經(jīng)皮肝膽管穿刺碎石術(shù)后膽漏并發(fā)癥的診治與預(yù)防

陳少秋，王蕾，米楊，李業(yè)榮，汪新天，彭創(chuàng)，陳晨

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科/湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)膽道疾病研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

肝膽管結(jié)石是我國(guó)常見疾病，其病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁停滯、膽管解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)[1]。許多患者因合并門靜脈海綿樣病變、嚴(yán)重肝硬化、腹腔廣泛粘連、肝門位置不佳等因素不便選擇開腹手術(shù)治療，而經(jīng)皮肝膽管穿刺碎石術(shù)（PTCSL）以其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)逐步受到了臨床醫(yī)師的親睞[2]，并越來越被患者及家屬所接受。但PTCSL術(shù)中和術(shù)后仍會(huì)產(chǎn)生各種并發(fā)癥，臨床觀察中許多肝膽管結(jié)石患者常有營(yíng)養(yǎng)不良、膽道感染、膽汁性肝硬化等合并癥，同時(shí)術(shù)者存在圍術(shù)期準(zhǔn)備不足、穿刺技術(shù)不規(guī)范及術(shù)中操作不當(dāng)?shù)仍?，因此出血、感染、水電解質(zhì)紊亂[3]、膽漏等并發(fā)癥也不鮮見。我科在開展此術(shù)式早期，不可避免地發(fā)生了一些并發(fā)癥，本文主要關(guān)注術(shù)后膽漏這一并發(fā)癥。我們回顧性總結(jié)了2016年1月至2019年12月湖南省人民醫(yī)院肝膽外科完成的40例PTCSL，針對(duì)術(shù)后膽漏并發(fā)癥的診治與預(yù)防進(jìn)行了相關(guān)總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

復(fù)雜肝膽管結(jié)石行PTCSL手術(shù)治療的患者共40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床經(jīng)肝膽胰彩超、上腹部CT及核磁共振檢查診斷為復(fù)雜肝膽管結(jié)石；（2）有1次或以上膽道手術(shù)史、膽腸吻合史；（3）未出現(xiàn)中毒性休克、敗血癥；（4）無手術(shù)禁忌證；（5）無膽管出血及癌變；（6）患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）出現(xiàn)膽管出血及癌變者；（2）伴有嚴(yán)重的臟器損害或內(nèi)科疾病者；（3）伴有嚴(yán)重的感染及其他免疫系統(tǒng)功能低下性疾病者；（4）伴有精神病史或精神病患者；（5）伴有凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者。40例中，男12例，女28例；年齡34～75歲，中位年齡56歲；單一肝段結(jié)石9例，2～3個(gè)肝段結(jié)石24例，4～5個(gè)肝段結(jié)石5例，6～8個(gè)肝段結(jié)石2例。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)20例，B級(jí)20例。

1.2 手術(shù)器械

奧林巴斯腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)、一次性使用醫(yī)用脈沖沖洗器（蘇州愛得科技發(fā)展股份有限公司），鈥激光系統(tǒng)（愛科凱能科技股份有限公司），經(jīng)皮肝穿刺擴(kuò)張鞘（深圳市庫(kù)珀科技發(fā)展有限公司）。

1.3 手術(shù)方法

患者術(shù)前經(jīng)CT或MRI診斷為肝膽管結(jié)石，綜合患者病情后擬行經(jīng)皮肝膽管穿刺碎石術(shù)（PTCSL）。采用超聲引導(dǎo)下單點(diǎn)或多點(diǎn)經(jīng)皮肝穿刺置管術(shù)（PTCD），二期行PTCSL術(shù)?；颊唧w位采用頭高腳低位，沿PTCD管置入導(dǎo)絲，置入導(dǎo)絲成功后，拔除PTCD管，稍切開皮膚，依次使用10、12、14、16號(hào)擴(kuò)張器擴(kuò)大竇道。再退出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入20號(hào)穿刺軟鞘（圖1）。置入輸尿管硬鏡或膽道鏡探查（圖2），配合鈥激光碎石或取石網(wǎng)籃取石。術(shù)中用0.9%生理鹽水沖洗，沖洗量6 000～20 000 mL，液體流速控制在10～30 mL/min，壓力控制40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），鈥激光能量控制在0.8～1.6 J，頻率控制在10～12 Hz。手術(shù)時(shí)間90～160 min，術(shù)中出血20～150 mL，術(shù)后常規(guī)置12～16號(hào)硅膠軟管引流（圖3）。

