醫(yī)教康模式改善孤獨(dú)癥患兒社會(huì)功能的效果研究*

孫躍華 楊 梅 何乃婷

孤獨(dú)癥又稱自閉癥，其在兒童群體中發(fā)病率較高。國(guó)外相關(guān)報(bào)道顯示，兒童孤獨(dú)癥譜系障礙的發(fā)病率在1%以上，且致殘率較高，已成為威脅兒童心理健康的常見(jiàn)病[1]。該類患兒多表現(xiàn)為程度不一的交往障礙，部分患兒還伴有智力低下與認(rèn)知功能障礙[2]。根據(jù)相關(guān)報(bào)告指出，將醫(yī)教康模式治療應(yīng)用于孤獨(dú)癥患兒的康復(fù)治療中，可獲得較好的康復(fù)效果[3]，有助于緩解兒童的心理障礙，促進(jìn)社會(huì)交往能力的恢復(fù)，并對(duì)患兒的病情轉(zhuǎn)歸具有指導(dǎo)作用。但將醫(yī)教康模式應(yīng)用于孤獨(dú)癥患兒的報(bào)告較少，缺乏相應(yīng)臨床依據(jù)。本研究對(duì)40例孤獨(dú)癥患兒的心理障礙改善情況展開(kāi)對(duì)比與探析，旨在探索兩種康復(fù)治療方案對(duì)于提高患兒社會(huì)功能效果的差異性，為孤獨(dú)癥的診治提供新的思路?，F(xiàn)將研究結(jié)果闡述總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月～2020年1月廣元市精神衛(wèi)生中心少兒康復(fù)科收治的孤獨(dú)癥患兒100例納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部患兒均符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)中[4]兒童孤獨(dú)癥的判定標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)由專業(yè)人員確診；(2)患兒對(duì)本次研究可良好地配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途自行退出；(2)意識(shí)不清楚、不合作；(3)患兒經(jīng)腦電圖、頭顱磁共振等檢查存在其他精神疾病、腦部發(fā)育緩慢或障礙等異常情況。將入選對(duì)象通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別為觀察組(n=50)與對(duì)照組(n=50)。觀察組男24例，女26例；平均年齡(5.28±1.41)歲；平均病程(1.75±0.17)年；平均體質(zhì)量(27.58±2.71)kg。對(duì)照組男26例，女24例；平均年齡(5.25±1.39)歲；平均病程(1.78±0.18)年，平均體質(zhì)量(27.63±2.74)kg。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究項(xiàng)目均按相關(guān)流程在醫(yī)院倫理委員會(huì)的監(jiān)督下進(jìn)行，孤獨(dú)癥患兒家屬均簽署了診療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對(duì)照組治療方案 對(duì)照組采用單純康復(fù)訓(xùn)練模式，具體治療方式如下：(1)基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練：對(duì)患兒的病情進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)其接受能力，制定相應(yīng)的活動(dòng)鍛煉方案，原則上每周制定一次訓(xùn)練計(jì)劃，為其安排力所能及的訓(xùn)練任務(wù)，如洗漱、穿衣服、打掃桌面等，不斷練習(xí)鞏固養(yǎng)成條件反射，從而增加患兒的自主生活能力，在訓(xùn)練時(shí)可以播放動(dòng)畫、歡快音樂(lè)，讓患兒感受到樂(lè)趣，降低其對(duì)鍛煉的抵觸?；顒?dòng)鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不宜有過(guò)激行為，以免患兒產(chǎn)生排斥心理。(2)家庭康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患兒的個(gè)體差異，制定適合的益智活動(dòng)，幫助家長(zhǎng)和患兒的正常溝通。同時(shí)制定針對(duì)性的語(yǔ)言訓(xùn)練方案，通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激，吸引患兒的注意力，幫助孤獨(dú)癥患兒與人正常地互動(dòng)。在互動(dòng)過(guò)程中需把握語(yǔ)言準(zhǔn)確。在患兒理解范圍內(nèi)進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)，語(yǔ)言訓(xùn)練需循序漸進(jìn)，梯度和難度合理，持續(xù)3個(gè)月?？祻?fù)訓(xùn)練階段如有疑問(wèn)，可通過(guò)微信、電話等方式和康復(fù)老師溝通，適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練方案，并定期隨訪，監(jiān)督日?？祻?fù)鍛煉的順利開(kāi)展。

