骶管阻滯對(duì)腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術(shù)后不良行為改變的影響

麥思聰，王天淵，孟盡海，孫 華

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，銀川 750004；2.寧夏虹橋怡康婦產(chǎn)醫(yī)院，銀川 750004）

術(shù)后不良行為改變（negative postoperative behavioral changes，NPOBC）是手術(shù)及麻醉因素交互作用造成患兒術(shù)后發(fā)生行為學(xué)方面的改變，主要表現(xiàn)為整體焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性、冷漠退縮[1]。術(shù)后不良行為改變會(huì)影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)學(xué)習(xí)、記憶等造成遠(yuǎn)期不利影響。有研究表明，術(shù)后疼痛與術(shù)后不良行為改變存在聯(lián)系[2]，骶管阻滯對(duì)下腹部手術(shù)患兒有較好的鎮(zhèn)痛效果[3]。那么，骶管阻滯是否可以減少腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎患兒術(shù)后不良行為改變的發(fā)生率，本研究對(duì)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎的患兒行骶管阻滯，觀察骶管阻滯對(duì)腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術(shù)后不良行為改變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3—6月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院擇期行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒50例，男性45例，女性5例，年齡1～4歲，體質(zhì)量8～20 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病、近期家中有重大生活變化（如有家人去世、搬新家、換新幼兒園等）。根據(jù)麻醉方式不同將其分為兩組：全憑靜脈麻醉組（I組）、全憑靜脈麻醉復(fù)合骶管阻滯組（B組）。本研究已獲寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒父母簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前1 d用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒父母進(jìn)行培訓(xùn)，并簽署知情同意書，詳細(xì)介紹術(shù)后行為量表（PHBQ）[4]的觀察內(nèi)容，共有27項(xiàng)：吮吸手指、需要奶嘴、害怕離開(kāi)房子、對(duì)周圍發(fā)生的事情不感興趣、害怕新事物、咬指甲、大便不正常、很難建立自己的想法、跟著家長(zhǎng)在房間到處走、離開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)不高興、噩夢(mèng)、吸引家長(zhǎng)注意、提到醫(yī)院感到不安、對(duì)睡覺(jué)環(huán)境很挑剔、入睡困難、怕黑、挑食、胃口不好、無(wú)所事事、發(fā)脾氣、不服從家長(zhǎng)、尿床、沒(méi)興趣做一些事情、害怕陌生人、故意弄壞玩具、需要很多幫助、跟家長(zhǎng)很難溝通?？蓪⑵浞譃榱箢悇e：整體焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性和冷漠退縮?；純航? h，禁飲2 h，麻醉誘導(dǎo)前由家長(zhǎng)陪同進(jìn)入患者等候區(qū)，靜脈注射丙泊酚1.0～2.0 mg·kg-1，待患兒入睡后放于平車推入手術(shù)室。給予阿托品0.01 mg·kg-1、咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼1.0～2.0 g·kg-1、維庫(kù)溴銨0.15 mg·kg-1、丙泊酚1.0～2.0 mg·kg-1，插入喉罩機(jī)械通氣；患兒取左側(cè)臥位，雙髖彎曲并摸到骶裂孔，注射器針頭以45°向頭側(cè)進(jìn)針直至穿過(guò)骶尾韌帶出現(xiàn)突破感。骶管穿刺成功后回抽無(wú)血無(wú)腦脊液即可注入0.375%鹽酸羅哌卡因1 mL·kg-1，平面固定后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中靜脈持續(xù)微量泵注丙泊酚4～12［mg·（kg·h）-1］、瑞芬太尼15～120［g·（kg·h）-1］。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、血壓、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。手術(shù)結(jié)束患兒自主呼吸恢復(fù)后靜脈注射阿托品0.01 mg·kg-1、新斯的明0.02 mg·kg-1，拔除喉罩后靜脈注射氟馬西尼0.2 mg。患兒生命體征平穩(wěn)送入麻醉恢復(fù)室，使用面部表情分級(jí)評(píng)分法（FRS）[5]評(píng)估患兒疼痛程度，評(píng)分達(dá)到4分及以上靜注芬太尼0.5 g·kg-1。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中靜脈麻醉藥物用量。記錄患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分[6]及鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救率?；純弘x開(kāi)手術(shù)室時(shí)、術(shù)后4 h及術(shù)后24 h進(jìn)行疼痛評(píng)分?；純盒g(shù)后1、7和30 d根據(jù)PHBQ內(nèi)容對(duì)其父母進(jìn)行電話隨訪，記錄患兒術(shù)后是否出現(xiàn)前述27項(xiàng)行為改變，出現(xiàn)1項(xiàng)則認(rèn)為該患兒發(fā)生了術(shù)后不良行為改變，并將患兒術(shù)后發(fā)生的行為改變納入相應(yīng)六大類別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般情況比較（±s）

