關(guān)注、防范， 讓強(qiáng)健的骨骼撐起生命的脊梁

車翀

專家介紹

楊惠林? 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科主任、大外科主任，蘇州大學(xué)骨科研究所所長。國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)學(xué)科評(píng)議組成員，國家重點(diǎn)學(xué)科及國家臨床重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，全國先進(jìn)工作者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)常委、微創(chuàng)外科學(xué)組組長，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主任委員、脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)骨科創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事，骨科分會(huì)名譽(yù)主委等。亞太脊柱微創(chuàng)學(xué)會(huì)（PASMISS）主席，國際脊柱創(chuàng)新發(fā)展學(xué)會(huì)（ISASS）理事會(huì)Board of Directors（全球僅7位）。

●??骨骼，富有生命力

可能沒有哪樣事物，有如骨骼般讓人“不辨死生”。地層中的古人類化石、墳?zāi)怪斜４媲甑倪z骸、醫(yī)學(xué)院教室里似乎永遠(yuǎn)不換的骨骼標(biāo)本，這些骨骼看似生機(jī)全無，但當(dāng)它位于人體內(nèi)時(shí)，恰是一種富有生命力、實(shí)時(shí)變化更新的組織，骨折后的骨骼能夠緩緩生長恢復(fù)就是最好的證明。

“千萬不要把骨骼當(dāng)成一個(gè)死物，它處于新陳代謝中，只是比別的組織器官代謝更慢，一年僅代謝10%左右?！钡@看似不起眼的10%，也相當(dāng)于10年以后每個(gè)人都換了一副新的骨骼。手術(shù)更換的人工關(guān)節(jié)壽命多為15年左右，在一定時(shí)間以后仍面臨磨損、報(bào)廢的問題，而我們?nèi)梭w本身的骨骼關(guān)節(jié)雖不及人工材料堅(jiān)固，但卻能支撐我們一輩子，這便是骨骼本身在不斷更新、代謝的緣故。

這種骨骼的新陳代謝保持了骨骼的耐用，但也讓骨質(zhì)疏松成了可能。“骨骼的新陳代謝本質(zhì)上是新骨骼生成與舊骨骼的破壞吸收，即成骨與破骨，當(dāng)二者不平衡，成骨少于破骨，骨量就不斷流失，到了一定程度，骨質(zhì)疏松就出現(xiàn)了?！边@種“入不敷出”通常與兩個(gè)因素有關(guān)：原材料、代謝能力。

楊教授用了一個(gè)非常形象的場(chǎng)景比喻：“可以將新骨骼生成理解成煮飯，如原材料維生素D和鈣等就是水和米，但僅有米和水無疑是做不出飯的，還需要一口能用的電飯鍋——我們的人體。”一方面，原材料鈣、維生素D等缺乏都可能造成原材料的缺失，而即使原材料足夠，人體的代謝能力異常還是無法將原材料有效利用、變成骨骼。“所以補(bǔ)鈣就能解決骨質(zhì)疏松，算得上是典型的誤區(qū)了?！?h3>● 危害極大，4年消逝一半的生命

直接的聯(lián)系總是如沙漠中的珍珠般耀眼，而事物背后的線索卻需要高明的心智甚至技術(shù)來抽絲剝繭。在很長一段時(shí)間內(nèi)，骨質(zhì)疏松從未被當(dāng)作一種高度致命的疾病來看待，認(rèn)為其比糖尿病、高血壓更加“溫和無害”。但現(xiàn)在，新的研究讓它的猙獰面目暴露無遺：一旦發(fā)生脊柱骨折，4年內(nèi)死亡率高達(dá)50%，10年死亡率超過85%！

如果50歲以上的骨質(zhì)疏松患者發(fā)生脊柱骨折，可能在4年內(nèi)面臨五成的死亡風(fēng)險(xiǎn)，更是有85%的患者未能堅(jiān)持到10年！這個(gè)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)認(rèn)知中慢性病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，甚至超過了很多癌癥應(yīng)用新技術(shù)、新藥后的死亡數(shù)據(jù)?！斑@是美國百萬級(jí)樣本數(shù)據(jù)庫做出的統(tǒng)計(jì)分析研究，讓人非常震驚！”楊教授感嘆道。