1.2.1.2 觀察組治療方案 觀察組采用醫(yī)教康模式進(jìn)行治療，在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，為患兒提供醫(yī)療和教育服務(wù)，具體內(nèi)容如下：(1)醫(yī)療：對(duì)孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行醫(yī)療篩查、診斷與評(píng)估，了解孤獨(dú)癥患兒的大運(yùn)動(dòng)能力、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性能力、社會(huì)生活能力、語(yǔ)言、社交能力等6個(gè)能區(qū)發(fā)育水平，使康復(fù)訓(xùn)練方案有醫(yī)學(xué)依據(jù)，避免隨機(jī)性和片面性。依據(jù)結(jié)果由醫(yī)教共同制定一對(duì)一的社會(huì)化康復(fù)訓(xùn)練與個(gè)別化的康復(fù)方案，同時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)治療。使用陽(yáng)極tDCS刺激患兒背外側(cè)前額葉區(qū)與布洛卡區(qū)域，刺激電流為2 mA，每次刺激30 min，連續(xù)治療5 d為1個(gè)療程，共刺激治療10個(gè)療程后對(duì)比兩組患兒的社會(huì)功能改善效果。(2)教育：①社交訓(xùn)練：建議患兒家屬為其建立社交渠道，包括帶患兒去商場(chǎng)與公園等公共區(qū)域活動(dòng)，鼓勵(lì)患兒主動(dòng)與陌生人交流，讓其體驗(yàn)集體生活，積累生活經(jīng)驗(yàn)，從而幫助患兒走出封閉的內(nèi)心世界，融入社會(huì)，主動(dòng)感受新事物，逐漸回歸正常生活。②行為干預(yù)：指導(dǎo)患兒家屬為其制定健康食譜，調(diào)整每日飲食結(jié)構(gòu)，滿足每日各類營(yíng)養(yǎng)素的需要量，提高其抵抗力。為患兒安排科學(xué)、合理的訓(xùn)練任務(wù)。在訓(xùn)練時(shí)，可適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)，以培養(yǎng)其做事的主動(dòng)積極性。③融合教育：通過(guò)多種教育形式，幫助患兒改善社交障礙；可依據(jù)其愛(ài)好，選擇適當(dāng)?shù)纳缃挥螒?，邀?qǐng)身邊的同齡人共同玩耍，讓患兒體會(huì)到與朋友交流的快樂(lè)；多帶患兒參與社會(huì)事件，如乘坐公共交通工具，并教導(dǎo)患兒相應(yīng)的社會(huì)規(guī)則，參與聚會(huì)感受親情溫暖，到公園散步，呼吸新鮮空氣，感受自然之美等。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用孤獨(dú)癥兒童社會(huì)技能評(píng)定量表(ASSS)[5]評(píng)估患兒治療前及治療后第3個(gè)月末的社會(huì)功能改善狀況，量表總分為285分，得分越高表示患兒的社會(huì)功能改善狀況越佳；采用孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表(ATEC)[6]評(píng)估患兒治療前及治療后第3個(gè)月末的癥狀嚴(yán)重程度，量表總分為179分，得分越高代表患兒的病情越嚴(yán)重；采用中文版兒童孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙心理教育評(píng)定量表(C-PEP)[7]對(duì)患兒治療前及治療后第3個(gè)月末的心理障礙情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表總分為95分，評(píng)分越高代表患兒的心理障礙越輕。

2 結(jié)果

治療后，兩組ASSS、C-PEP評(píng)分均較各自治療前升高(P<0.05)，ATEC評(píng)分較治療前降低(P<0.05)；且觀察組ASSS、C-PEP評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，ATEC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后ASSS、ATEC、C-PEP評(píng)分比較

3 討論

孤獨(dú)癥是兒童期的一種發(fā)育障礙，大多數(shù)患兒伴有人際關(guān)系障礙，往往保持刻板和重復(fù)的行為，部分患兒還會(huì)伴有智力低下和認(rèn)知功能障礙。兒童孤獨(dú)癥致殘率較高，是影響兒童心理健康的常見(jiàn)病與多發(fā)病。到目前為止，孤獨(dú)癥病因不明，也沒(méi)有治愈兒童孤獨(dú)癥的具體方法。目前的治療方法以康復(fù)訓(xùn)練為主，由于兒童孤獨(dú)癥屬?gòu)V泛性發(fā)育障礙，患兒障礙點(diǎn)較多，單純康復(fù)訓(xùn)練模式在一定程度上效果良好，但由于該康復(fù)治療方式未按患兒核心缺陷分層次、分階段，未按發(fā)育順序干預(yù)，同時(shí)孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)具有不確定性，僅憑康復(fù)訓(xùn)練師對(duì)兒童的觀察與了解來(lái)確定干預(yù)目標(biāo)，較為片面與盲目，總體康復(fù)效果欠佳[8]。