表1 兩組患兒一般情況比較（±s）

組別 n 男/女/例 年齡/歲 體質(zhì)量/kg 麻醉時(shí)間/min 手術(shù)時(shí)間/min I組 25 22/3 2.8±1.0 13.8±2.3 33.1±4.3 21.6±3.8 B組 25 23/2 2.9±1.1 14.4±2.6 36.7±5.1 20.9±3.5

2.2 兩組患兒術(shù)中瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖、芬太尼、維庫(kù)溴銨、丙泊酚用量比較

B組術(shù)中瑞芬太尼用量小于I組（P＜0.05），術(shù)中咪達(dá)唑侖、芬太尼、維庫(kù)溴銨、丙泊酚用量?jī)山M間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)中瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖、芬太尼、維庫(kù)溴銨、丙泊酚用量比較（±s）

表2 兩組患兒術(shù)中瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖、芬太尼、維庫(kù)溴銨、丙泊酚用量比較（±s）

與I組比較*P＜0.05。

組別 n 瑞芬太尼/μg 咪達(dá)唑侖/mg 芬太尼/μg 維庫(kù)溴銨/mg 丙泊酚/mg I組 25 301.7±41.6 0.8±0.3 27.2±2.6 2.3±0.7 108.6±23.1 B組 25 176.4±27.3* 0.7±0.2 27.6±2.8 2.2±0.9 82.5±19.5

2.3 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救率及離開(kāi)手術(shù)室時(shí)、術(shù)后4 h及術(shù)后24 h疼痛評(píng)分比較

B組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救率均低于I組（P均＜0.05），B組離開(kāi)手術(shù)室時(shí)及術(shù)后4 h疼痛評(píng)分均低于I組（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救率及離開(kāi)手術(shù)室時(shí)、術(shù)后4 h及24 h疼痛評(píng)分比較

2.4 兩組術(shù)后1、7和30 d不良行為改變發(fā)生率的比較

與術(shù)后1 d比較，B組不良行為改變發(fā)生率在術(shù)后7和30 d均降低（P均＜0.05），I組不良行為改變發(fā)生率在術(shù)后30 d降低（P＜0.05），而在術(shù)后7 d沒(méi)有明顯變化（P＞0.05）。組間比較，B組術(shù)后7和30 d不良行為改變發(fā)生率均低于I組（P均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后1、7、30 d不良行為改變發(fā)生率的比較［例（%）］

2.5 兩組術(shù)后1、7、30 d不同類別不良行為改變發(fā)生率比較

與術(shù)后1 d比較，兩組飲食障礙發(fā)生率在術(shù)后7和30 d均降低（P均＜0.05）；兩組睡眠焦慮、冷漠退縮發(fā)生率在術(shù)后30 d均降低（P均＜0.05）；B組分離焦慮發(fā)生率在術(shù)后30 d降低（P＜0.05）；B組術(shù)后1、7、30 d分離焦慮的發(fā)生率均低于I組（P均＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

患兒手術(shù)后常出現(xiàn)不良行為改變，有研究[7]顯示，患兒術(shù)后第1天不良行為改變的發(fā)生率在24%～80%，術(shù)后兩周不良行為改變的發(fā)生率為30%。部分患兒持續(xù)一年以上，影響其生長(zhǎng)發(fā)育[8]。術(shù)后不良行為改變受多種因素影響，年齡越小的患兒越容易發(fā)生術(shù)后不良行為改變，尤其年齡＜4歲的患兒[6]。此外，麻醉方式也會(huì)影響術(shù)后不良行為改變的發(fā)生，患兒行吸入麻醉術(shù)后不良行為改變的發(fā)生率高于全憑靜脈麻醉[1]。研究[4]顯示，術(shù)后疼痛與術(shù)后不良行為改變存在聯(lián)系，并發(fā)現(xiàn)在之前就醫(yī)過(guò)程中有疼痛經(jīng)歷的患兒此次手術(shù)發(fā)生術(shù)后不良行為改變的危險(xiǎn)增加8倍[2]。因此疼痛管理是圍手術(shù)期管理的重點(diǎn)，減少疼痛可能會(huì)降低術(shù)后不良行為改變的發(fā)生率。

