Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌臨床病理特征和鑒別診斷

郭曉寧，劉維帥，宮惠琳

（1.楊凌示范區(qū)醫(yī)院病理科，楊凌 712100；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，西安 710061）

腎細(xì)胞癌（RCC）由多個(gè)異質(zhì)性亞型組成，通常分為三個(gè)主要的組織學(xué)亞型:透明細(xì)胞癌（約75%）、乳頭狀細(xì)胞癌（約15%～20%）和嗜色細(xì)胞癌（約5%）。除了組織病理學(xué)上定義的腎細(xì)胞癌亞型外，Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌（renal carcinoma associated with Xp11.2 translocations/TFE3 gene fusions，Xp11.2 RCC）是其一種罕見的亞型[1]，來源于腎小管上皮的惡性腫瘤，常發(fā)生在兒童和青年人中，約占兒童腎癌的20%～40%，老年人少見，僅占成年人腎癌的1%～1.6%[2]。癌細(xì)胞胞漿常呈透明或嗜酸性，排列成乳頭狀、腺泡狀、片狀等結(jié)構(gòu)，故常與許多腫瘤如透明細(xì)胞RCC、乳頭狀RCC、腺泡狀軟組織肉瘤等相混淆，易出現(xiàn)誤診，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。本文分析了6例Xp11.2RCC，結(jié)合其組織形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)及分子遺傳學(xué)等方面特征，探討其診斷與鑒別診斷，以期提高對該腫瘤的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2015年1月至2019年12月6例Xp11.2 RCC病理標(biāo)本，其中，楊凌示范區(qū)醫(yī)院2例、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院4例，請兩位高年資病理醫(yī)師復(fù)檢切片，并做原位熒光雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測，6例均檢測出TFE3基因分離信號，確診為Xp11.2 RCC，入組進(jìn)行分析?；颊吲?例，男性2例，年齡19～35歲，平均年齡（27.5±5.9）歲。3例出現(xiàn)肉眼血尿、腰部不適，2例可見腹部包塊，1例無明顯不適，通過體檢發(fā)現(xiàn)腎腫瘤。所有患者均無腰腹部外傷史，無放化療病史，無家族腫瘤病史。B超均表現(xiàn)為腎臟等回聲包塊，4例腫物局部區(qū)域囊性變，其中5例周界清楚，1例邊界欠清。CT平掃示6例腫瘤都位于腎臟皮髓質(zhì)交界處，呈密度稍增高團(tuán)塊改變，4例可見鈣化灶，呈點(diǎn)狀分布；增強(qiáng)掃描示腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)都有強(qiáng)化，4例可見液化區(qū)。6例均行根治性腎癌切除術(shù)。

1.2 病理檢查

手術(shù)切除Xp11.2RCC標(biāo)本經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林溶液常規(guī)固定，并行大體檢查，石蠟包埋制片，4μm厚度切片，HE常規(guī)染色，在光學(xué)顯微鏡下觀察。

1.3 免疫組織染色

6例Xp11.2RCC都采用S-P二步法，所用抗體TFE3、CD10、PAX8、CA9、P504S、CK、Vimentin、RCC、CD117、HMB45、Melan-A、Ki67均為單克隆抗體，購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，DAB顯色，蘇木精復(fù)染，用已知的中等程度陽性片作對照，PBS取代第一抗體作陰性對照，陽性細(xì)胞準(zhǔn)確定位為標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果有效。

1.4 FISH檢測

TFE3（Xp11.2）基因分離探針GSP-TFE3購于廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司。TFE3基因著絲粒側(cè)標(biāo)記綠色熒光信號，端粒側(cè)標(biāo)記紅色熒光信號，融合信號表現(xiàn)為紅綠信號相連或黃色信號點(diǎn)，當(dāng)紅色信號與綠色信號的距離大于單個(gè)信號直徑的2倍時(shí)視為分離信號。判讀標(biāo)準(zhǔn)：由于TFE3基因分離探針的陽性信號模式涉及X染色體而使男、女性患者表現(xiàn)不同，女性TFE3易位陽性表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞內(nèi)可見一個(gè)正常的融合信號和一對異常的紅綠分離信號；而男性TFE3易位陽性則對應(yīng)一對異常的紅綠分離信號。陰性信號模式女性為2個(gè)融合信號，男性為1個(gè)融合信號。為排除假陽性和假陰性，每個(gè)樣本計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，只有非重疊細(xì)胞核才納入計(jì)數(shù)對象。根據(jù)多數(shù)其他商業(yè)性探針的閾值評價(jià)體系，當(dāng)≥10%的腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)分離信號時(shí)，判讀為陽性結(jié)果[3]。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查

大體檢查：6例Xp11.2RCC切除標(biāo)本均為單發(fā)，直徑3～7 cm，4例腫物位于腎上部，1例位于腎中部，1例位于腎下部，3例腎周脂肪囊不易剝離，3例累及腎被膜，5例與周圍組織界清，1例侵及局部腎盂壁，且腎門脂肪組織中可觸及腫大淋巴結(jié)；腫瘤切面呈灰褐間灰黃色、多彩狀，質(zhì)中，2例呈實(shí)性，4例局灶可見出血、壞死、囊性變，4例可見鈣化灶。