與其他疾病造成死亡的原因直接相關(guān)不同，骨質(zhì)疏松患者骨折后往往能得到康復(fù)，而最終死亡原因與骨折、骨質(zhì)疏松相去甚遠(yuǎn)，“比如死于肺炎、臟器衰竭等”。這樣讓骨質(zhì)疏松性骨折與死亡的關(guān)聯(lián)一度被迷霧籠罩，直到統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)的進(jìn)步，尤其是大數(shù)據(jù)分析的廣泛應(yīng)用才被揭示。

“至于原因，還是骨骼代謝和流失。骨質(zhì)疏松患者很容易發(fā)生骨折，而骨折最直接的應(yīng)對(duì)就是臥床、減少活動(dòng)，但這將導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步流失?！睏罱淌诟嬖V我們，絕對(duì)臥床1周，骨量丟失1%，相當(dāng)于同齡老年人一年的骨流失量。不難想象，如果因?yàn)榧怪?、四肢骨折臥床3個(gè)月時(shí)間，相當(dāng)于12%的骨質(zhì)流失了，患者即使骨折康復(fù)，骨骼質(zhì)量也較同齡人相去甚遠(yuǎn)。“但是很多人根本意識(shí)不到這種流失，像同齡人一樣去運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)，結(jié)果稍有不慎就又發(fā)生了骨折。我們?cè)谂R床上觀察到的結(jié)果就是骨折后再骨折的發(fā)生率高得驚人?！迸R床數(shù)據(jù)顯示，脊柱骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，患者愈后再骨折的概率是未骨折過人群的6～12倍?！胺磸?fù)骨折帶來的反復(fù)活動(dòng)受限、臥床，骨質(zhì)損失將是一種可怕的‘惡性循環(huán)，骨折帶來的活動(dòng)能力下降對(duì)于生命是極大的威脅?！爆F(xiàn)在骨科手術(shù)追求越來越小的手術(shù)創(chuàng)傷與越來越短的制動(dòng)時(shí)間，就是源于這樣的發(fā)現(xiàn)。“對(duì)于很多骨科手術(shù)來說，現(xiàn)在都盡量做到幾天就下地活動(dòng)，即使必須臥床，也會(huì)安排一些力所能及的臥床鍛煉方式。”

● 隱藏極深，海量的患者仍在“水下”

據(jù)我國首個(gè)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%;65歲以上人群達(dá)到32.0%，其中男性為10.7%，女性高達(dá)51.6%。另據(jù)國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)數(shù)據(jù)，全球50歲以上人群中，1/3女性和1/5男性受累。這一發(fā)病水平幾乎與高血壓相當(dāng)，但仍不是骨質(zhì)疏松發(fā)病的真實(shí)面貌?！皩?shí)際的發(fā)生數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于目前的統(tǒng)計(jì)和大家的想象，大量的患者根本未發(fā)現(xiàn)、未知曉。”楊教授坦言，不僅國內(nèi)沒有，漏診率同樣居高不下的歐美各國也拿不出真實(shí)的發(fā)病數(shù)據(jù)，“這是全球性的認(rèn)知不足”！

由于根本沒有特異性的癥狀，很多患者在發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折之前根本無法意識(shí)到骨質(zhì)疏松的存在，而即使發(fā)生了骨折，漏診、誤診率也很高?！?5%以上的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折不需要跌倒或以上的外力打擊，很多時(shí)候僅僅是開關(guān)門、端湯鍋、拿幾本書，甚至咳嗽、打噴嚏，就可能發(fā)生?！边@樣的患者發(fā)生脊柱骨折后，往往癥狀并不十分嚴(yán)重，患者自認(rèn)為“腰扭傷”，也不會(huì)到醫(yī)院就診，“未診率高得驚人，感覺老了以后變矮是正常的，卻根本沒有意識(shí)到是骨折的原因”。

