臨床中藥師參與25例兒童肺炎的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐

楊玉昕，陳菲，莊偉，林曉蘭

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035)

小兒肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱”“咳嗽”“喘證”等范疇。在治療上，西醫(yī)根據(jù)病原學(xué)選擇抗菌藥物或抗病毒藥物進(jìn)行治療。但小兒肺炎涉及病原微生物種類多[1-3]、病毒變異速度快、耐藥較多等問題，因此小兒難治性耐藥肺炎單純西醫(yī)治療效果不佳。中醫(yī)整體論治的理論特性和中藥多靶點(diǎn)、多途徑、安全性高的特點(diǎn)使中醫(yī)藥在肺炎治療中存在一定優(yōu)勢(shì)。從中醫(yī)角度分析，風(fēng)熱閉肺和痰熱閉肺為肺炎急性期主要證型，急性期還可見濕熱閉肺證型，陰虛肺熱和脾肺氣虛為患兒恢復(fù)期的常見證型。辨證施治使中藥退熱湯劑有效且迅速，在臨床實(shí)踐中得到了西醫(yī)師的肯定。西醫(yī)診療與中醫(yī)個(gè)體化辨證施治相結(jié)合，為小兒肺炎的合理診療提供了新的臨床思路。本研究中，臨床中藥師全程參與25例小兒肺炎中醫(yī)會(huì)診的過(guò)程，收集分析病歷，為患兒提供藥學(xué)服務(wù)，并對(duì)25例患兒所用中藥及中西藥聯(lián)用的有效性、安全性、不良反應(yīng)等問題進(jìn)行分析總結(jié)，形成了中西醫(yī)結(jié)合的獨(dú)特藥學(xué)服務(wù)模式，獲得了中西醫(yī)師的一致認(rèn)可。

1 資料和方法

選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院兒科2018年10-12月收治的小兒肺炎25例，統(tǒng)計(jì)分析患兒一般資料、西醫(yī)診斷、化驗(yàn)室指標(biāo)、中醫(yī)四診內(nèi)容、中醫(yī)診斷、中西藥使用情況、不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生情況及其他相關(guān)臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 性別年齡分布

25例肺炎患兒中，年齡2～11歲，其中男12例，女13例，2～5歲5例(20.0%)，5～11歲20例(80.0%)。

2.2 臨床診斷

2.2.1 西醫(yī)診斷 25例患兒中，24例診斷為肺炎，1例診斷為下呼吸道感染。24例肺炎患兒中支氣管肺炎為5例。1例患兒因年齡小(2歲)，經(jīng)驗(yàn)治療有效，未行胸片檢查，故診斷為下呼吸道感染。從病原學(xué)角度分析，25例患兒中流感病毒感染0例，單純支原體感染8例(32.0%)，支原體合并細(xì)菌感染11例(44.0%)，其他6例(24.0%)因經(jīng)驗(yàn)用藥有效，未做特異性病原微生物檢測(cè)。

2.2.2 中醫(yī)辨證診斷 初次會(huì)診，中醫(yī)辨證為風(fēng)熱犯肺者11例(44.0%)，辨證為痰熱壅肺者13例(52.0%)，濕熱阻肺者1例(4.0%)，因此大部分為風(fēng)熱犯肺和痰熱壅肺證；恢復(fù)期患兒中醫(yī)辨證多為陰虛肺熱和脾肺氣虛證。

2.3 藥物使用情況

2.3.1 抗病原微生物藥 初始治療中，20例使用阿奇霉素，2例使用頭孢呋辛鈉，3例使用頭孢曲松。其中，初始治療使用阿奇霉素后轉(zhuǎn)為頭孢呋辛、頭孢曲松治療的患兒6例。院外或院內(nèi)使用頭孢菌素后轉(zhuǎn)為阿奇霉素治療的患兒7例。

2.3.2 鎮(zhèn)咳、平喘、祛痰藥 19例患兒使用氨溴索注射液或口服片劑化痰。5例患兒進(jìn)行了霧化治療，其中 3例患兒聯(lián)合應(yīng)用布地奈德、異丙托溴銨、沙丁胺醇中的兩種或三種平喘藥。另外2例患兒是由于有痰難咯或不會(huì)咯使用了祛痰藥乙酰半胱氨酸進(jìn)行霧化治療。