鏡下檢查：6例Xp11.2RCC低倍鏡下可見特征性的透明或嗜酸性瘤細(xì)胞排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)，軸心為纖細(xì)的纖維血管組織，伴不同比例的片狀、巢狀或腺泡樣結(jié)構(gòu)（圖1A）。高倍鏡下可見腫瘤細(xì)胞界限清楚，胞質(zhì)豐富，胞漿透明、淡染或呈嗜酸性，2例核異型性顯著，可見核仁，4例伴出血、壞死及豐富的砂礫體（圖1B）形成，2例可見脈管內(nèi)癌栓，1例伴腎門淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（圖1C）。

圖1 Xp11.2RCC瘤組織鏡下排列方式、間質(zhì)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的形態(tài)特征（HE×200）

2.2 免疫組化

6例Xp11.2RCC瘤細(xì)胞中TFE3（圖2A）、CD10、PAX8（圖2B）均強(qiáng)陽性表達(dá)，瘤細(xì)胞強(qiáng)弱不等及不同數(shù)量的陽性表達(dá)P504S、CK、Vimentin、CA9、CK、RCC（圖2C），Ki-67陽性細(xì)胞指數(shù)為15～30%，CD117、HMB45、Melan-A均陰性。

2.3 FISH檢測

TFE3雙色分離探針標(biāo)記顯示6例Xp11.2RCC的腫瘤標(biāo)本中均可檢測出TFE3基因分離信號，檢測（女性）瘤細(xì)胞核出現(xiàn)一個(gè)正常的融合信號和一對異常的紅綠分離信號（圖3A），檢測（男性）瘤細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)紅綠分離信號（圖3B）。

圖3 Xp11.2 RCC在不同性別中瘤組織TFE3基因分離表達(dá)情況（×400）

2.4 治療和隨訪

6例患者術(shù)前評估都屬于臨床進(jìn)展期，均行腎癌根治性切除術(shù)，2例術(shù)后進(jìn)行化療，1例用索坦進(jìn)行靶向治療，患者術(shù)后臨床癥狀均緩解，4例患者隨訪3～5年無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，1例1年后死于肺轉(zhuǎn)移，1例患者隨訪不足1年，仍存活。

3 討論

Xp11.2RCC是由于Xp11.2位點(diǎn)上TFE3基因斷裂后發(fā)生易位，并與PRCC、ASPL、PSF等基因產(chǎn)生新的融合基因所形成的腫瘤，故又稱TFE3-fusion相關(guān)RCC[4]。于2004年被WHO命名為Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌，是一種獨(dú)立的腎細(xì)胞癌亞型[5]。

Xp11.2RCC與其他RCC不易區(qū)分，大體表現(xiàn)為腫瘤一般界限較清楚，纖維性假包膜多見，切面多呈棕褐色至黃色，局部區(qū)域可見出血、壞死、鈣化或囊性改變[6]。鏡下檢查最典型的病理學(xué)特點(diǎn)是由境界清楚的透明或嗜酸性腫瘤細(xì)胞構(gòu)成乳頭狀結(jié)構(gòu)伴砂礫體形成，偶爾可見色素沉積，局部還可見腫瘤細(xì)胞排列成的巢狀、片狀、腺泡狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)血管豐富[7-9]。

本研究該類腫瘤的免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示其具有獨(dú)特的表型，腫瘤細(xì)胞均彌漫表達(dá)TFE3、CD10、PAX8，瘤細(xì)胞強(qiáng)弱不等或者不同數(shù)量的陽性表達(dá)CA9、P504S、CK、Vimentin、RCC，且CD117、HMB45、Melan-A表達(dá)陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-12]，且本組6例腫瘤內(nèi)均未見色素沉積，也不表達(dá)色素標(biāo)記。

Argani等[13]研究發(fā)現(xiàn)，TFE3蛋白是Xp11.2 RCC的特異性標(biāo)記物，具有很高的敏感性和特異性。因此，TFE3熒光原位雜交被認(rèn)為是診斷該類腎癌的最準(zhǔn)確的方法，TFE3免疫組織化學(xué)染色與熒光原位雜交檢測組合，可以提高診斷準(zhǔn)確率，消除免疫組化的假陽性[14]。但很多醫(yī)院只能根據(jù)形態(tài)學(xué)及免疫組化特點(diǎn)，對Xp11.2RCC作出基本診斷，故總結(jié)并掌握該類腫瘤的形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)，對提高該類腫瘤的診斷準(zhǔn)確率具有很重要的意義。