這樣的患者非常容易將并不劇烈的疼痛誤以為是腰扭傷，選擇自我休養(yǎng)。而其后疼痛持續(xù)，經(jīng)常在咳嗽時(shí)疼痛或加劇，于是許多患者前往醫(yī)院就診?！巴髾z查肺部情況，但全胸正側(cè)位片是無法清晰地顯示骨骼情況，所以漏診率很高。”國內(nèi)外都存在漏診率過高的問題，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，美國最高的漏診率達(dá)87.1%，英國則為86.8%。“我國雖沒有具體統(tǒng)計(jì)，但應(yīng)該不會(huì)低于這個(gè)數(shù)據(jù)?！睏罱淌诳隙ǖ?。不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有報(bào)道中的骨質(zhì)疏松性椎體骨折發(fā)生率和病例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際，考慮到4年內(nèi)50%的死亡率，海量的患者還在黑暗混沌的未知中走向難以預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)未來。

● 讓患者盡快活動(dòng)！——用鎖釘或水泥，重建脊梁

脊柱骨折后活動(dòng)能力的下降或喪失直接意味著骨質(zhì)的流失，而打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵非常明確——盡快解決患者痛苦，讓患者恢復(fù)活動(dòng)能力?，F(xiàn)在已經(jīng)被認(rèn)為很平常的骨水泥或鎖釘固定系統(tǒng)重建脊柱功能就是為了達(dá)到這樣的目的，但在很長一段時(shí)間內(nèi)仍然是奢望。

“在20世紀(jì)80年代，隨著交通、建筑業(yè)發(fā)展，脊柱骨折發(fā)生率非常高，當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件只能臥床，很多患者不幸留下了終身殘疾。如果患者是老年人，更是災(zāi)難?！爱?dāng)時(shí)患者臥床兩三個(gè)月是常態(tài)。經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)患者還沒有躺到能夠起來活動(dòng)的時(shí)間，就因?yàn)榉窝谆蚴瞧渌l(fā)癥而離世了，這讓我們骨科醫(yī)生非常沮喪?！睏罱淌诨貞浀?。

當(dāng)時(shí)他們跟隨導(dǎo)師、中國脊柱外科領(lǐng)頭人之一的唐天駟教授，研制了釘棒鎖定系統(tǒng)治療脊柱骨折，簡(jiǎn)稱“鎖釘”治骨折技術(shù)。通俗來說，這種方法相當(dāng)于大廈的中層塌陷了，通過在上層、下層樓板分別打入鋼釘，上下固定讓中層恢復(fù)高度和穩(wěn)定，30多年來該項(xiàng)技術(shù)仍作為脊柱手術(shù)中的主要手段沿用至今。這項(xiàng)開創(chuàng)性技術(shù)讓無數(shù)患者有機(jī)會(huì)恢復(fù)脊柱功能，重返社會(huì)。

“手術(shù)如果能夠更加微創(chuàng)，會(huì)讓更多的患者受益。”據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人口已經(jīng)超過2.64億，人口的老齡化使得骨質(zhì)疏松的發(fā)病率增高，而骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的高齡患者也越來越多。醫(yī)學(xué)界迫切地期待一種更加微創(chuàng)、能讓更多高齡患者受益的治療方法。

2000年，與國際同步，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院開始研究微創(chuàng)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，微創(chuàng)置入球囊，球囊撐開復(fù)位骨折的椎體，再在形成的椎體空腔內(nèi)注入骨水泥?！爱?dāng)時(shí)這一方法剛剛起步，全球也僅有數(shù)十例的嘗試，存在很多問題?！惫撬酀B漏會(huì)損傷脊髓、大血管，嚴(yán)重時(shí)可能造成癱瘓甚至死亡，“這些問題不解決，這項(xiàng)技術(shù)很難推廣?！笔嗄甑臅r(shí)間，他們不僅從基準(zhǔn)定位、穿刺點(diǎn)選擇、角度等多方面建立了椎體安全穿刺和灌注封堵等關(guān)鍵技術(shù)，還研究出新的骨水泥材料，制定個(gè)體化的診療策略，形成了“骨質(zhì)疏松性椎體骨折微創(chuàng)治療體系”，得到了業(yè)界高度肯定和廣泛應(yīng)用。