表5 兩組術(shù)后1、7、30 d不同類別不良行為改變發(fā)生率比較［例（%）］

骶管阻滯是下腹部手術(shù)常用的麻醉方式，能夠有效減少術(shù)中應(yīng)激，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用，且操作簡(jiǎn)單、成功率高，術(shù)后可發(fā)揮較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛作用[3]。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，具有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。影響骶管阻滯效果的主要因素是局麻藥的濃度和容量，臨床上用于患兒骶管阻滯的局麻藥劑量通常為1 mL·kg-1，羅哌卡因的劑量不超過(guò)3.5 mg·kg-1為宜。所以本研究中骶管穿刺成功后注入0.375%羅哌卡因1 mL·kg-1是安全有效的。

PHBQ是由Vernon等[4]在1966年設(shè)計(jì)。該量表是術(shù)后不良行為改變的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，它將患兒的術(shù)后不良行為改變分為六大范疇，總共27項(xiàng)。通過(guò)患兒父母對(duì)于小兒術(shù)后的行為學(xué)改變進(jìn)行評(píng)分。該量表已廣泛應(yīng)用于臨床，有很高的信度和效度[9]。本研究結(jié)果顯示，腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術(shù)后飲食障礙的發(fā)生率最高，主要表現(xiàn)為胃口不好，但持續(xù)時(shí)間較短，發(fā)生率在術(shù)后7 d就有所下降。睡眠焦慮和冷漠退縮發(fā)生率不高，主要表現(xiàn)為怕黑（睡眠焦慮）和做事需要很多幫助（冷漠退縮），但持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，發(fā)生率在術(shù)后30 d才有所下降。整體焦慮和攻擊性發(fā)生率最低，主要表現(xiàn)為吃手指（整體焦慮）和愛(ài)發(fā)脾氣（攻擊性），且發(fā)生時(shí)間較晚，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生率在術(shù)后7 d最高，持續(xù)到術(shù)后30 d依舊沒(méi)有明顯下降。B組分離焦慮的發(fā)生率在術(shù)后1、7和30 d均低于I組，且在術(shù)后30 d下降，說(shuō)明對(duì)腹股溝斜疝患兒行骶管阻滯，能有效預(yù)防患兒腹腔鏡手術(shù)后分離焦慮的發(fā)生。術(shù)中瑞芬太尼用量B組少于I組、蘇醒期鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救率B組低于I組、離開(kāi)手術(shù)室時(shí)以及術(shù)后4 h的疼痛評(píng)分B組低于I組，顯示骶管阻滯在術(shù)中、蘇醒期直至術(shù)后4 h起到了很好的鎮(zhèn)痛作用。所以，骶管阻滯降低患兒術(shù)后不良行為改變的發(fā)生率，可能是通過(guò)有效鎮(zhèn)痛實(shí)現(xiàn)的，這與Qi等[10]的研究結(jié)果一致。

本研究的不足之處，術(shù)后不良行為改變除年齡外還受多種其他因素的影響，包括性別[11]、氣質(zhì)性情[2]、術(shù)前患兒及父母的焦慮水平[12]、文化與語(yǔ)言[13]、家庭環(huán)境[14]等，這些影響因素?zé)o法逐一排除。另外，術(shù)后不良行為的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法是PHBQ量表，該量表通過(guò)患兒父母對(duì)患兒術(shù)后的行為學(xué)改變進(jìn)行評(píng)分，雖然已在術(shù)前向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹了PHBQ量表的觀察內(nèi)容，但因家長(zhǎng)受教育程度、配合程度等因素的不同，對(duì)最終分析結(jié)果造成影響。

綜上所述，骶管阻滯可以通過(guò)其良好的鎮(zhèn)痛作用降低腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術(shù)后不良行為改變的發(fā)生率。