艱難梭菌感染的臨床特點(diǎn)分析

劉俊楓，李 剛，伏 慧，王 文，馬 紅，賈 偉

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，銀川 750004）

艱難梭菌（Clostridium difficile，CD）是一種主要通過(guò)糞-口途徑傳播的專性厭氧、有芽孢的粗大革蘭陽(yáng)性桿菌，是院內(nèi)導(dǎo)致胃腸炎相關(guān)感染的重要原因[1]。臨床艱難梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）主要引起患者腹瀉不適，嚴(yán)重者可導(dǎo)致偽膜性腸炎（Pseudomembranous colitis，PMC）、中毒性巨結(jié)腸、腸壞死，甚至危及生命[2]。本地區(qū)CDI的臨床特點(diǎn)未見(jiàn)報(bào)道，本文通過(guò)回顧性分析寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2016年10月至2019年10月收治的CDI患者臨床特點(diǎn)，為臨床早期篩查提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2016年10月至2019年10月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院確診為CDI患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：CDI診斷參照《成人和兒童CDI臨床實(shí)踐指南：2017年美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)更新版》[3]，CD培養(yǎng)鑒定流程按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版[4]操作進(jìn)行，最終用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）鑒定到種。

1.2 分析方法

回顧性分析已確診為CDI患者的病歷資料，對(duì)其一般情況、標(biāo)本類型、科室分布、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查及抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)與四分位間距表示，即M（P25～P75）。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2016—2019年我院共檢出24株CD，剔除了同一患者同一部位分離株，共21例CDI患者。其中男性12例（57.1%），女性9例（42.9%），平均年齡（60.0±17.2）歲，≤44歲4人，45～59歲6人，≥60歲11人（52.4%）。21例患者均間斷出現(xiàn)腹瀉不適；18例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中低熱6人，中度發(fā)熱10人，高熱2人。

2.2 標(biāo)本類型與科室分布

CD在糞便標(biāo)本中檢出19例（90.5%），在血液標(biāo)本中檢出2例（9.5%）。其中以消化內(nèi)科中檢出率最高，占33.3%，ICU次之，占23.8%，其他分別在呼吸內(nèi)科、急診科、神經(jīng)外科、腎臟內(nèi)科和特需病房各檢出1例。

2.3 基礎(chǔ)疾病組成

21例患者均患有一定的基礎(chǔ)疾病，合并兩種及兩種以上基礎(chǔ)疾病者占76.2%（16/21），其中患有肺部感染與消化系統(tǒng)疾病者的比例最高，分別為11例（52.4%）和15例（71.4%）。其他為高血壓9例（42.9%）、腦卒中7例（33.3%）、外傷或手術(shù)7例、心血管疾病6例、腎臟疾病4例、惡性腫瘤4例、糖尿病3例、血液系統(tǒng)疾病3例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

糞便常規(guī)結(jié)果顯示：水樣稀便2例（9.5%），稀軟便14例（66.7%），黏液便5例（23.8%）。18例（85.7%）隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，13例（61.9%）可見(jiàn)膿細(xì)胞。血液檢驗(yàn)指標(biāo)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）（10.4±8.0）×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（7.6±7.5）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（73.7±19.8）%，血紅蛋白（110.5±15.2）g·L-1；C-反應(yīng)蛋白（CRP）22.0（2.8～123.5）mg·L-1；血鉀（3.7±0.6）mmol·L-1，血鈉（138.7±3.9）mmol·L-1，血氯（105.1±5.5）mmol·L-1，白蛋白（30.0±7.5）g·L-1。

2.5 結(jié)腸鏡下觀察和組織病理變化

因大多數(shù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)較差，不能耐受結(jié)腸鏡檢查，或其他原因拒絕行該項(xiàng)檢查，僅有5例行結(jié)腸鏡檢查，其中1例病變典型，可見(jiàn)結(jié)腸廣泛附著黃白色簇落樣分泌物，局部黏膜糜爛，見(jiàn)圖1A。組織病理觀察顯示：直腸黏膜組織顯示中度慢性炎癥，部分區(qū)域可見(jiàn)組織壞死，見(jiàn)圖1B。其他4例僅顯示腸黏膜充血水腫、血管紋理消失、黏膜粗糙呈顆粒狀，散在點(diǎn)片狀糜爛及淺潰瘍等征象，未見(jiàn)典型斑片狀偽膜。

圖1 CDI患者腸鏡及病理圖片

2.6 CDI臨床特征分布

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道的CDI可能發(fā)生的影響因素，我院檢出的21例患者一般情況、風(fēng)險(xiǎn)性操作及服用相關(guān)藥物等CDI感染影響因素分布情況見(jiàn)表1。

表1 21例CDI患者臨床特征

2.7 抗菌藥物使用情況

使用抗菌藥物≥7 d者15例（71.4%），其中最常使用的為頭孢菌素類［13例（61.9%）］，平均時(shí)長(zhǎng)18 d；其次是喹諾酮類［10例（47.6%）］，平均時(shí)長(zhǎng)8.5 d。