圖1 術(shù)中沿PTCD管置入導(dǎo)絲

圖2 術(shù)中使用輸尿管硬鏡經(jīng)軟鞘探查

圖3 術(shù)后放置硅膠軟管引流

2 結(jié)果

2.1 總體手術(shù)情況

40例患者，PTCSL術(shù)后中位腸道恢復(fù)排氣時(shí)間2 d，術(shù)后中位住院時(shí)間6.4 d。

2.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況

PTCSL術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱7例，體溫波動(dòng)在37.3 ℃～38.7 ℃，其中5例術(shù)后第1天發(fā)熱，后自行退熱；其余2例考慮膽道感染，針對(duì)膽汁培養(yǎng)藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素使用，術(shù)后第2天體溫恢復(fù)正常。膽道滲血3例，予以輸血、補(bǔ)液、靜脈使用止血藥物等處理措施后停止出血。術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例。

2.3 術(shù)后膽漏的處理

該例膽漏患者術(shù)后第3 天訴腹痛、發(fā)熱，體溫37.8 ℃，膽道引流管無明顯膽汁引流出。查體：全腹有壓痛。CT掃描提示：右側(cè)腹腔考慮腹腔膿腫形成（圖4）。考慮引流管過粗、置入過深到達(dá)膽總管，從而導(dǎo)致膽汁引流不充分，膽道梗阻，膽道壓力過高。予以禁食護(hù)理，同時(shí)給予靜脈輸注抗生素抗感染和維持電解質(zhì)及酸堿平衡藥物治療，退管并采用超聲引導(dǎo)下定位膿腔留置腹腔管引流。退管后原膽道引流管第1天引流膽汁約400 mL。膿腔穿刺后引流管日引流膽汁樣液體約500～1 000 mL，處理過程中患者無明顯不適。術(shù)后第14天患者帶管出院。術(shù)后2周來院復(fù)查CT（圖5），膿腔較前明顯縮小，腹腔引流管無明顯液體外流，原膽道引流管引流通暢，予順利拔除腹腔引流管。術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查CT（圖6）提示腹腔膿腫基本吸收，試夾管后無不適，予以拔除原膽道引流管。

圖4 術(shù)后第3天CT提示腹腔膿腫形成

圖5 術(shù)后2周CT提示膿腔較前明顯縮小

圖6 術(shù)后2個(gè)月CT提示腹腔膿腫基本吸收

3 討論

3.1 經(jīng)皮肝膽管穿刺碎石術(shù)（PTCSL）的發(fā)展

PTCSL的建立基于經(jīng)皮肝穿刺置管術(shù)（PTCD）的成熟[4]，通過人工經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺建立一條新的通路進(jìn)入膽道。1974年在日本開展了經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）技術(shù)，國(guó)內(nèi)PTCSL由張寶善教授[5]于1985年引進(jìn)，后不斷改良與創(chuàng)新，成為對(duì)肝膽管結(jié)石診療方法的補(bǔ)充。但其作為一種有創(chuàng)手術(shù)，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生一些術(shù)后并發(fā)癥，并且國(guó)內(nèi)外對(duì)于該術(shù)式術(shù)后膽漏的研究甚少。

