兩種手術治療腰椎融合術后鄰近節(jié)段椎間盤突出癥的療效比較

李 鵬，高利峰，胡軍華，劉雅普，王松茂，徐永輝，侯秀偉，吳廣良

2014年9月～2019年5月，我科采用經皮椎間孔鏡和單純開窗髓核摘除術治療43例腰椎融合術后鄰近節(jié)段椎間盤突出癥患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料共納入43例，根據(jù)治療方法不同分為兩組：① 椎間孔鏡組：采用經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療，26例，男18例，女8例，年齡21～72(53.88±13.69)歲。初次手術固定融合節(jié)段：單節(jié)段 22例(L3～44例，L4～510例，L5～S18例)，兩節(jié)段 4例(L4～S11例,L3～53例)。初次手術后至出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間盤突出癥時間2～19(7.9±3.6)年。再次手術節(jié)段：L3～43例，L4～511例，L5～S112例。② 開窗組：采用單純開窗髓核摘除術治療，17 例，男11例，女6例，年齡23～69(54.17±15.03)歲。初次手術固定融合節(jié)段：單節(jié)段13例(L3～41例，L4～57例，L5～S15例)，兩節(jié)段2例(L4～S11例, L3～51例)，三節(jié)段2例(L2～51例, L3～S11例)。初次手術后至出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間盤突出癥時間2～16(8.2±4.1)年。再次手術節(jié)段：L2～31例，L3～42例，L4～56例，L5～S18例。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法① 椎間孔鏡組：采用Joimax 椎間孔鏡系統(tǒng)?；颊邆扰P位，C臂機透視定位責任間隙，體表標記穿刺點及穿刺路線。1%利多卡因于切口局部、穿刺路線麻醉，穿刺后以1%利多卡因做關節(jié)突周圍浸潤麻醉，可靜脈應用帕瑞昔布鈉40 mg，必要時輔助靜脈強化麻醉。用18 G穿刺針穿刺，透視確認穿刺針已抵達上關節(jié)突尖部，沿穿刺針做約0.8 cm 的皮膚切口，置入導絲，置入第1級擴張管，然后逐級擴張穿刺路徑，再次透視確認位置可，環(huán)鋸磨除上關節(jié)突部分骨質，擴大椎間孔，置入工作通道。C臂機透視工作通道尖部正位位于椎弓根內緣，側位位于椎管后方，注入造影劑(亞甲藍與碘海醇比例為1 ∶9)，置入椎間孔鏡，必要時需調整工作套管和鏡頭方向，仔細辨認組織結構，確認為突出髓核或椎間盤后抓鉗摘除突出的椎間盤組織，徹底減壓硬膜囊、走行根和出口根，必要時行側隱窩減壓。鏡下見突出的腰椎間盤組織去除滿意后，助手行直腿抬高試驗陰性。射頻徹底止血，退出孔鏡，縫合切口。② 開窗組：腰硬聯(lián)合麻醉?；颊吖蚺P位于脊柱墊上，做后正中切口，切開皮膚、皮下，沿病變側骨膜下剝離椎旁肌，顯露責任間隙椎板及關節(jié)突，椎板鉗咬除部分上位椎板下緣及下位椎板上緣，刮匙去除黃韌帶起止點，剝離子將硬膜囊及神經根牽向對側，如椎管內有瘢痕，應細致分離，避免造成硬膜囊及神經根撕裂，顯露突出的椎間盤組織，尖刀切開后縱韌帶、纖維環(huán)，髓核鉗取出突出的髓核。探查神經根徹底減壓，見神經根無張力、神經根管無狹窄后，徹底止血，沖洗，放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理術后應用1次抗生素。椎間孔鏡組術后第1天在腰圍保護下下床活動，3～7 d出院。開窗組術后 24～48 h 拔除引流管，術后 1 周左右腰圍保護下床，7～10 d出院。兩組患者每天行直腿抬高活動，術后1個月內避免長時間彎腰、負重及劇烈活動，3個月后恢復正常生活及工作。

1.4 觀察指標與療效評價① 手術時間，術中出血量，術后首次下床活動時間，住院時間。② 術后1 d及1、3、6個月的腰腿痛VAS 評分。③ 術后1、6個月的ODI。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～12個月。

