柴黃清胰活血顆粒對重癥急性胰腺炎患者血清炎癥因子的影響及機制研究

付 娟，陸 俊，宋 倩，姜朝麗，李 志

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系統(tǒng)危急重癥，是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。盡管大多數(shù)AP具有自限性，但仍有20%-30%患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），總體病死率為5%-10%[1]。目前SAP的發(fā)病機制尚未完全闡明，有關研究[2-5]表明炎癥細胞因子學說為關鍵的發(fā)病機制，NF-k B信號通路作為介導炎癥反應的一條重要信號通路，在SAP的研究中也越來越受到重視，因此早期阻斷炎癥介質(zhì)釋放對于防治SAP至關重要。

中醫(yī)藥在治療SAP方面具有顯著獨特療效。柴黃清胰活血顆粒為我院幾代名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)現(xiàn)代工藝制劑制粒而成，具有清熱解毒、通腑泄?jié)?、行氣活血、化瘀止痛之功。本研究旨在前期研究基礎上，觀察柴黃清胰活血顆粒對SAP患者臨床治療效果及血清炎癥因子的影響，并基于NF-k B信號通路對該藥治療SAP的可能機制進行初步探討，為柴黃清胰活血顆粒的進一步臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2018年4月期間西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科收治的SAP住院患者30例，按隨機分配原則均分為對照組與觀察組。對照組：男9例、女6例，年齡介于28-73歲之間，平均（51.70±13.42）歲；觀察組：男8例，女7例，年齡19-74歲，平均（48.60±17.48）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本臨床研究通過醫(yī)院倫理委員會審批后實施，所有納入患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《急性胰腺炎診治指南（2014）》[6]進行診斷。與以下標準中的2項相符合即診斷為AP：①上腹部疼痛（突發(fā)、急性、持續(xù)、劇烈），可向背部放射；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性≥正常上限值3倍；③增強CT/MRI呈典型影像學改變（胰腺水腫或胰周滲出積液）。SAP診斷標準：具有AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有持續(xù)(＞48 h)的器官功能衰竭，改良Marshall評分≥2分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥新藥治療急性胰腺炎的臨床指導原則》[7]進行診斷。①證型：濕熱壅滯、熱結(jié)腸腑證；②主癥（腹痛：胃脘以下、恥骨毛際以上部位）；③癥見（腹痛拒按，口苦咽干，煩渴引飲，潮熱汗出，大便秘結(jié)，小便短赤）；④舌脈（舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)）。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合以上中、西醫(yī)診斷標準；②年齡在18-75歲之間；③簽署治療知情同意書并配合治療。

1.3.2 排除標準 ①入院時發(fā)病已超過3天；②年齡小于18歲或大于75歲者；③妊娠以及哺乳期女性或?qū)λ幬镞^敏者；④合并有心、肝、腎等嚴重器官衰竭；入院前服用過其中藥。

1.4 治療方案

1.4.1 對照組 常規(guī)基礎治療方案，包括監(jiān)護監(jiān)測、禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌及胰酶活性、預防感染、鎮(zhèn)痛、補液、營養(yǎng)支持等。

1.4.2 觀察組 在常規(guī)基礎治療的基礎上加用柴黃清胰活血顆粒（由生大黃、柴胡、赤芍、白芍、黃芩、梔子、枳實、厚樸等14味中藥組成，成藥由我院制劑室提供，規(guī)格：10 g/袋）。具體用法為：柴黃清胰活血顆粒10 g+溫開水100 mL口服（或管喂）、灌腸，6-24點，q4 h 1次，（可根據(jù)患者腹痛等情況調(diào)整頻率），0點至6點停止用藥便于患者休息。