時(shí)至今日，無數(shù)的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者由此受益。0.5厘米左右的一個(gè)針孔，1小時(shí)左右甚至以內(nèi)的手術(shù)時(shí)間，許多患者甚至僅需要局部麻醉就可以完成手術(shù)，“起到了‘立竿見影的止痛效果。許多患者都嘖嘖稱奇，說‘一針治骨折?！边@種療法創(chuàng)傷小，術(shù)后能夠迅速下地活動(dòng)，改變了“傷筋動(dòng)骨一百天”的傳統(tǒng)觀念，讓患者獲得了從“惡性循環(huán)”中脫身的機(jī)會(huì)。即使是百歲老人，治療后也可以迅速緩解疼痛，恢復(fù)活動(dòng)能力，重新站起來。

● 關(guān)注骨質(zhì)疏松，從年輕就開始

“上了年紀(jì)才來提防骨質(zhì)疏松，晚了嗎？”楊教授告訴我們，骨量的增長、衰減有非常清晰的階段。出生以后，隨著人體快速生長，骨量會(huì)出現(xiàn)增長的第一個(gè)峰值?！斑@段時(shí)間往往對(duì)原材料也就是鈣質(zhì)需求量巨大，現(xiàn)在普遍營養(yǎng)狀況跟得上，這一階段基本沒有問題?！碑?dāng)青春期到來，孩子的骨骼快速增長，從此開始骨量持續(xù)上升。通常女性在35～40歲骨量到達(dá)頂峰，男性的骨量頂峰則為40～45歲。

但是，這個(gè)很多人都熟悉的骨量峰值并不是應(yīng)然的。楊教授強(qiáng)調(diào)，如果孩童和青少年時(shí)期運(yùn)動(dòng)非常少，不僅骨量達(dá)到的峰值不夠高，甚至到達(dá)峰值的時(shí)間也會(huì)提前，比如30歲左右骨量已經(jīng)到達(dá)頂峰，這相當(dāng)于他的骨骼比別人多了10年左右的流失衰減，這對(duì)于骨骼健康來說不僅儲(chǔ)備不足，還提前消費(fèi)?！爸猿霈F(xiàn)骨量積累不夠的情況，除了營養(yǎng)不足、失衡，骨骼生長的原材料不夠，主要原因就是現(xiàn)在青少年普遍運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、頻率嚴(yán)重不足?！睏罱淌谔寡?，過于繁重的課業(yè)壓力大大限制了學(xué)生的運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)和時(shí)間，這對(duì)骨骼生長、骨健康儲(chǔ)備有明顯的負(fù)面影響。

骨量達(dá)到巔峰后，會(huì)進(jìn)入一段時(shí)間的平臺(tái)期。過了平臺(tái)期，骨量就開始持續(xù)下降了。尤其是女性圍絕經(jīng)期激素水平波動(dòng)劇烈，骨量往往會(huì)流失較多?！斑@時(shí)候骨骼就開始走下坡路了，但是走得快慢是因人而異的?！睏罱淌诟嬖V我們，力學(xué)刺激少（運(yùn)動(dòng)過少），鈣、維生素D等原材料不足都可能增加骨量下滑的速度。反之，則能夠減慢“下坡”的速度。

“如何防范骨質(zhì)疏松？必須從年輕時(shí)就開始關(guān)注！”楊教授堅(jiān)定地認(rèn)為，骨質(zhì)疏松的預(yù)防應(yīng)該貫穿于我們的一生。例如“青少年時(shí)期，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、保證營養(yǎng)，為以后積累更多的骨量;到了中年，堅(jiān)持鍛煉、營養(yǎng)均衡，減少那些傷害骨量的行為（比如吸煙、飲酒、咖啡攝入過多等），延長平臺(tái)期，推遲骨量衰減的到來。”而女性到達(dá)圍絕經(jīng)期（更年期）、男性在55歲左右，骨量開始快速流失，往往需要綜合防治，如日曬、補(bǔ)充維生素D、鈣等原材料?！巴瑫r(shí)，一定不能忽視骨質(zhì)疏松篩查及評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上制定個(gè)體化的防治策略。強(qiáng)健骨骼，遠(yuǎn)離骨折?？偠灾?，骨質(zhì)疏松可防可治?！?/p>

? ? （編輯? ? 董? ? 玲 、王? ? 幸、楊小龍）