表2 CDI患者抗菌藥物使用情況

3 討論

1935年，Hall和Toole等[8]在健康新生兒糞便中分離出CD。1978年，George等第一次報(bào)道CD與PMC有關(guān)。目前認(rèn)為，臨床上50%～70%的抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎和幾乎全部的PMC是由CDI引起[9]。近年來(lái)，高毒力株核糖體027型引起CDI在世界范圍內(nèi)暴發(fā)流行[10]，但以歐美為主。CDI發(fā)病在以東亞為主（19.5%）的亞洲地區(qū)也呈上升趨勢(shì)[11]。有研究[12]報(bào)道中國(guó)香港CDI感染主要為75歲以上老年男性患者，本組病例年齡＞60歲患者11例，占52.4%，可能與年老基礎(chǔ)疾病較多有關(guān)，男性（12例）雖多于女性（9例），但其差異有待后期更多病例分析。金大智等[7]報(bào)道，在華東地區(qū)篩查出CDI感染者397例，均以輕、中度感染為主，本研究中患者WBC、CRP等炎癥相關(guān)指標(biāo)顯示僅輕度升高，與文獻(xiàn)[3]基本相符。本研究中有5例接受腸鏡檢查，僅1例可見(jiàn)典型白色斑片狀偽膜，可見(jiàn)依靠腸鏡輔助診斷CDI仍具有一定的困難，現(xiàn)仍主要靠糞便培養(yǎng)分離CD來(lái)診斷；但糞便培養(yǎng)困難且耗時(shí)長(zhǎng)，PCR等方法正逐步完善。CDI在中國(guó)大陸基本以散發(fā)為主，其發(fā)病率和致死率的報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)[7]，也許與我國(guó)CD篩查體系不盡完善有關(guān)。

本調(diào)查顯示肺部感染11例（52.4%），抗菌藥物暴露≥7 d者15例（71.4%），首先，可能與重癥肺炎患者常需要機(jī)械通氣有關(guān)，有研究[5]顯示，機(jī)械通氣是CD感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素；其次，機(jī)械通氣時(shí)或者重癥患者為了防止應(yīng)激性潰瘍，常需要使用PPI，這也可破壞腸道菌群平衡，導(dǎo)致CD感染發(fā)生率增高[6]；另外，肺部感染需要長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物，這更加劇了腸道菌群失調(diào)，為CD的大量繁殖提供條件[13]。Slimings等[14]發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)源性CDI的抗菌藥物主要為頭孢菌素和克林霉素；而本調(diào)查顯示使用克林霉素很少，多使用頭孢菌素類和喹諾酮類藥物，可能與國(guó)內(nèi)以革蘭陰性菌為主的肺部感染、泌尿系感染等居高不下有關(guān)，喹諾酮藥物能很好地覆蓋這部分革蘭陰性菌，而克林霉素主要針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌引起的感染性疾病。

歐洲2010—2013年的一項(xiàng)研究[15]表明，血液科、消化科和腎內(nèi)科為CDI高發(fā)科室，分別為3.29%、2.5%和2.46%，本研究中血液科和腎內(nèi)科CD檢出卻很少，而主要集中在消化內(nèi)科（33.3%），可能與血液科與腎內(nèi)科送檢標(biāo)本較少或?qū)Υ鼵DI意識(shí)薄弱有關(guān)；本研究還顯示使用PPI者13例（61.9%）、使用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物11例（52.4%）、腸外營(yíng)養(yǎng)治療＞3 d者13例（61.9%），消化科患者存在消化道疾病破壞腸道黏膜，而長(zhǎng)期使用PPI、腸外營(yíng)養(yǎng)等可導(dǎo)致胃腸道菌群紊亂，進(jìn)一步增加CDI感染風(fēng)險(xiǎn)。但本研究中進(jìn)行胃腸鏡檢查（19.0%）、使用導(dǎo)泄劑（14.3%）、使用促胃腸動(dòng)力藥（23.8%）等可能影響腸道功能及菌群平衡的因素相對(duì)較少，國(guó)內(nèi)外尚缺乏此方面的研究，影響腸道菌群平衡的因素很多，這需要綜合考量以及未來(lái)科研學(xué)者進(jìn)一步研究探討。有研究[16]顯示，長(zhǎng)時(shí)間住院可增加CD的定植風(fēng)險(xiǎn)，本組病例平均住院天數(shù)（30.3±25.6）d，這可能與醫(yī)院環(huán)境中遍布的CD菌株有關(guān)，消化內(nèi)科患者因病情容易復(fù)發(fā)，多有反復(fù)住院史，而這些患者有著更多的CD的接觸機(jī)會(huì)。但本研究有一定的局限性，病例少，且局限于本院收治，有待今后進(jìn)一步對(duì)分離CD菌株進(jìn)行核糖體分型和研究其攜帶毒力基因區(qū)域特征進(jìn)行完善。

綜上所述，對(duì)于有長(zhǎng)期住院經(jīng)歷、患有胃腸道疾病與使用PPI等可引起腸道菌群失調(diào)的老年患者，尤其是長(zhǎng)時(shí)間暴露在頭孢類廣譜抗菌藥物下的患者，應(yīng)警惕CD感染的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)住院期間相關(guān)患者的篩查，及時(shí)確診是否患有CDI，規(guī)范使用抗菌藥物。