兩種椎體成形術(shù)治療老年脊柱壓縮骨折的療效比較

杜亞雷,鄭連生

骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于胸腰椎，主要臨床表現(xiàn)為骨組織量下降、脊柱畸形和腰背部劇烈疼痛。傳統(tǒng)非手術(shù)治療方案的止痛效果不明顯，損傷大，老年患者由于耐受性差，無法獲得滿意的治療效果[1]。近年來，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)能夠快速穩(wěn)定骨折，減緩疼痛，改善患者的預(yù)后效果，并且操作簡(jiǎn)單，無論是單側(cè)入路還是經(jīng)椎弓根雙側(cè)入路均取得較好效果[2-3]。但臨床上對(duì)于兩種術(shù)式的選擇依然存在爭(zhēng)議。2014年6月～2018年2月，我科采用PKP和PVP治療159例老年脊柱壓縮骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>60歲，均為單個(gè)椎體骨折；② 腰背疼痛及日?；顒?dòng)受限；③ 椎體后壁完整；④ 經(jīng)患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 出現(xiàn)病理性椎體骨折；② 椎體壓縮程度≥ 75%；③ 合并惡性腫瘤或脊柱感染性疾病等；④ 有神經(jīng)意識(shí)障礙；⑤ 有凝血功能障礙。

1.2 病例資料本研究共納入159例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組：① 對(duì)照組：采用PVP治療，79例，男38例，女41例，年齡63～79(70.65±4.21)歲；腰椎42例(L110例，L212例， L38例，L48例， L54例)，胸椎37例(T68例， T79例，T810例，T910例)；傷后至手術(shù)時(shí)間3～10(5.87±0.64) d。② 觀察組：采用PKP治療，80例，男38例，女42例，年齡62～78(70.16±4.27)歲；腰椎42例(L111例，L210例， L39例，L47例， L55例)，胸椎38例(T69例， T710例，T89例，T910例)；傷后至手術(shù)時(shí)間3～12(5.79±0.51) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咝g(shù)前均經(jīng)MRI和X線檢查確定責(zé)任椎，CT檢查明確椎體壓縮程度。

1.3 手術(shù)方法局部麻醉?；颊吒┡P位，腹部周圍墊高，使腹部懸空。采用C臂機(jī)確定傷椎椎弓根和骨折椎體的位置并標(biāo)記。① 對(duì)照組：采用椎弓根螺釘技術(shù)進(jìn)行穿刺，針頭位于椎體前的1/3，從冠狀面觀察，針尖盡量接近椎體中線。C臂機(jī)正、側(cè)位透視下，使用骨水泥推進(jìn)器吸取調(diào)制好的骨水泥，經(jīng)由穿刺針向傷椎內(nèi)注入骨水泥，一旦出現(xiàn)滲漏，立即停止注射，改變穿刺針的方向，待椎體內(nèi)骨水泥變硬后繼續(xù)推入，每個(gè)椎體骨水泥注入量為2～6 ml，等待骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。觀察10 min后，待患者雙下肢活動(dòng)正常、生命體征穩(wěn)定，結(jié)束手術(shù)。② 觀察組：穿刺方式同對(duì)照組，穿刺成功后，更換工作套管，使用骨鉆沿著工作套管進(jìn)入椎體。建立工作通道后，沿著工作通道放置球囊，在C臂機(jī)輔助下，緩慢注入帶有顯影劑的擴(kuò)張球囊，待椎體高度恢復(fù)滿意時(shí)，停止加壓，抽取顯影劑，同時(shí)退出球囊。C臂機(jī)輔助下利用推桿將調(diào)制好的骨水泥推入傷椎，每個(gè)椎體骨水泥注入量為2～5 ml，退針的方法同對(duì)照組。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)中透視時(shí)間，骨水泥用量，住院時(shí)間。② 手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分、Cobb 角及椎體高度百分比。③ 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)易量表(SF-36)評(píng)估術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的生存質(zhì)量，包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個(gè)方面，每項(xiàng)得分0～100分，得分越高表示生存質(zhì)量越高。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得6個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中透視時(shí)間觀察組均長(zhǎng)(多)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。骨水泥用量和住院時(shí)間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分及影像學(xué)指標(biāo)比較見表2。① VAS評(píng)分、Cobb 角：兩組術(shù)后1、6個(gè)月較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月低于術(shù)后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、6個(gè)月觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。② 椎體高度百分比：兩組術(shù)后1、6個(gè)月較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月高于術(shù)后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、6個(gè)月觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組手術(shù)前后SF-36評(píng)分比較見表3。兩組術(shù)后1、6個(gè)月SF-36評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)均高于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月均高于術(shù)后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、6個(gè)月SF-36評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見表4。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

