HBV相關(guān)性肝細(xì)胞肝癌發(fā)生微血管侵犯的危險(xiǎn)因素分析

李 濤，李海明，王根旺，劉 迪，周 侃，于松寧

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004；2.銀川市第一人民醫(yī)院肝膽外科，銀川 750001；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肝膽外科，銀川 750004）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是世界范圍內(nèi)第六大常見(jiàn)癌癥，也是第四大癌癥相關(guān)死亡原因，據(jù)估計(jì)，超過(guò)50%的病例發(fā)生在我國(guó)[1]。PLC患者病死率極高，其中肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占85%~90%[2]。盡管手術(shù)治療可延長(zhǎng)患者生存期，但超過(guò)70%的HCC患者在術(shù)后5年內(nèi)仍會(huì)復(fù)發(fā)[3]。乙型肝炎病毒（HBV）感染是HCC的主要病因之一。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)HCC患者中約33%是由于HBV感染引起[1]。在我國(guó)肝癌患者中有HBV感染背景者約占90%，HBV相關(guān)性HCC比其他病因引起的肝癌更具侵襲性[4]。微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是判斷HCC腫瘤侵襲性的重要指標(biāo)之一，也是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素之一[5-7]。有研究發(fā)現(xiàn)[4，8-9]，HBV感染和活躍的復(fù)制與HCC患者發(fā)生血管侵犯存在明顯相關(guān)性。目前，關(guān)于HCC患者發(fā)生MVI的危險(xiǎn)因素尚未形成共識(shí)，為此本研究從HBV感染的角度分析HCC患者發(fā)生MVI的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年1月至2019年12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肝膽外科因“肝占位”行肝切除術(shù)的連續(xù)性病例共431例，經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為HCC的患者。排除:1）HBsAg檢查結(jié)果呈陰性；2）并發(fā)非HBV感染引起的肝炎；3）術(shù)前行其他抗腫瘤治療，如TACE治療、RFA治療、新輔助化療；4）非根治性切除者；5）復(fù)發(fā)性病變；6）缺乏完整的臨床資料者。共納入169例患者。收集患者一般臨床資料、術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)、術(shù)前影像學(xué)及術(shù)后病理檢查資料。本研究根據(jù)患者術(shù)后病理檢查結(jié)果將他們分為合并MVI組（MVI組）與未合并MVI組（N-MVI組），對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行整理和分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》與《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）》。

MVI的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）》[10]，在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)。

1.3 分析指標(biāo)

1.3.1 一般資料 年齡、性別、乙肝病史、術(shù)前是否行抗病毒治療、術(shù)前是否行肝癌相關(guān)治療、入院時(shí)間。

1.3.2 術(shù)前血細(xì)胞與血清學(xué)指標(biāo) 乙肝病毒e抗原（HBeAg）、HBV-DNA定量、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（NEUT）、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（LYM）、血小板絕對(duì)值（PLT）、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（NLR）、血小板絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（PLR）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原199（CA-199）。

1.3.3 術(shù)前影像學(xué)檢查 是否合并肝硬化、最大腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目。

1.3.4 術(shù)后病理檢查 有無(wú)MVI、組織分型、分化程度、是否侵及肝被膜、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目、有無(wú)衛(wèi)星病灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻率和百分比表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC患者合并MVI的發(fā)生情況

本研究共納入169例HCC患者HBsAg均為陽(yáng)性，其中76例患者合并MVI，占44.97%（76/169）。

2.2 MVI組與N-MVI組患者臨床特征比較

患者HBeAg是否陽(yáng)性、是否合并肝硬化、最大腫瘤直徑較大、不同腫瘤細(xì)胞分化程度、是否侵及肝被膜、是否伴發(fā)衛(wèi)星灶，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組患者年齡、性別、術(shù)前抗病毒治療時(shí)間和腫瘤數(shù)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者術(shù)前血細(xì)胞與血清學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者NEUT、NLR、PLR、GGT、AFP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），其他指標(biāo)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見(jiàn)表2。

表1 MVI組與N-MVI組患者臨床特征比較

表2 HBV相關(guān)性HCC患者發(fā)生MVI的術(shù)前血細(xì)胞與血清學(xué)指標(biāo)的單因素分析

2.4 HCC患者發(fā)生MVI的Logistic回歸分析

對(duì)單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。變量賦值情況：HbeAg：陰性=0，陽(yáng)性=1；合并肝硬化：無(wú)=0，有=1；侵及肝被膜：未侵及=0，侵及=1；合并衛(wèi)星灶：無(wú)=0，有=1；分化程度：高分化=1，中分化=2，低分化=3。結(jié)果顯示，術(shù)前GGT升高（OR=1.01，P=0.04）、AFP升 高（OR=1.00，P=0.01）、合并肝硬化（OR=6.18，P=0.03）、侵及肝被膜（OR=6.07，P＜0.001）、合并衛(wèi)星灶（OR=4.32，P=0.01）均是HBV相關(guān)性HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 HBV相關(guān)性HCC患者發(fā)生MVI的多因素分析

2.5 AFP與GGT的ROC曲線

為了進(jìn)一步探究術(shù)前GGT、AFP水平對(duì)HBV相關(guān)性HCC患者合并MVI的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)這兩項(xiàng)變量進(jìn)行ROC分析。結(jié)果顯示，術(shù)前AFP的ROC曲線下面積為0.62，敏感度和特異度分別為47.40%和75.30%，最佳截?cái)嘀禐?81.65 ng·mL-1（P=0.01）；術(shù)前GGT的ROC曲線下面積為0.63，敏感度和特異度分別為53.90%和71.00%，最佳截?cái)嘀禐?4.50 U·L-1（P=0.01）。見(jiàn)圖1。

