研究對(duì)口服降糖藥物失效的糖尿病患者應(yīng)用兩種不同胰島素方案治療的效果

陳相君

泰安市旅游經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科，山東泰安 271000

有相關(guān)研究指出[1]，誘導(dǎo)糖尿病發(fā)生的主要原因包括不當(dāng)生活習(xí)慣、較差的生活環(huán)境以及胰島素抵抗等，其中占比最多的為2型糖尿病。糖尿病屬于終身性慢性疾病，目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠?qū)⑵鋸氐字斡姆椒?，因此一旦患病就需要終身治療。糖尿病患者通常會(huì)服用降糖藥物來(lái)對(duì)血糖水平進(jìn)行控制，從而延緩病情進(jìn)展，但隨著糖尿病病程的不斷延長(zhǎng)，病情也會(huì)不斷進(jìn)展，在這種情況下，部分患者如果只是單純的使用口服降糖藥物治療，是難以取得良好的降糖效果，在降糖藥物失效的情況下，則需要聯(lián)合胰島素進(jìn)行治療[2]。當(dāng)前胰島素藥物有許多種類，在臨床上的應(yīng)用也有不一樣的治療效果，因此根據(jù)患者實(shí)際情況來(lái)選擇合適的胰島素藥物，幫助患者更好地控制血糖水平就顯得尤為重要[3]。選擇該院2018年5月—2020年6月收治的口服降糖藥物失效的糖尿病患者68例，以此來(lái)研究?jī)煞N不同胰島素方案治療的臨床價(jià)值及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院接受治療的68例口服降糖藥物失效的糖尿病患者作為研究對(duì)象，分為甘精組與門冬組，其中甘精組患者34例，年齡34～80歲，平均年齡為（56.25±1.57）歲。門冬組患者34例，年齡34～79歲，平均年齡為（55.63±1.42）歲。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及患者家屬知曉該次研究，并簽署同意書；②符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病急性代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥高滲性昏迷等；②I型糖尿??；③嚴(yán)重心、肝、腎及腦血管等合并癥；④入院前己使用過(guò)任何降糖藥物、降脂藥；⑤手術(shù)或其他應(yīng)激情況；⑥入院前3個(gè)月使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體阻斷劑以及改善循環(huán)等藥物。

1.2 方法

甘精組患者原有降糖藥物治療方法不變，在臨睡前接受甘精胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140052）治療，予患者行皮下注射，起始劑量為0.2 U/（kg·d），1次/d，第2天對(duì)患者空腹血糖進(jìn)行檢測(cè)，然后根據(jù)實(shí)際血糖水平來(lái)適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物劑量，每次間隔3 d，調(diào)整胰島素劑量3 U左右，患者空腹水平降至6.1mmol/L時(shí)，藥物劑量的調(diào)整則改為2周/次，劑量為1～4 U/次，直至患者空腹血糖恢復(fù)正常水平。

門冬組患者原有的降糖藥物均停止使用，采取門冬胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字S20133006）治療，對(duì)患者進(jìn)行皮下注射，初始劑量為0.4～0.6 U（kg·d），2次/d，于早餐前、晚餐前給予治療。根據(jù)患者血糖實(shí)際水平對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，每隔3 d調(diào)整1次，每次調(diào)整劑量為1～4 U，當(dāng)患者空腹水平降至6.1mmol/L時(shí)，藥物劑量的調(diào)整間隔則改為2周/次，2～4 U/次，直至患者空腹血糖水平恢復(fù)正常。

1個(gè)療程為8周，兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者血糖水平、低血糖發(fā)生率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、胰島素使用量。

血糖水平：包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平。

糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率：糖化血紅蛋白水平＜7%則視為達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平比較

門冬組治療前與治療后患者血糖水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甘精組治療前與治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，門冬組與甘精組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血糖水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血糖水平比較（±s）

組別門冬組（n=34）治療前 治療后甘精組（n=34）治療前 治療后空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）9.96±3.5615.06±4.029.07±2.676.15±3.0510.27±3.866.92±2.1210.03±3.4914.84±4.039.13±2.386.08±2.4310.18±3.896.78±2.07