1.5 觀察指標 對比2組患者入院時（0天）、第3天、第7天血清AMY、TNF-α、IL-8、NF-k B指標變化。參考相關文獻[8]進行療效評判：①有效：治療后患者癥狀減輕率≥30%，AMY等生化指標基本恢復正常或明顯改善；②無效：治療后患者癥狀減輕率＜30%或進展，AMY等生化指標未見明顯改善或加重。實驗室檢查采集患者入院時（0天）、第3天、第7天空腹靜脈血，采用全自動生化儀檢測血清AMY；運用ELISA法檢測血清TNF-α、IL-8、NF-k B含量，所用試劑盒均來自武漢優(yōu)爾生科技有限股份公司，嚴格按照說明書操作步驟進行操作。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料服從正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較運用多次重復測量方差分析和獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-q法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組療效明顯高于對照組（93.3%vs.73.3%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者AMY含量比較 入院時（0天）對照組和觀察組AMY水平差異無顯著性（P＞0.05）；兩組患者治療后第3天、第7天AMY水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組患者AMY水平降低更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 AMY比較情況［（±s），U/L］

注：*為與對照組比較P＜0.05，#為同組內(nèi)與入院時（0天）比較P＜0.05，△為同組內(nèi)與第3天比較P＜0.05

組 別對照組觀察組例數(shù)15 15入院時（0天）1504.60±408.85 1486.36±466.29第3天362.76±55.99#220.52±19.74*#第7天138.51±33.76△84.73±22.66*△

2.3 兩組患者TNF-α含量比較 入院時（0天）對照組和觀察組血清TNF-α水平無顯著差異（P＞0.05）；兩組患者治療后第3天、第7天TNF-α水平較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組患者TNF-α水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 TNF-α含量比較［（±s），pg/mL］

表3 TNF-α含量比較［（±s），pg/mL］

注：*為與對照組比較P＜0.05；#為同組內(nèi)與入院時（0天）比較P＜0.05；△為同組內(nèi)與第3天比較P＜0.05

組 別對照組觀察組例數(shù)15 15入院時（0天）153.15±33.23 150.94±33.78第3天113.42±24.35#96.94±9.48*#第7天98.67±13.28△66.14±10.78*△

2.4 兩組患者IL-8含量比較 入院時（0天）治療前對照組和觀察組IL-8水平無差異（P＞0.05）；兩組患者治療后第3天、第7天IL-8水平均較治療前顯著下降（P＜0.05），且觀察組患者IL-8水平降低更明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 IL-8含量比較［（±s），pg/mL］

表4 IL-8含量比較［（±s），pg/mL］

注：*為與對照組比較P＜0.05；#為同組內(nèi)與入院時（0天）比較P＜0.05；△為同組內(nèi)與第3天比較P＜0.05

組 別對照組觀察組例數(shù)15 15入院時（0天）70.82±0.85 68.46±9.78第3天48.32±10.13#33.70±9.24*#第7天31.61±9.32△10.68±3.75*△

2.5 兩組患者NF-k B含量比較 入院時（0天）對照組和觀察組NF-k B含量并無顯著差異（P＞0.05）；治療后第3天、第7天兩組患者NF-k B含量較前均顯著下降（P＜0.05），且觀察組患者NF-k B含量降低更明顯（P＜0.05）。見表5。

表5 NF-k B含量比較［（±s），pg/mL］

表5 NF-k B含量比較［（±s），pg/mL］

注：*為與對照組比較P＜0.05；#為同組內(nèi)與入院時（0天）比較P＜0.05；△為同組內(nèi)與第3天比較P＜0.05

組 別對照組觀察組例數(shù)15 15入院時（0天）59.74±8.09 59.25±7.68第3天36.51±4.11#26.19±5.02*#第7天21.36±3.69△13.88±3.70*△