圖1 AFP與GGT的ROC曲線

3 討論

MVI是HCC術(shù)后高復(fù)發(fā)率和低存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，直接影響HCC患者的預(yù)后。在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞首先侵入最近的微血管，如腫瘤內(nèi)的小血管間隙，然后通過(guò)這些微血管擴(kuò)散[12]。如果術(shù)前存在的微小腫瘤病灶沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)且未被手術(shù)切除，將導(dǎo)致腫瘤早期復(fù)發(fā)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，HCC合并MVI者約占21%~63%。本研究發(fā)現(xiàn)，HCC根治術(shù)后的手術(shù)標(biāo)本中約44.97%（76/169）可以觀察到存在MVI。Wei等[8]發(fā)現(xiàn)HBV感染及其活躍的復(fù)制是HCC發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AFP是HCC臨床篩查、診斷以及術(shù)后療效評(píng)估的最常用的血清學(xué)標(biāo)志物。AFP基因可以在肝癌細(xì)胞中轉(zhuǎn)錄并釋放到循環(huán)中[14]。本研究結(jié)果提示術(shù)前血清AFP水平是HBV相關(guān)性HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道[15]，血清AFP水平可以反映早期肝癌的生物學(xué)惡性程度的高低，它與血管侵襲和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)血清AFP水平是肝細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并與血管侵襲和分化相關(guān)[16]。Jin等[14]發(fā)現(xiàn)，循環(huán)中腫瘤細(xì)胞的AFP mRNA水平升高是肝切除術(shù)后肝癌血管侵犯的一個(gè)有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。這一結(jié)果可在一定程度上解釋高水平AFP與MVI之間的關(guān)系。Schlichtemeier等[17]發(fā)現(xiàn)，血清AFP水平≥400 ng·mL-1是MVI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且該研究AFP的最佳截?cái)嘀蹬c本研究的結(jié)果相近。但對(duì)于AFP閾值是否能預(yù)測(cè)不良預(yù)后還未達(dá)成共識(shí)。GGT由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生并分泌到血液中，是肝細(xì)胞損傷的敏感生物標(biāo)志物，當(dāng)發(fā)生炎癥或者腫瘤時(shí)，其血清學(xué)水平升高。本研究結(jié)果顯示，GGT升高是HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且GGT>54.5 U·L-1為最佳截?cái)嘀担c有關(guān)報(bào)道結(jié)論相符[18]。

在影像學(xué)指標(biāo)中，肝硬化是肝細(xì)胞癌預(yù)后不良的明確指標(biāo)[19]。本研究的169例患者中約有90.5%的患者有肝硬化病史，且多因素分析結(jié)果提示合并肝硬化是HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相反，Yang等[20]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化是雙灶性肝癌MVI的獨(dú)立保護(hù)因素，認(rèn)為有一個(gè)肝癌病灶的肝硬化患者，如將出現(xiàn)另一個(gè)肝癌病變，第二個(gè)癌灶更有可能是一個(gè)原發(fā)性肝癌，而不是轉(zhuǎn)移性肝癌。

衛(wèi)星結(jié)節(jié)又稱為子灶，主要是指主瘤周邊近癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的肉眼或顯微鏡下小癌灶，與主瘤分離，兩者的組織學(xué)特點(diǎn)相似[10]。本研究結(jié)果提示衛(wèi)星結(jié)節(jié)的存在是MVI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Okusaka等[21]研究發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)星結(jié)節(jié)起源于MVI，分化程度越低的HCC患者衛(wèi)星病灶的發(fā)生率越高。雖然影像學(xué)診斷技術(shù)有助于發(fā)現(xiàn)HCC患者的衛(wèi)星病變，但目前尚無(wú)一種影像學(xué)技術(shù)能夠在治療前足夠靈敏地檢測(cè)到微小的衛(wèi)星病變。微小衛(wèi)星病灶暫時(shí)只能通過(guò)術(shù)后肝組織標(biāo)本的病理檢查進(jìn)行確定，這嚴(yán)重限制了衛(wèi)星病灶在術(shù)前預(yù)測(cè)MVI發(fā)生時(shí)的應(yīng)用價(jià)值。有無(wú)衛(wèi)星病灶或腫瘤是否侵及肝被膜無(wú)法在術(shù)前被準(zhǔn)確評(píng)估，因此，如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腫瘤存在衛(wèi)星病灶或已侵及肝被膜，術(shù)后應(yīng)當(dāng)警惕患者因MVI而發(fā)生早期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能，需對(duì)這類患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，以期在腫瘤再次發(fā)生時(shí)早期干預(yù)，增加患者存活時(shí)間。

綜上所述，患者術(shù)前AFP、GGT、肝硬化病史、腫瘤是否侵及肝被膜以及是否存在衛(wèi)星灶是HBV相關(guān)性HCC患者并發(fā)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床中通過(guò)以上5種因素對(duì)MVI的發(fā)生情況進(jìn)行初步預(yù)估，制訂更加合理的治療方案及手術(shù)方式，降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的研究發(fā)現(xiàn)，影響肝癌發(fā)生MVI的影響因素較多，由于不同研究者的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不同，所以得出的結(jié)果也各不相同，并進(jìn)一步導(dǎo)致了本研究的結(jié)果可能與其他研究結(jié)果存在一定的不一致性。今后應(yīng)擴(kuò)大研究樣本量或進(jìn)行薈萃分析，得出更加有說(shuō)服力的結(jié)論。