2.2 兩組患者低血糖發(fā)生率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、胰島素使用量比較

甘精組患者胰島素使用量為（0.56±0.21)U/kg，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為38.24%（13/34），低血糖發(fā)生率為2.94%（1/34）；門冬組患者胰島素使用量為（0.89±0.37)U/kg，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為64.71%（22/34），低血糖發(fā)生率為14.71%（5/34），門冬組患者均高于甘精組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.523,χ2=27.711、28.974，P＜0.05)。

3 討論

我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重，而且隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人們的生活方式也出現(xiàn)了巨大變化，從而導(dǎo)致糖尿病患者人數(shù)不斷攀升，不僅影響患者身心健康與生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)，甚至?xí){患者生命安全，因此需要采取有效治療方法進(jìn)行干預(yù)[4]。相關(guān)研究中指出[5]，糖化血紅蛋白水平減少1%，可以明顯減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。胰島素強(qiáng)化治療對(duì)于控制血糖水平效果肯定，而且胰島素強(qiáng)化治療還可以減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。DcCT／EDIC研究證實(shí)長(zhǎng)期的強(qiáng)化治療可以有效、持久地改善糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化治療組心血管事件和嚴(yán)重的臨床事件分別減少了42%和57%[6]。糖尿病微血管屬于糖尿病患者并發(fā)癥的一種，也是危及患者生命安全的主要原因，相關(guān)研究表明[7]，嚴(yán)格控制血糖是能夠減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。但長(zhǎng)期對(duì)患者血糖水平進(jìn)行有效控制并非易事，隨著患者病程的不斷延長(zhǎng)，不管是常規(guī)治療還是強(qiáng)化治療，使患者血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)會(huì)變得越來(lái)越困難，患者的糖化血紅蛋白水平也會(huì)不斷升高[8]。

由于糖尿病患者的胰島素水平不隨著血糖水平的下降而下降，在晚期的患者中低血糖時(shí)胰島Q細(xì)胞增加胰高血糖素分泌的能力喪失,同時(shí)持續(xù)的外源性胰島素吸收或者磺脲類藥物的非葡萄糖依賴性胰島素分泌增加，造成了兩餐間低血糖的發(fā)生。具體來(lái)說(shuō)，促使患者血糖水平難以達(dá)標(biāo)的原因包括：①糖尿病患者對(duì)疾病以及治療有著錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，從而不愿意接受治療；②治療缺乏足夠的便利性，導(dǎo)致患者接受度下降[9]；③低血糖導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良體驗(yàn)，因此抵觸糖尿病的治療，進(jìn)而使得治療困難；④患者胰島β細(xì)胞功能減退，會(huì)使得血糖達(dá)標(biāo)困難；其中胰島β細(xì)胞功能減退是造成患者血糖水平難以達(dá)標(biāo)的主要原因[10]。2型糖尿病患者往往存在血管內(nèi)皮功能障礙，血糖波動(dòng)比持續(xù)高血糖對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響更明顯。血管內(nèi)皮功能障礙與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，為了保護(hù)血管內(nèi)皮的功能，糖尿病治療過(guò)程中除了使血糖達(dá)標(biāo)還應(yīng)注意減少血糖的波動(dòng)[11]。胰島素類似物在胰島素強(qiáng)化治療中應(yīng)用廣泛，速效胰島素類似物能更好控制餐后血糖，長(zhǎng)效胰島素類似物能更好地降低空腹血糖，兩者能有效減少低血糖發(fā)生，從而減少血糖的波動(dòng)[12]。因此，推測(cè)使用胰島素類似物進(jìn)行強(qiáng)化治療可能較使用普通胰島更能減少血糖波動(dòng)，更好地改善血管內(nèi)皮舒張功能。較多研究證實(shí)[13]強(qiáng)化治療可以使血糖達(dá)標(biāo)來(lái)改善血管內(nèi)皮的功能，而胰島素強(qiáng)化治療能否通過(guò)減少血糖波動(dòng)進(jìn)而改善血管內(nèi)皮功能則鮮有報(bào)道。