2.3.3 中藥湯劑 常用治療方劑為麻杏石甘湯[4-6]、銀翹散[7]、小柴胡[8-10]、止嗽散[11-15]等，根據(jù)患兒證型不同選用。退熱劑常選用解表劑(麻黃湯、麻杏石甘湯、桑菊飲、銀翹散)、和解少陽(yáng)(小柴胡湯、大柴胡湯)、清熱劑(白虎湯)等方劑[16-18]。麻黃湯用于惡寒重、發(fā)熱輕、無(wú)汗的肺炎發(fā)熱患兒；麻杏石甘湯用于表邪不重，但還未盡，里熱較盛的以肺熱咳喘為主證的肺炎發(fā)熱患兒；桑菊飲常用于發(fā)熱、惡寒均輕，以咳嗽為主的肺炎發(fā)熱患兒；銀翹散以發(fā)熱重、惡寒輕、咽痛為主證，咳嗽口渴為次證。小柴胡湯用于寒熱往來(lái)，口苦、咽干、目眩、喜嘔、默默不欲飲食為主證的肺炎發(fā)熱患兒；大柴胡湯證是在少陽(yáng)證的前提下合并陽(yáng)明腑實(shí)證，有陽(yáng)明內(nèi)熱，是小柴胡湯加小承氣湯加減，用于小柴胡湯證合并便秘、心煩重、內(nèi)熱重的肺炎發(fā)熱患兒。白虎湯用于大熱、大汗、大煩渴、脈洪大的肺炎發(fā)熱患兒。

上述方劑都可用作退熱劑，根據(jù)患兒發(fā)熱特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、病程等不同，合理選擇用于治療肺炎發(fā)熱患兒。我院兒科肺炎急性期住院患兒使用湯劑情況見表1。

表1 我院兒科肺炎急性期住院患兒使用湯劑情況

2.3.4 中成藥 我院小兒肺炎常用的中成藥為小兒豉翹顆粒[28]、小兒消積止咳口服液[29-31]、復(fù)方鮮竹瀝口服液。其中使用小兒豉翹顆?；純?例，小兒消積止咳口服液3例，復(fù)方鮮竹瀝口服液2例[32]。

中成藥小兒豉翹清熱顆粒用于治療小兒風(fēng)熱感冒挾滯證，癥見發(fā)熱咳嗽、鼻塞流涕、咽紅腫痛、納呆口渴、脘腹脹滿、便秘或大便酸臭溲黃的患兒，需要注意的是此藥含有大黃、檳榔、厚樸，其瀉下清熱力強(qiáng)，應(yīng)密切關(guān)注患兒有無(wú)腹瀉等不良反應(yīng)。治療過(guò)程中，我院有1例肺炎患兒出現(xiàn)腹瀉，已停藥。對(duì)于痰熱咳嗽，痰黃黏稠的患兒，多采用復(fù)方鮮竹瀝口服液清熱解毒化痰。需注意的是復(fù)方鮮竹瀝口服液無(wú)兒童用量，應(yīng)根據(jù)兒童年齡、體質(zhì)量適量使用。同時(shí)此中成藥使用了生半夏，應(yīng)關(guān)注生半夏喉頭水腫的不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò)臨床觀察，我院應(yīng)用復(fù)方鮮竹瀝口服液的患兒未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)于有咳嗽、夜間加重、喉間痰鳴、腹脹、口臭癥狀的飲食積滯、痰熱蘊(yùn)肺患兒，我院常選用小兒消積止咳口服液清熱肅肺，消積止咳。

2.3.5 其他 10例患兒由于高熱不退使用了解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬[33]，5例患兒肌酸激酶同工酶>30 U/L，故加用輔酶Q10及維生素C保護(hù)心肌抗氧化治療[34-36]。2例患兒因肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)且均發(fā)生了喘息癥狀給予糖皮質(zhì)激素治療。

2.4 不良反應(yīng)

臨床中藥師共收集不良反應(yīng)4例，其中1例為頭孢呋辛鈉引起的皮疹，1例為阿奇霉素引起的皮疹，1例為小兒豉翹顆粒引起的腹瀉，1例為含有生麻黃、清半夏中藥湯劑引起的后枕部疼痛及伴有胃部反酸的不良反應(yīng)。以上患兒均進(jìn)行停藥處理，并給予對(duì)癥治療。