2.1 手術情況見表1。兩組患者均順利完成手術。手術時間椎間孔鏡組長于開窗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術中出血量、術后首次下床活動時間、住院時間椎間孔鏡組少(短)于開窗組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 療效評價見表2、3。① 腰腿痛 VAS 評分：術后1 d及1、3、6個月較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后各時間點兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。② ODI：術后1、6個月較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后各時間點兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥術后CT或MRI復查顯示手術節(jié)段神經根及硬膜囊受壓解除。兩組均未發(fā)生感染、硬膜外血腫形成并發(fā)癥。開窗組1例出現(xiàn)神經根外膜撕裂，術后取頭低腳高位，1周后切口無異常，下床活動。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 腰椎融合術后鄰近節(jié)段椎間盤突出癥的手術治療腰椎融合術廣泛應用于退變性腰椎不穩(wěn)[1]。腰椎融合術后鄰近節(jié)段退變的發(fā)病機制尚不明確，有學者[2]認為，椎體融合后鄰近節(jié)段的生物力學改變及椎間小關節(jié)載荷的增大是導致鄰近節(jié)段退變的重要因素。腰椎融合術后鄰近腰椎間盤突出癥的治療是臨床上的一個難題，非手術治療效果不滿意。手術方式包括單純開窗減壓、進一步延長融合節(jié)段擴大減壓等[1]。如術前明確無明顯鄰近節(jié)段不穩(wěn)定，可不考慮減壓延長固定融合節(jié)段，目前常見治療方式為開窗減壓髓核摘除術[3]。隨著微創(chuàng)技術的不斷進步和發(fā)展，經皮椎間孔鏡技術因其安全性高、出血少、創(chuàng)傷小、療效好、恢復快等諸多優(yōu)點而得到廣泛認可，成為傳統(tǒng)開放手術外的新方法并逐漸普及推廣。經皮椎間孔鏡技術目前適用于復發(fā)的椎間盤突出癥、側隱窩狹窄、腰椎融合術后鄰近節(jié)段的椎間盤突出癥等[4-5]。在椎間孔入路中，經皮椎間孔鏡手術操作范圍在椎間孔區(qū)和椎間隙之間，對椎管內部神經的干擾較小[6]，可以最大程度地避開初次手術的瘢痕組織區(qū)域，減少硬膜及神經根撕裂的發(fā)生。同時通過水壓控制靜脈出血，可保證高度清晰的手術視野[7-8]。本研究中，椎間孔鏡組術后能取得與開窗組相當?shù)寞熜?，手術時間椎間孔鏡組長于開窗組，術中出血量、術后首次下床活動時間、住院時間椎間孔鏡組少(短)于開窗組，說明經皮椎間孔鏡髓核摘除術具有損傷小、術中出血少、下床活動早、住院時間短等優(yōu)點，但手術時間較單純開窗髓核摘除術長。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組手術前后腰腿痛VAS評分比較[分，

表3 兩組手術前后ODI比較

圖1 患者，女，64歲，腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥，行L2～5腰椎融合術，術后2年出現(xiàn)L5～S1椎間盤突出癥，再次行L5～S1 單純開窗髓核摘除術 A.初次術前MRI,顯示腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥；B.初次術后X線片，顯示內固定位置好；C.初次術后2年MRI，顯示L5～S1椎間盤突出；D.再次行單純開窗髓核摘除術后MRI，顯示L5～S1 左側突出髓核已摘除 圖2 患者，男，66歲，腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥，行L3～S1腰椎融合術，術后6年出現(xiàn)L2～3椎間盤突出癥，再次行L2～3單純開窗髓核摘除術 A.初次術前腰椎MRI，顯示腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥；B.初次術后X線片，顯示內固定位置好；C.初次術后1年X線片，顯示內固定位置好，植骨已融合；D.初次術后6年MRI，顯示L2～3椎間盤突出；E.再次行單純開窗髓核摘除術后MRI，顯示L2～3突出髓核已摘除，硬膜囊受壓解除

3.2 經皮椎間孔鏡手術治療的優(yōu)點與注意事項優(yōu)點：① 避開初次手術入路，即避開了后路手術椎管內瘢痕組織，術中不易損傷硬膜囊及神經根。② 局部麻醉下操作，可隨時與患者交流。③ 僅磨除少量關節(jié)突骨質，不損傷后方肌肉韌帶復合體，對腰椎穩(wěn)定性破壞少[9]。④ 可同時減壓2個神經根(出口根及走行根)。⑤ 患者恢復快，術后即刻能下床活動，早期出院。注意事項：① 術前一定要借助影像學資料明確診斷，明確有無腰椎不穩(wěn)，如合并腰椎不穩(wěn)，則不適用行單純經皮椎間孔鏡手術或單純開窗髓核摘除術，常需延長內固定減壓植骨融合術。② 因初次手術有內置物，穿刺時?？赡苁艿接绊?，患者體位的擺放必須為標準的側臥位，必要時調整穿刺針方向，L5～S1間隙需注意髂棘的阻擋。③ 如突出椎間盤巨大，穿刺、進入及調整工作套管時要謹慎，及時與患者交流，防止馬尾神經損傷。④ 如硬膜囊或神經根與周圍有瘢痕、粘連，分離時需細致，避免神經根或硬膜囊撕裂損傷。

與單純開窗髓核摘除術相比，經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎融合術后鄰近節(jié)段椎間盤突出癥同樣可以取得滿意的效果，而且具有損傷小，術中出血少、下床活動早、住院時間短等優(yōu)點，但手術時間長，且手術技術要求高。