,若發(fā)生感染則很難想象后果［24］。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)會(huì)將闌尾經(jīng)臍部取出,防止切口同闌尾接觸,繼而降低了發(fā)生切口疝和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

總之,在老年闌尾炎治療中,采取LA 治療可使患者營(yíng)養(yǎng)狀況更好的恢復(fù),使炎癥反應(yīng)減輕,且術(shù)后出血量、切口長(zhǎng)度等手術(shù)有關(guān)指標(biāo)更好,便于術(shù)后恢復(fù),但會(huì)對(duì)患者的凝血和纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生影響,所以臨床需對(duì)此高度重視,避免DVT 的發(fā)生。