脊柱壓縮骨折作為常見的老年骨質(zhì)疏松性骨折類型之一，傷椎內(nèi)的微小骨折使骨質(zhì)疏松性骨折患者產(chǎn)生脊柱疼痛，同時(shí)椎體機(jī)械應(yīng)力和炎癥反應(yīng)會(huì)加劇疼痛[4]。椎體成形術(shù)包括PKP和PVP兩種，具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)，因此受到臨床醫(yī)師的青睞。PVP是在脊柱影像和外科手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是一種在傷椎內(nèi)注入骨水泥來增加椎體的抗壓強(qiáng)度的新型微創(chuàng)脊柱手術(shù)。PKP在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展而來，既保留其微創(chuàng)特點(diǎn)，又避免術(shù)后脊柱畸形和神經(jīng)損傷的高風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。兩種術(shù)式均能夠填充骨折微裂痕，提高骨強(qiáng)度，降低機(jī)械應(yīng)力的負(fù)載，而且骨水泥與正常骨組織接觸后，產(chǎn)生細(xì)胞毒性而破壞神經(jīng)末梢，迅速發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[6-7]。PVP雖然能夠復(fù)位椎體氣道，但是不良反應(yīng)較多，易出現(xiàn)骨水泥滲漏，安全性不高。PVP中的骨水泥順著骨折間隙及骨小梁滲入到傷椎中，與周圍骨組織緊密結(jié)合后增加其穩(wěn)定性，而PKP采用椎弓根穿刺技術(shù)，將球囊置入傷椎內(nèi)，加壓使球囊膨脹，恢復(fù)傷椎高度后再注入骨水泥以固定椎體的微小骨折，防止再次受壓移位，在手術(shù)過程中增加了球囊置入的過程，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間、增加了透視次數(shù)和時(shí)間。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分及影像學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組手術(shù)前后SF-36評(píng)分比較[分，

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

圖1 患者，男，67歲，腰背部摔傷疼痛5 d，L1椎體壓縮骨折 ，采用PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術(shù)后X線片，顯示椎體高度恢復(fù)，骨水泥分布均勻 圖2 患者，女，73歲，腰背部摔傷后疼痛伴活動(dòng)受限3 d，L2椎體壓縮骨折，采用PVP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體壓縮骨折；B.術(shù)后X線片，顯示椎體高度恢復(fù)，骨水泥分布均勻

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)及術(shù)中透視時(shí)間觀察組均長(zhǎng)(多)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與相關(guān)研究[6-7]結(jié)果相似。本研究中，兩組VAS評(píng)分及Cobb 角術(shù)后1、6個(gè)月均較術(shù)前下降，且術(shù)后6個(gè)月均較術(shù)后1個(gè)月進(jìn)一步下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組椎體高度百分比及SF-36評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后1、6個(gè)月較術(shù)前升高，術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月進(jìn)一步升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示PVP和PKP不僅能夠有效緩解術(shù)后疼痛，而且能夠改善椎體指標(biāo)及生存質(zhì)量。另外，以上各指標(biāo)術(shù)后1、6個(gè)月觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組。我們根據(jù)本研究結(jié)果以及相關(guān)文獻(xiàn)[4,8-9]總結(jié)PKP的優(yōu)勢(shì)在于：① 創(chuàng)傷小，應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根穿刺技術(shù)，對(duì)機(jī)體的損傷程度低，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，減少患者臥床及住院時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。② 傷椎預(yù)后效果好，手術(shù)過程中輔以C臂機(jī)，保證球囊最大程度上恢復(fù)傷椎的高度和維持其穩(wěn)定性，骨水泥均勻分布在傷椎，避免傷椎再次骨折。③ 通過球囊的擠壓和支撐作用，可降低術(shù)后骨水泥滲漏率。

綜上所述，PKP和PVP治療老年脊柱壓縮骨折均可獲得良好的臨床療效，但PKP在鎮(zhèn)痛效果、修復(fù)椎體高度百分比和安全性方面優(yōu)于PVP。