強(qiáng)化平衡訓(xùn)練聯(lián)合心理治療在中青年卒中后抑郁患者平衡功能中的應(yīng)用

徐帥　　張菁　　張翠平

[摘要] 目的 探討強(qiáng)化平衡訓(xùn)練聯(lián)合心理治療在中青年卒中后抑郁患者平衡功能中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2018年6月至2020年5月康復(fù)科PSD患者84例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各42例。對(duì)照組采用抗抑郁藥治療和常規(guī)平衡訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施心理治療后再進(jìn)行強(qiáng)化平衡訓(xùn)練，以比較兩組患者抑郁狀況、平衡功能和下肢功能。 結(jié)果 兩組患者治療前HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組評(píng)分均出現(xiàn)不同程度下降（P<0.05），且觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t=6.835，P<0.05）;治療后觀察組BBA各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組 P<0.05）;兩組患者FMA 評(píng)分較治療前明顯上升（P

[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)化平衡訓(xùn)練;心理治療;中青年;卒中后抑郁;平衡功能;下肢功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）13-0025-04

Application of intensive balance training combined with psychotherapy in the balance function of young and middle-aged patients with post-stroke depression

XU Shuai? ?ZHANG Jing? ?ZHANG Cuiping

Department of Rehabilitation， Zaozhuang Mining Group Central Hospital， Zaozhuang? ?277800， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of intensive balance training combined with psychotherapy in the balance function of young and middle-aged patients with post-stroke depression. Methods A total of 84 patients with PSD in the rehabilitation department from June 2018 to May 2020 in our hospital were selected as the research objects. According to the random number table， the patients were divided into the observation group and the control group， with 42 cases in each group. The control group was treated with antidepressants and conventional balance training， and the observation group was treated with intensive balance training based on the treatment of the control group before psychotherapy. The depression status， balance function， and lower limb function of the two groups were compared. Results There was no significant difference in HAMD scores between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the scores of the two groups decreased to varying degrees（P<0.05）， and the scores of the observation group were significantly lower than those of the control group（t=6.835， P<0.05）. After treatment， the scores of all dimensions of BBA in the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. The FMA scores of the two groups were significantly higher than before treatment（P<0.05）， and the increase in the observation group was more significant than that of the control group（t=2.336， P<0.05）. Conclusion Intensive balance training combined with psychotherapy can improve the depression of young and middle-aged patients after stroke， prompt the patients to strictly follow the intensive balance training formulated by the therapist， thereby improving the patient's balance function and lower limb mobility.

[Key words] Intensive balance training; Psychotherapy; Young and middle-aged; Post-stroke depression; Balance function; Lower limb function

我國(guó)40歲以上的腦卒中患者中，中年約占57%[1]，腦卒中發(fā)病年輕化趨勢(shì)非常明顯，已嚴(yán)重威脅中青年人群身心健康。張瑩等[3]研究顯示，患者卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）的發(fā)生率高達(dá)38.6%，主要表現(xiàn)為淡漠、興趣下降、思維遲緩，甚至出現(xiàn)無(wú)價(jià)值感、絕望及自殺等癥狀[2]，這與中年患者承上啟下的社會(huì)屬性有關(guān)，來(lái)自社會(huì)、家庭及經(jīng)濟(jì)各方面的壓力，一旦患者喪失了社會(huì)勞動(dòng)能力，自責(zé)感、焦慮等抑郁表現(xiàn)更明顯[4]，導(dǎo)致患者康復(fù)鍛煉依從性差，甚至拒絕康復(fù)治療。無(wú)論是對(duì)患者的功能恢復(fù)、生活質(zhì)量的提高還是對(duì)減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，中青年P(guān)SD的平衡及步行功能的恢復(fù)對(duì)于患者的功能獨(dú)立意義重大。本研究將心理治療聯(lián)合強(qiáng)化平衡訓(xùn)練運(yùn)用到中青年P(guān)SD患者中取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年6月至2020年5月康復(fù)科PSD患者84例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT或MR檢查確診;年齡18～60歲，均為首次發(fā)病;生命體征平穩(wěn)，伴有一定程度下肢功能障礙， 肌力≥3 級(jí)，且立位平衡≥Ⅳ級(jí);符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];無(wú)嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病;神志清，配合評(píng)估和訓(xùn)練，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期應(yīng)用過(guò)抗抑郁藥治療;因腦腫瘤、耳石癥、關(guān)節(jié)畸形等對(duì)平衡和運(yùn)動(dòng)功能有影響的疾病;認(rèn)知、精神障礙及精神病史者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各42例。對(duì)照組男27例， 女15例;平均年齡（50.72±7.57）歲;病程（64.92±5.49）d;疾病類(lèi)型：缺血性24例，出血性18例;HAMD評(píng)分（43.62±8.52）分;偏癱部位：左側(cè)20例，右側(cè)22例;觀察組男26例，女16例;平均年齡（49.92±7.56）歲;病程 （65.62±5.54）d;疾病類(lèi)型： 缺血性23例，出血性19例，HAMD評(píng)分（43.02±7.91）分;偏癱部位：左側(cè)21例，右側(cè)21例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用抗抑郁藥治療和常規(guī)平衡訓(xùn)練，如早期康復(fù)、誘發(fā)肌肉收縮、抗痙攣、軀干平衡控制和平地行走訓(xùn)練等，每次40 min，上、下午各一次，每周6 d，共6周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施心理治療20 min后，再行強(qiáng)化平衡訓(xùn)練。措施如下。