臨床可根據(jù)患兒的具體情況采用醫(yī)教康模式進(jìn)行治療，該模式是集教育、醫(yī)療與康復(fù)為一體的新型康復(fù)治療模式，其主要由醫(yī)療評(píng)估患兒的具體病情，依據(jù)結(jié)果由醫(yī)教共同制定一對(duì)一的社會(huì)化康復(fù)訓(xùn)練與個(gè)別化的康復(fù)方案，同時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行tDCS治療[9]。教育負(fù)責(zé)具體實(shí)施社交訓(xùn)練、行為干預(yù)、融合教育，根據(jù)孤獨(dú)癥患兒的身心發(fā)展?fàn)顩r，制定符合生活實(shí)際意義的目標(biāo)，并在社會(huì)與家庭影響下，進(jìn)行補(bǔ)救和補(bǔ)償性教育；醫(yī)療負(fù)責(zé)診斷、病情評(píng)估，并開(kāi)展物理治療。tDCS作為無(wú)創(chuàng)性腦刺激技術(shù)之一，主要通過(guò)在患兒頭皮施加微電流進(jìn)行刺激，電流經(jīng)患兒大腦的刺激靶區(qū)域，使大腦皮層極化，促進(jìn)患兒神經(jīng)修復(fù)與重塑，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性，改善大腦的認(rèn)知功能[10,11]，并制定康復(fù)計(jì)劃，彌補(bǔ)兒童功能的不足，重建兒童的功能；康復(fù)負(fù)責(zé)對(duì)患兒進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練與家庭康復(fù)訓(xùn)練[12]。醫(yī)教康模式治療具有無(wú)創(chuàng)、患兒耐受良好，痛苦小、安全、高效、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，讓患兒走出封閉內(nèi)心，主動(dòng)去感受新鮮事物，逐漸回歸社會(huì)生活，實(shí)現(xiàn)認(rèn)知能力的提升與社會(huì)功能的改善[13,14]。

曾海輝等[15]的研究也顯示，將社會(huì)功能為主線的綜合干預(yù)模式應(yīng)用于孤獨(dú)癥患兒的臨床治療中，也能夠取得較好效果，自閉癥評(píng)估量表(PEP)情感表達(dá)、模仿、非語(yǔ)言行為特征、社交互動(dòng)因子分與兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)得分顯著提高，其結(jié)果和本研究類似，能夠說(shuō)明醫(yī)教康模式治療可改善患兒的病情嚴(yán)重度，有較高價(jià)值。同時(shí)在Hao D等[16]研究中顯示，將基于社會(huì)功能的綜合干預(yù)模式應(yīng)用于兒童孤獨(dú)癥的臨床治療中，也能夠取得較好效果，兒童控制知覺(jué)多維度測(cè)查表(MMCPC)評(píng)分與兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表(SIFS)評(píng)分顯著提高。其結(jié)果與此研究較為一致，可見(jiàn)醫(yī)教康模式的應(yīng)用效果得到臨床認(rèn)可。在此次研究中，與單純康復(fù)訓(xùn)練模式相比，孤獨(dú)癥患兒通過(guò)醫(yī)教康模式治療后的C-PEP評(píng)分更高，ATEC評(píng)分更低。醫(yī)教康模式下，康復(fù)醫(yī)師能夠更好地評(píng)估兒童的日常行為，對(duì)其小動(dòng)作進(jìn)行糾正，改善肢體不協(xié)調(diào)等，有利于調(diào)控情緒，改善患兒的感知覺(jué)障礙。傳統(tǒng)教育康復(fù)治療能夠緩解患兒相關(guān)癥狀，但醫(yī)教康模式可增強(qiáng)患兒的語(yǔ)言能力，有助于其發(fā)育水平及早恢復(fù)。相較于單純康復(fù)訓(xùn)練模式，孤獨(dú)癥患兒通過(guò)醫(yī)教康模式治療后的ASSS評(píng)分更高，表明醫(yī)教康模式治療可通過(guò)提高患兒社交能力，改善其身體素質(zhì)，促進(jìn)患兒生存質(zhì)量提升，有助于兒童孤獨(dú)癥的盡早康復(fù)。同時(shí)醫(yī)教康模式可以有效促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系，治療效果較為理想，有利于減輕患兒的心理障礙，促進(jìn)社會(huì)交往能力恢復(fù)，提高家長(zhǎng)的滿意度，深刻影響孤獨(dú)癥患兒的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。

與單純康復(fù)訓(xùn)練模式相比，醫(yī)教康模式在此次試驗(yàn)中作用更佳，對(duì)于改善患兒的社會(huì)功能，促進(jìn)感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展等具有重要意義。