2.5 轉(zhuǎn)歸

住院患兒大多為難治性肺炎，入院前經(jīng)過(guò)西藥常規(guī)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)住院治療。住院后，經(jīng)過(guò)中醫(yī)會(huì)診，進(jìn)行中西藥聯(lián)合治療，患兒治愈率96.0%，3 d內(nèi)退熱率達(dá)100%。僅1例患兒因病情加重轉(zhuǎn)院治療。臨床中藥師向醫(yī)師提出用藥安全性、有效性建議9例，醫(yī)師接受執(zhí)行8例，采納率88.9%，規(guī)避了潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3 藥學(xué)服務(wù)

3.1 中藥師參與制定治療方案

臨床中藥師在會(huì)診過(guò)程中與醫(yī)師一起觀察、記錄患兒四診信息，協(xié)助中醫(yī)師選藥與制定給藥方案，特別是替代藥物、炮制品種、矯味劑的選擇。如肺炎患兒多伴有脾虛，在選擇退熱劑時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，防寒涼太過(guò)，白虎湯中的粳米具有養(yǎng)陰兼護(hù)脾胃的功效，但本院無(wú)此品種，在藥師的建議下，醫(yī)師最終選用山藥作為粳米的替代品[37]。炒麥芽消食力強(qiáng)于焦麥芽，且焦麥芽有輕微止瀉作用，在臨床中藥師的建議下醫(yī)師將1例食積便秘肺炎患兒處方中的焦麥芽改為炒麥芽[38-39]。僵蠶、蟬蛻皆入肺經(jīng)，善解除肺系所屬氣管、支氣管之痙攣，臨床有鎮(zhèn)咳之功效，常用于小兒外感風(fēng)邪所致的咽干、喉癢、頻頻作咳等證。然蟬蛻質(zhì)地輕盈、散風(fēng)除熱，善祛外感之風(fēng)；僵蠶疏風(fēng)散熱、化痰散結(jié)，長(zhǎng)于祛風(fēng)化痰[40]。有 1例患兒對(duì)味咸、辛，具有蟲腥味的僵蠶味道不耐受且其痰少，故在臨床中藥師的建議下將僵蠶換為蟬蛻。

3.2 制定個(gè)體化用藥方案及用藥教育

臨床中藥師為患兒制定個(gè)體化的用藥方案及指導(dǎo)。用藥教育內(nèi)容包括處方組成功效、用法用量、儲(chǔ)存條件、療程、服用注意事項(xiàng)、生活指導(dǎo)等，并為患兒提供紙質(zhì)版材料與用藥咨詢電話。中藥湯劑常規(guī)給藥方案為每次200 mL，每日2次，而臨床中藥師會(huì)根據(jù)患兒個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整：如根據(jù)患兒年齡，給藥量可減少為每次100 mL；高熱不退者4～6 h服用1次，熱退則改為每日2～3次；對(duì)中藥味道敏感，甚至服藥后惡心嘔吐的患兒，可囑患兒家屬少量多次(3～4次)服用，保證用量即可；發(fā)汗藥與西藥退熱藥同時(shí)使用，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)，及時(shí)調(diào)整用量，以防發(fā)汗過(guò)度。此外，臨床中藥師還對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行了特殊劑型用藥指導(dǎo)，如西藥?kù)F化用藥治療指導(dǎo)，中藥泡腳劑使用方法指導(dǎo)等。

3.3 處方實(shí)時(shí)審核

在會(huì)診過(guò)程中，中藥師進(jìn)行處方實(shí)時(shí)審核，提高處方合格率。對(duì)于毒性藥物膽南星、苦杏仁超量，苦杏仁未角注搗碎、后下等調(diào)劑和煎煮過(guò)程中特殊要求未注明，泡腳劑未標(biāo)明外用等給藥途徑不適宜，姜半夏與法半夏同開等重復(fù)給藥，存在十八反十九畏等配伍禁忌，中醫(yī)辨證等臨床診斷書寫不全，醫(yī)師遺漏簽章或未雙簽字等問題，臨床中藥師及時(shí)予以提示，提高處方合格率。