1.2.1心理治療? 心理康復(fù)師對(duì)患者的心理測(cè)評(píng)后介入心理治療，以?xún)A聽(tīng)、安慰、解釋等方法緩解患者的抑郁情緒。每天下午4：00在康復(fù)室進(jìn)行。具體內(nèi)容：加強(qiáng)疾病認(rèn)知和康復(fù)指導(dǎo)，患者隨著對(duì)疾病知識(shí)的了解，能逐漸調(diào)整心態(tài)接受疾病，主動(dòng)獲取康復(fù)知識(shí)，積極尋求支持[7]。協(xié)助完成家庭角色轉(zhuǎn)變，有效發(fā)揮家庭支持作用，鼓勵(lì)家屬參與患者的康復(fù)活動(dòng)，陪伴、尊重、理解患者;加強(qiáng)情感溝通，引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對(duì)技巧，增強(qiáng)對(duì)負(fù)性事件的適應(yīng)能力;充分評(píng)估患者心理壓力和需求，為其提供明確的診療信息，鼓勵(lì)參與診療決策，提高希望水平[8]。運(yùn)動(dòng)想象療法：是在沒(méi)有身體實(shí)際運(yùn)動(dòng)的情況下，使個(gè)體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象的心理實(shí)踐療法。

1.2.2 強(qiáng)化平衡訓(xùn)練? 每天下午4：20在康復(fù)室由專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)進(jìn)行，時(shí)間約50 min。同時(shí)將制定好的訓(xùn)練方案以微信視頻形式發(fā)放給患者。①髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練 仰臥位：指導(dǎo)患者做內(nèi)旋和外旋、內(nèi)收和外展患側(cè)髖關(guān)節(jié)動(dòng)作;將雙小腿懸垂于床面下，先拍打髂腰肌處，再做屈髖、屈膝動(dòng)作;側(cè)臥位：患側(cè)在上，患側(cè)下肢向上抬起，行髖關(guān)節(jié)屈、伸動(dòng)作;俯臥位：拍打臀大肌，做伸髖訓(xùn)練;坐位：將雙小腿懸垂于床面以下，依次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋;站立位：患者靠墻站立，足跟與墻面相距20 cm，將雙肩設(shè)為支撐點(diǎn)，做伸髖姿勢(shì)，維持以上動(dòng)作數(shù)秒鐘后緩慢把腰部貼回于墻面，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次。訓(xùn)練時(shí)治療師根據(jù)髖關(guān)節(jié)的功能情況給予適當(dāng)?shù)妮o助或阻力，以不出現(xiàn)代償為度。②膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練 仰臥位：健側(cè)下肢伸直，治療師一只手放于患側(cè)膝關(guān)節(jié)下輔助行膝關(guān)節(jié)行屈伸運(yùn)動(dòng)，另一只手屈膝時(shí)刺激股二頭肌，伸膝時(shí)刺激股四頭肌進(jìn)行鍛煉，讓患側(cè)下肢停留在膝關(guān)節(jié)的不同角度，同時(shí)在小腿遠(yuǎn)端給予適當(dāng)阻力;患者床邊仰臥，患側(cè)下肢垂于床邊進(jìn)行膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸控制訓(xùn)練，避免屈膝時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲;雙腿負(fù)重：站立位患側(cè)肢體負(fù)重，讓患側(cè)膝關(guān)節(jié)0°～15°范圍內(nèi)做屈伸交替練習(xí)，重心放在患側(cè)下肢，避免身體前傾，防止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸;平地行走：先邁患腿，足跟著地后重心慢慢向患腿轉(zhuǎn)移，患膝保持屈曲15°左右;當(dāng)重心全部落在患腿時(shí)，患膝稍伸直，保持屈曲5°左右，然后邁出健腿，完成一個(gè)步態(tài)周期;半蹲式訓(xùn)練：雙腳分開(kāi)與肩同寬，健側(cè)腿前伸，患側(cè)負(fù)重完成半蹲，從0°開(kāi)始至45°結(jié)束。訓(xùn)練中要循序漸進(jìn)，以防誘發(fā)伸肌的痙攣，治療師根據(jù)患者的狀態(tài)調(diào)整輔助量，提高患者的控制力，掌握運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，使運(yùn)動(dòng)與視覺(jué)、觸覺(jué)、本體感覺(jué)相結(jié)合，提高各種感覺(jué)的相互作用。③踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練 背屈運(yùn)動(dòng)：患者保持仰臥，治療師拖住并固定好裸關(guān)節(jié)，協(xié)助外翻和背屈運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練中給予腳掌合適的壓力刺激，避免出現(xiàn)伸髖伸膝代償;屈膝、伸髖和背屈踝運(yùn)動(dòng)：患者保持仰臥，治療師拖住足部使患者處于背屈位置，隨后保持伸髖狀態(tài)持續(xù)進(jìn)行背屈踝和屈膝訓(xùn)練并用不同刺激和增加抗阻，直至患者在該體位下能完成踝主動(dòng)背屈;橋式訓(xùn)練：患者保持仰臥，屈曲兩腿，雙足水平放置在床上，治療師一手對(duì)其膝關(guān)節(jié)進(jìn)行拉壓，另一只手放在患側(cè)臀下，將臀部抬高，同時(shí)進(jìn)行伸髖訓(xùn)練;臺(tái)階訓(xùn)練：患側(cè)腳掌半踏臺(tái)階，支撐健側(cè)腿上下臺(tái)階。以上各項(xiàng)訓(xùn)練每項(xiàng)約1～20 min，中間休息10 min，每周訓(xùn)練6 d，共持續(xù)6周。訓(xùn)練過(guò)程中必須有家屬和醫(yī)務(wù)人員陪伴，緩解緊張情緒，提高依從性。治療師全程跟進(jìn)陪伴，隨時(shí)觀察講解訓(xùn)練步驟，及時(shí)糾正錯(cuò)誤訓(xùn)練方式。嚴(yán)密觀察患者表情及生命體征等，確?；颊甙踩?。家屬和治療師要給予患者足夠的關(guān)心和幫助，活躍訓(xùn)練氣氛，經(jīng)常鼓勵(lì)患者的進(jìn)步。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組干預(yù)6周后對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。①應(yīng)用HAMD（Hospital anxiety and depression scale，HAMD）對(duì)PSD患者進(jìn)行抑郁程度評(píng)價(jià)[9]，本次研究采用24項(xiàng)版本，得分0～54分， 項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法：0分=無(wú)，1分=輕度，2分=中度，3分=重度，4分=極重度。判定標(biāo)準(zhǔn)：20～35分為中度抑郁，>35分為嚴(yán)重抑郁。分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越重。②采用Brunel 評(píng)分表（Brunl balance assessment，BBA）[10]評(píng)價(jià)平衡功能，該表包括坐位平衡、站位平衡及行走能力3個(gè)維度，12個(gè)條目，各條目測(cè)試具有3次機(jī)會(huì)，通過(guò)記1分，不通過(guò)記0分，滿(mǎn)分為12分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明平衡能力越強(qiáng)。③采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer，F(xiàn)MA）[11]評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能，該表共有17個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分值范圍為0～2分，滿(mǎn)分34分，分值越高，說(shuō)明下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。評(píng)估時(shí)間點(diǎn)：首次治療24 h內(nèi)和治療進(jìn)行滿(mǎn)6周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后抑郁程度比較

兩組治療前HAMD評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組HAMD評(píng)分均出現(xiàn)不同程度下降（P<0.05），且觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。x。

2.2 兩組患者干預(yù)前后平衡功能比較

干預(yù)前兩組患者BBA各維度評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)6周后，兩組患者BBA各維度評(píng)分較干預(yù)前明顯上升（P<0.05），且觀察組患者上升幅度較對(duì)照組更顯著（P<0.05）。

2.3 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較

治療前兩組患者FMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組患者FMA 評(píng)分較治療前明顯上升（P<0.05），且觀察組患者上升幅度較對(duì)照組更明顯（P<0.05）。