就目前而言，針對(duì)胰島素強(qiáng)化治療的方案有許多，其中包括甘精胰島素治療與門冬胰島素治療，門冬胰島素治療作用速效，能夠有效控制餐后血糖，使得患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)[14]；而甘精胰島素作用長(zhǎng)效，能夠更好地降低空腹血糖，同時(shí)能夠有效降低低血糖的發(fā)生率，從而減少血糖波動(dòng)，兩者均能夠起到有效的治療作用，與常規(guī)空腹降糖藥物相比，能夠更好地實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)[15]。在該次研究中，甘精組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平與門冬組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，該結(jié)果能夠充分說(shuō)明兩種治療方案均具有良好控糖效果。對(duì)其原因進(jìn)行分析，是因?yàn)楦示葝u素的作用機(jī)制是先形成胰島素沉淀物，之后再進(jìn)行持續(xù)釋放，這個(gè)胰島素釋放過(guò)程不僅慢速，并且非常平穩(wěn)，從而能夠有效增加胰島素分泌量，進(jìn)而能夠有效對(duì)患者的血糖水平進(jìn)行控制[16]。而門冬胰島素起效迅速特點(diǎn)，能夠在短時(shí)間內(nèi)將血糖水平降低，因此能夠有效控制患者血糖水平[17]。門冬組患者低血糖發(fā)生率、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、胰島素使用量均高于甘精組患者(P＜0.05)，該結(jié)果能夠體現(xiàn)出門冬胰島素與甘精胰島素之間的差異，即門冬胰島素有著較高的糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率，但胰島素的使用量較高，而且容易發(fā)生低血糖。對(duì)其原因進(jìn)行分析，是因?yàn)殚T冬胰島素降低血糖水平較為迅速，所以會(huì)更容易引起低血糖[18]。盡管低血糖發(fā)生在降糖治療中難以避免，但即使是輕度低血糖也不能忽略，因?yàn)樗性黾又囟鹊脱前Y發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的潛在可能性。低血糖的控制情況是比較各治療方案安全性的指標(biāo)之一。雖然血糖達(dá)標(biāo)可以使糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，卻可以導(dǎo)致低血糖發(fā)生率增加。在DCCT研究中，重度低血糖癥的發(fā)生率從傳統(tǒng)治療的約每100人年發(fā)作20次增加到強(qiáng)化治療的每100人年發(fā)作60次，相關(guān)研究結(jié)果顯示，隨著對(duì)血糖控制的重視和胰島素的應(yīng)用，發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。嚴(yán)重低血糖，促使患者對(duì)長(zhǎng)期血糖達(dá)標(biāo)所采取的強(qiáng)化治療方案產(chǎn)生抗拒，因此在良好控制血糖的同時(shí)，也應(yīng)預(yù)防低血糖的發(fā)生。除此之外，長(zhǎng)期血糖控制困難的原因還包括：①糖尿病教育的不足。糖尿病教育可以提高患者的生活狀態(tài)、生活質(zhì)量、能改善自我護(hù)理的管理、能改善代謝控制、有利于糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)、能降低糖尿病治療費(fèi)用、增加患者的依從性。糖尿病教育益處良多，但糖尿病教育仍未能普及，這為糖尿病治療帶來(lái)困難，胰島素治療更是如此；②便利性不足。胰島素治療的確不如口服降糖藥治療方便，如胰島素需要皮下注射、需要餐前提前注射、注射時(shí)需要局部處理、注射部位的疼痛、胰島素?cái)y帶不便等都為胰島素強(qiáng)化治療帶來(lái)困難；③心理因素的影響。糖尿病患者中，大多數(shù)都認(rèn)為胰島素治療是糖尿病晚期的表現(xiàn)，且很多患者因傳統(tǒng)觀念或害怕歧視，不愿意人前或餐前注射藥物。這些原因使得大多數(shù)患者存在血糖控制不佳的情況，因此需要給予足夠的重視。

綜上所述，門冬胰島素與甘精胰島素均能夠起到有效控制患者血糖水平，并且兩種治療方法均具備自身優(yōu)勢(shì)，可以結(jié)合患者實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行選擇，有利于藥物發(fā)揮出最佳效果。