3 討論

SAP發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、病死率高，加之社會發(fā)展引起的生活方式及飲食習慣改變等原因，該病已成為消化系統(tǒng)急危重癥之一，是現(xiàn)代醫(yī)學診治及研究的重點、熱點及難點。SAP發(fā)病機制交聯(lián)復雜，現(xiàn)代諸多研究表明炎癥細胞因子學說貫穿本病發(fā)病始終。SAP發(fā)病時胰腺腺泡細胞損傷，胰酶大量釋放激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，誘導釋放大量的細胞因子及炎癥介質(zhì)，活化的炎癥細胞因子又可進一步激活炎癥網(wǎng)絡，形成“瀑布級聯(lián)效應”，形成炎癥反應惡性循環(huán)，對機體進行二次打擊，甚至誘導全身炎癥反應綜合征(sys?tem inflammatory reaction syndrome，SIRS)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、休克、死亡的出現(xiàn)[9]?？梢娧装Y細胞因子在SAP組織損傷中扮演著至關重要的角色[10]，TNF－α作為炎癥反應中最早啟動的原始促炎遞質(zhì)，同時也是趨化性因子，能繼發(fā)性誘導產(chǎn)生IL-1/6/8等炎性因子，促進炎癥反應的發(fā)生，造成胰腺及外周組織損傷，可作為評估SAP嚴重程度的指標[5]。IL-8是一種可趨化、激活中性粒細胞的因子，它可參與到細胞活化、炎癥激活、細胞和體液免疫過程中，與SAP組織損傷程度成正相關[5]。NF-κB是一種廣泛存在于各種細胞中的核轉(zhuǎn)錄因子，p65/p50異二聚體是其最常見的活性形式，可調(diào)控細胞內(nèi)多種炎癥介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄，在調(diào)控炎癥反應中起著關鍵作用[3,10]。

祖國醫(yī)學雖未見胰腺炎之稱，但根據(jù)SAP發(fā)病特征及主要臨床表現(xiàn)（腹痛、腹脹、惡心嘔吐），將其歸屬于“胰癉”、“腹痛”、“脾心痛”等范疇。其病因在于酒食不節(jié)、情志失舒、蟲石內(nèi)擾、感受外邪、跌撲損傷等；病機為濕熱、瘀血、毒邪結(jié)聚中焦脾胃，導致氣機升降失司，氣機郁滯，腑氣不通；病性以里、實、熱證為主；病位在散膏，與脾胃、肝膽、小腸密切相關；立法原則總“以通為用”。柴黃清胰活血顆粒主要由生大黃、柴胡、赤芍、白芍、黃芩、梔子、枳實、厚樸等14藥味組成。方中生大黃為君，瀉熱毒，逐瘀血，破積滯；柴胡為臣，輕清宣透，疏肝理脾，疏散退熱，行氣解郁；佐黃芩清熱祛濕、瀉火解毒，配柴胡可祛少陽之邪，和解清熱；枳實、厚樸行氣消積止痛，助大黃消脹除滿；白芍柔肝緩急止痛，配大黃可除腹中實痛，配枳實可理氣寬胸，和血以除心下滿痛；梔子清熱瀉火解毒，可瀉一切有余之邪火；赤芍、丹參清熱除積，活血祛瘀；諸藥配伍共奏清熱解毒、通腑泄?jié)?、疏肝利膽、行氣活血、化瘀止痛之功。柴黃清胰活血顆粒中相關藥物的現(xiàn)代藥理學研究[4,11-13]顯示，本方藥味的有效成分如大黃素、柴胡皂苷、黃芩苷、厚樸酚、梔子苷、丹參酮等可對NF-k B/TLR4、JAK2/STAT3、NRF2/ARE等信號通路具有明顯的抑制作用，可有效降低炎癥細胞因子（如TNF-α、IL-8）的激活與釋放，發(fā)揮抗炎、抗菌、抗氧化、改善微循環(huán)、改善胃腸動力、修復腸黏膜屏障等作用。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)基礎治療上加用柴黃清胰活血顆粒后，觀察組治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)基礎治療對照組，且觀察組SAP患者血清AMY、NF-k B含量及其下游相關炎癥因子TNF-α、IL-8含量較對照組進一步下降。提示柴黃清胰活血顆粒以“整體觀念”、“辨證論治”為依據(jù)，遵循“以通為用”法則，能夠有效降低重癥急性胰腺炎患者的血淀粉酶指標，改善癥狀，提高臨床療效，使邪毒有出路，血瘀能通散，腑氣通暢、氣血同治，這可能是通過抑制NF-k B炎癥信號通路，介導炎癥“級聯(lián)瀑布反應”發(fā)揮臨床作用。同時，在本研究中，柴黃清胰活血顆粒給藥途徑為管胃（口服）或灌腸，并未導致嚴重的不良反應，故其在治療SAP上有較高的安全性，是臨床治療重癥急性胰腺炎的重要補充，具有不可替代趨勢。