3.4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床中藥師通過(guò)處方分析，凝練出藥物治療點(diǎn)和監(jiān)護(hù)點(diǎn)，在進(jìn)行藥學(xué)查房時(shí)，對(duì)用藥的有效性、安全性進(jìn)行監(jiān)護(hù)，包括對(duì)有毒、峻猛藥進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，收集不良反應(yīng)報(bào)告，評(píng)價(jià)藥物的有效及經(jīng)濟(jì)性。例如，1例高熱無(wú)汗患兒，選用發(fā)汗力較大的生麻黃的同時(shí)聯(lián)用了西藥布洛芬，臨床中藥師擔(dān)心發(fā)汗過(guò)度，故床旁實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)其體溫與發(fā)汗量，提醒其汗出避風(fēng)寒，關(guān)注其是否存在心悸、失眠、血壓升高等不良反應(yīng)。同時(shí)，觀察患兒癥狀改善情況從而對(duì)中藥的有效性進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)向中醫(yī)師反饋情況。中醫(yī)會(huì)診所開中藥湯劑與患兒所服中成藥功效重疊時(shí)，及時(shí)反饋給住院西醫(yī)師，停中成藥醫(yī)囑，從而保證用藥的經(jīng)濟(jì)有效性。

4 討論

4.1 服務(wù)模式的改進(jìn)

臨床中藥師參與會(huì)診、查房，與患兒及其家屬面對(duì)面交流，減少藥師與醫(yī)師之間的信息差，使處方審核更到位。此外，根據(jù)患兒情況提供個(gè)體化煎藥、給藥、宣教方案，提高了患兒依從性及改善了就醫(yī)感受，從而更好地為醫(yī)護(hù)和患兒提供藥學(xué)服務(wù)。臨床中藥師參與兒科肺炎會(huì)診中藥處方制定，使處方合格率提升了12.0%，對(duì)25例患兒家屬進(jìn)行藥事服務(wù)滿意度調(diào)查，患兒家屬滿意度為100%。

4.2 參與中藥制劑的有效性、安全性評(píng)價(jià)及監(jiān)護(hù)

臨床中藥師通過(guò)床旁觀察、詢問，協(xié)助中醫(yī)師進(jìn)行藥物有效性的評(píng)價(jià)。例如，我院某中醫(yī)師常用生北寒水石替換麻杏石甘湯中生石膏，6張?zhí)幏街杏?張進(jìn)行了替代。該醫(yī)師認(rèn)為北寒水石寒涼之性輕于生石膏，小兒脾胃本弱，用煅寒水石以防寒涼傷脾胃。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，北寒水石(色粉紅)性寒、生石膏(色白)性大寒，主要包含水硫酸鈣(CaSO4·2H2O)。生品、炮制品對(duì)正常小鼠小腸推進(jìn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[42]。即使使用北寒水石替代生石膏，臨床中藥師在查房過(guò)程中還是對(duì)患兒進(jìn)行了重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，以防止出現(xiàn)腹瀉、納差等寒涼礙胃的不良反應(yīng)，并觀察北寒水石與生石膏治療效果的差異性，及時(shí)反饋給醫(yī)師，保證用藥的有效性。此外，我院某中醫(yī)師善用峻猛藥，該醫(yī)師所開麻杏石甘湯中的麻黃均為生麻黃，方中所有半夏均為清半夏。小兒體質(zhì)本弱，運(yùn)用峻猛藥應(yīng)權(quán)衡利弊，在有效性和安全性中找到一個(gè)平衡點(diǎn)。故臨床中藥師后期重點(diǎn)關(guān)注了此問題，將生麻黃和炙麻黃、清半夏和法半夏的療效進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)療效相當(dāng)，但有1例7歲患兒在服用了含生麻黃10 g和清半夏10 g的湯劑后出現(xiàn)了后枕部疼痛，伴有胃部反酸的不良反應(yīng)。頭痛表現(xiàn)為后枕部痛、跳動(dòng)感，多見于高血壓，而生麻黃有升高血壓的作用。胃部不適也是半夏的常見不良反應(yīng)?？紤]用藥的安全性問題，已停藥。臨床中藥師及時(shí)將情況反饋給該醫(yī)師并提出合理建議。住院患兒大多為難治性肺炎，入院前經(jīng)過(guò)西藥常規(guī)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)住院治療。住院后，經(jīng)中西藥聯(lián)合治療，患兒治愈率96.0%，3 d內(nèi)退熱率達(dá)100%。僅1例患兒因病情加重轉(zhuǎn)院治療。臨床中藥師向醫(yī)師提出用藥安全性、有效性建議9例，醫(yī)師接受執(zhí)行8例，采納率88.9%，規(guī)避了潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 中西藥聯(lián)用安全性監(jiān)護(hù)