Xp11.2RCC診斷上首先應(yīng)與透明細(xì)胞RCC、乳頭狀RCC、腺泡狀軟組織肉瘤鑒別，其次要與Xp11易位相關(guān)的色素性的間葉源性腫瘤等鑒別。①透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌：癌細(xì)胞胞漿也是淡染至透亮，最常見的是巢狀和腺泡狀結(jié)構(gòu)，腫瘤中富含薄壁血管，在形態(tài)學(xué)上Xp11.2RCC不好區(qū)別，但前者乳頭狀結(jié)構(gòu)少見，且一般無砂礫體形成，免疫組化TFE3、CK7、P504S陰性，遺傳學(xué)常有3p缺失，VHL突變。②乳頭狀RCC：癌細(xì)胞排列成乳頭狀或管乳頭狀，根據(jù)2016年WHO[15]分為三種類型，Ⅰ型：癌細(xì)胞體積小，胞漿稀少，單層覆蓋于纖細(xì)的纖維血管軸心上；Ⅱ型：癌細(xì)胞體積較大，通常含有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，細(xì)胞核級別較高，呈假復(fù)層排列；Ⅲ型：細(xì)胞核呈低級別，胞質(zhì)嗜酸性，單層排列。乳頭軸心常見泡沫細(xì)胞浸潤，透明細(xì)胞少見。免疫組化TFE3一般陰性，但I(xiàn)I型少數(shù)會出現(xiàn)TFE3陽性表達(dá)，CD10、Vim通常也呈陰性。如果形態(tài)學(xué)及免疫組化染色難以鑒別時(shí)，可采用基因遺傳學(xué)方法，乳頭狀RCC無X染色體TFE3基因異位，而有7、17三體或Y染色體缺失。③透明細(xì)胞乳頭狀RCC：是一種近年來發(fā)現(xiàn)的腎臟低度惡性上皮性腫瘤[16]，由乳頭狀排列的單層立方形透明細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞核遠(yuǎn)離基底膜或纖維血管軸心，靠近腔緣，缺乏壞死，核分裂象罕見且核級別低，一般無泡沫細(xì)胞浸潤。免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞CK7和CAIX彌漫強(qiáng)陽性，其中CAIX為特征性的“杯狀”陽性方式，不表達(dá)TFE3、CD10和P504S，可與Xp11.2RCC鑒別。④腺泡狀軟組織肉瘤：與Xp11.2RCC一樣也存在特異性染色易位：t（X；17）（P11，25），這種易位導(dǎo)致位于Xp11.2的TFE3基因與位于17p25的ASPL基因發(fā)生融合，又稱ASPSCR1[17]，但腺泡狀軟組織肉瘤通常由胞質(zhì)豐富的嗜酸性或透明瘤細(xì)胞排列成器官樣或腺泡狀結(jié)構(gòu)，少見乳頭狀結(jié)構(gòu)及砂礫體，70%～80%的病例于胞質(zhì)內(nèi)可見PSA陽性的針狀或棒狀結(jié)晶物，瘤細(xì)胞不表達(dá)EMA、AE1/AE3等上皮性標(biāo)記和相關(guān)RCC標(biāo)記物抗原，可與Xp11.2RCC鑒別。⑤Xp11易位相關(guān)的色素性的間葉源性腫瘤，具有高度侵襲性，中年人多見，在組織學(xué)上[18]，瘤細(xì)胞一般排列成腺泡狀或被纖維血管網(wǎng)分隔成巢狀結(jié)構(gòu)，少見乳頭狀結(jié)構(gòu)，常見胞質(zhì)透明、淡染至嗜酸的上皮樣瘤細(xì)胞及少量細(xì)胞，核仁明顯，多數(shù)可見黑色素沉著。免疫組化彌漫強(qiáng)表達(dá)TFE3和CathepsinK，多數(shù)病例中等至強(qiáng)陽性表達(dá)HMB45及Melan-A，但不表達(dá)CK、PAX8，雖然遺傳學(xué)檢測TFE3基因同樣易位，仍可從組織形態(tài)、免疫組化染色等方面的差異與Xp11.2RCC鑒別。

總之，本文研究的6例Xp11.2RCC旨在讓臨床醫(yī)生和病理學(xué)家意識到這種腫瘤實(shí)體，不僅發(fā)生在兒童中，也見于成人人群中。上述鑒別診斷討論可作為參考，如典型的腫瘤呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，對鑒別Xp11.2RCC與乳頭狀RCC亞型很重要的，因?yàn)榍罢咄A(yù)后較差，TFE3免疫組化可作為一種篩查方法，TFE3 FISH可作為特異性易位的驗(yàn)證方法。

目前，根治性腎癌切除術(shù)仍然是該腫瘤最有效的治療方式。病變局限者可行腎部分切除術(shù)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于術(shù)后采用何種靶向治療及放化療方案，目前意見尚不統(tǒng)一。Xp11.2RCC預(yù)后與患者年齡、腫瘤分期及亞型等因素有關(guān)，有研究表明，有腫瘤血栓的Xp11.2RCC患者的預(yù)后較淋巴結(jié)陽性的差，TNM分期為Xp11.2RCC提供了重要的預(yù)后參考[19]，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，針對TFE3異位的靶向藥物可能為Xp11.2RCC提供有效的治療手段。