3.2 PTCSL術(shù)后膽漏的臨床表現(xiàn)

（1）上腹脹痛伴發(fā)熱，右上腹常有壓痛或反跳痛等腹膜炎癥狀。（2）膽道引流管無明顯液體引流出，且管周可以出現(xiàn)膽汁滲漏，敷料可被膽汁黃染滲濕，一天可換藥數(shù)次。（3）患者血清總膽紅素上升。（4）腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。（5）查腹部超聲可見腹部有液性暗區(qū)，CT提示腹腔內(nèi)膿腔形成，提示膽漏。（6）經(jīng)膽道引流管注入造影劑可見肝膈之間有造影劑溢出，此常可明確膽漏；或經(jīng)管注入造影劑時(shí)造影劑可從管周漏出。若膽汁積于腹腔可引起膽汁性腹膜炎，合并細(xì)菌感染時(shí)可引起化膿性腹膜炎、腹腔膿腫，細(xì)菌吸收入血可引起肝內(nèi)廣泛性毛細(xì)膽管炎或多發(fā)性肝膿腫，并可引起應(yīng)激性潰瘍、肝或腎功能不全、低蛋白血癥、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡。

3.3 PTCSL術(shù)后膽漏的處理

PTCSL術(shù)后膽漏常見于以下幾種情況：（1）在超聲引導(dǎo)下置入膽道引流管時(shí)，有時(shí)由于超聲定位不佳，穿刺針置入過深，出現(xiàn)膽漏[6]。（2）肝膽管結(jié)石患者病史較長(zhǎng)，且合并有營(yíng)養(yǎng)不良[7]，在經(jīng)皮肝穿刺置管后，竇道形成不佳，置入擴(kuò)展器鞘時(shí)，易出現(xiàn)竇道破裂。（3）術(shù)中使用器械不當(dāng)造成膽管損傷，如鈥激光擊穿膽管。（4）術(shù)中置管時(shí)，竇道引流管未完全置入肝內(nèi)膽管，僅置入竇道，膽汁未從膽道引流管引出，順竇道漏出。（5）術(shù)中置入引流管過細(xì)，膽汁從管周漏出。（6）術(shù)中置入引流管過粗且過深，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管未充分引流，引起膽管梗阻，膽汁引流不暢，膽道壓力升高，導(dǎo)致膽汁漏出。（7）殘石未取干凈，細(xì)小結(jié)石堵塞引流管，膽汁從管周漏出。

PTCSL膽漏的處理：及時(shí)將漏到腹腔內(nèi)的膽汁引出體外，避免膽汁對(duì)人體的損傷，是減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵。當(dāng)患者出現(xiàn)上述疑似膽漏的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)盡早引起重視，并盡快完善相關(guān)檢查并明確診斷，如血常規(guī)、肝功能、腹部超聲、T管造影、MRCP或CT掃描，在明確膽漏的部位及腹腔內(nèi)膿腔的大小、位置后，應(yīng)及時(shí)做出處理，如在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流，注意保持各引流管的引流通暢，并可根據(jù)引流液培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果使用敏感抗生素[8]。若膽道梗阻，膽道壓力升高，必要時(shí)急診行PTCD膽道及腹腔雙減壓。密切觀察患者的病情變化，若患者腹部體征加重，應(yīng)該盡快開腹探查清創(chuàng)，處理膽漏。此外，PTCSL術(shù)應(yīng)在有豐富治療肝膽管結(jié)石臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)做好規(guī)范的操作培訓(xùn)，必要時(shí)可與泌尿外科及超聲科醫(yī)師開展多學(xué)科合作，保證穿刺置管的操作安全。并且根據(jù)術(shù)中情況做好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。

綜上所述，PTCSL作為復(fù)雜肝膽管結(jié)石的重要治療方法，目前業(yè)已逐步運(yùn)用于臨床。重視PTCSL術(shù)后膽漏、感染、出血、水電解質(zhì)紊亂相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，提高對(duì)此類并發(fā)癥的臨床診治與預(yù)防水平，對(duì)保障PTCSL手術(shù)安全，加快患者術(shù)后康復(fù)具有重要的臨床意義。