中西藥聯(lián)用可能會(huì)產(chǎn)生新的不良反應(yīng)，臨床中藥師將其作為關(guān)注重點(diǎn)。麻黃不宜與解熱鎮(zhèn)痛藥合用，以防過(guò)量發(fā)汗，故當(dāng)患兒使用布洛芬退熱時(shí)，不宜同時(shí)服用含有麻黃的湯劑。柴胡、黃芩不宜與維生素C合用，可能會(huì)影響療效，當(dāng)患兒肌酸激酶升高，應(yīng)用抗氧化劑維生素C時(shí)，應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注。半夏不宜與M受體阻斷劑合用，可能會(huì)增加不良反應(yīng)，故在使用止咳平喘藥異丙托溴銨、噻托嗅銨時(shí)應(yīng)加以關(guān)注[43]。此外，在臨床實(shí)踐中，中藥師應(yīng)溯本求源，正確鑒別不良反應(yīng)的起因。例如，應(yīng)用抗生素的患兒在服用中藥湯劑過(guò)程中發(fā)生腹瀉，肺炎患兒在服用含麻黃湯劑時(shí)出現(xiàn)心肌酶升高[44]，服用含有蟬蛻、僵蠶[26-27]等致敏率高的中藥時(shí)(已服用 3 d)及改變所應(yīng)用的抗生素品種引起皮疹等不良反應(yīng)，臨床中藥師應(yīng)根據(jù)起始用藥時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、臨床癥狀加重時(shí)間點(diǎn)等排查引起不良反應(yīng)的藥源，及時(shí)進(jìn)行停藥等干預(yù)，從而確保用藥安全。

4.4 中西藥聯(lián)用對(duì)中醫(yī)診斷的影響

中醫(yī)會(huì)診往往是在患兒使用西藥后進(jìn)行的，抗病原微生物藥物及鎮(zhèn)咳祛痰平喘藥的使用，可改變臨床癥狀，如抗生素的使用可能導(dǎo)致中性粒細(xì)胞比例下降，對(duì)痰色的改變存在影響[44]，祛痰藥氨溴索及乙酰半胱氨酸的使用可能改變痰的黏稠度、咳咯難易度及痰量，使肺炎屬熱證者痰變?yōu)橄“?，從而影響中醫(yī)四診。臨床中藥師應(yīng)將患兒用藥情況及可能存在的影響對(duì)醫(yī)師進(jìn)行提示，以排除辨證的影響因素。

4.5 建立中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維

臨床中藥師在學(xué)習(xí)西醫(yī)相關(guān)指南的過(guò)程中融入、強(qiáng)化中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，特別是有關(guān)中藥藥性理論的研究。一方面，中醫(yī)“天人合一、整體觀念”的理論使我們更好地運(yùn)用自然科學(xué)、醫(yī)學(xué)科學(xué)、行為科學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)等方面的知識(shí)。另一方面，臨床中藥師繼承了“以人為中心”的用藥思想，在整個(gè)用藥過(guò)程中提供個(gè)體化、個(gè)性化用藥服務(wù)及人文關(guān)懷，并積極探討臨床中藥學(xué)的實(shí)際應(yīng)用問題。此外，臨床中藥師結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)觀點(diǎn)，利用中藥化學(xué)、中藥藥理學(xué)、中藥藥劑學(xué)等相關(guān)知識(shí)對(duì)中西藥聯(lián)用的安全性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)及監(jiān)護(hù)，并運(yùn)用“治未病”“藥食同源”的思想給予患者康復(fù)、預(yù)防的個(gè)性化健康教育方案。

綜上所述，臨床中藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐提高了臨床用藥的安全性、精準(zhǔn)性、有效性，在提高藥學(xué)臨床服務(wù)質(zhì)量方面發(fā)揮了積極作用，并為小兒肺炎的治療提供了新的臨床思路。