3討論

目前國(guó)內(nèi)外腦卒中患者平衡功能的康復(fù)治療臨床研究主要集中在力量訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋等方面，對(duì)強(qiáng)化平衡訓(xùn)練對(duì)改善平衡能力的的研究不多，尤其缺乏對(duì)中青年P(guān)SD患者的研究。中青年腦卒中患者普遍存在沉重的思想負(fù)擔(dān)，甚至表現(xiàn)出一定的心理障礙，造成投入訓(xùn)練的信念程度不夠，不能專(zhuān)注配合康復(fù)師的治療，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生抵觸情緒。鑒于中青年 PSD患者上述不利于訓(xùn)練的負(fù)面因素，筆者遵循“整體觀”“系統(tǒng)觀”的思想，在原有規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，將心理干預(yù)及強(qiáng)化平衡訓(xùn)練的治療技術(shù)綜合應(yīng)用到 PSD 患者治療中，以期獲得最佳的治療效果。

本研究顯示，治療后兩組 HAMD 評(píng)分均有不同程度下降，且觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明通過(guò)向患者提供心理治療，可幫助患者改善焦慮情緒，建立良好的康復(fù)信念。對(duì)于PSD的治療，以往以抗抑郁藥為主，但此類(lèi)藥長(zhǎng)期服用毒副作用較大，難以戒斷，患者受益程度有限。孫燕等[12]、鄧竹君[13]研究發(fā)現(xiàn)，盡早規(guī)范應(yīng)用多種形式的心理治療，有助于降低神經(jīng)功能的受損程度，改善負(fù)面情緒，對(duì)PSD 患者康復(fù)治療有促進(jìn)作用。本研究由治療師與心理醫(yī)師協(xié)同配合，在強(qiáng)化平衡訓(xùn)練的不同階段給以針對(duì)性心理治療，可增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，帶給患者希望和勇氣，促進(jìn)其尋求和采取更積極的康復(fù)行為，提高患者的遵醫(yī)依從性而堅(jiān)持鍛煉。同時(shí)治療中加強(qiáng)患者與家屬、朋友、病友溝通交流，也能舒緩心理壓力，改善情緒狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的FMA和BBA評(píng)分均明顯表現(xiàn)更優(yōu)（P<0.05），有效性提高，極大地加快了平衡功能恢復(fù)的進(jìn)程。卒中后患者受痙攣屈肌等影響會(huì)發(fā)生足內(nèi)翻和下垂，患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)缺乏對(duì)稱(chēng)性，如不進(jìn)行規(guī)范訓(xùn)練，會(huì)造成關(guān)節(jié)痙攣?zhàn)冃螌?dǎo)致患肢喪失運(yùn)動(dòng)能力。本研究由專(zhuān)業(yè)的治療師給予全程的膝、髖和踝關(guān)節(jié)的強(qiáng)化訓(xùn)練，通過(guò)反復(fù)針對(duì)性指導(dǎo)和不間斷監(jiān)測(cè)，促使其訓(xùn)練更系統(tǒng)規(guī)范。通過(guò)患側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練可增加髖關(guān)節(jié)核心部位的肌肉訓(xùn)練，改善軀干、骨盆和髖關(guān)節(jié)的控制和負(fù)重能力，強(qiáng)化下肢控制力與肌群間收縮過(guò)程的協(xié)調(diào)性，提高患者平衡功能[14];通過(guò)強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獾募×颓爝\(yùn)動(dòng)中穩(wěn)定性，提高感覺(jué)信息輸入，促進(jìn)周?chē)顪\感覺(jué)恢復(fù)，糾正行走時(shí)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，從而改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)控制能力[15]，利于提高患者平衡功能和步行能力;通過(guò)治療師對(duì)踝關(guān)節(jié)、肌肉產(chǎn)生刺激作用，能夠促進(jìn)收縮下肢肌肉，防止肌腱變形和出現(xiàn)僵硬，減少足下垂的發(fā)生率。訓(xùn)練過(guò)程中注重患者的主觀能動(dòng)性，并給予語(yǔ)言刺激，通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)表達(dá)等多種感覺(jué)的反饋進(jìn)行位置控制的再學(xué)習(xí)，因而改善患者對(duì)身體平衡的控制。

綜上所述，心理治療聯(lián)合強(qiáng)化平衡訓(xùn)練能夠改善 PSD患者抑郁情緒，提高患者鍛煉依從性，使患者嚴(yán)格遵循醫(yī)師制定的強(qiáng)化平衡訓(xùn)練方案，可明顯提高患者平衡功能和下肢活動(dòng)能力，從而保證鍛煉效果。

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（收稿日期：2020-11-12）