阿爾茨海默病病人護理的最佳證據(jù)總結(jié)

劉思琴,羅斯莉,馬 瑩,梁淑儀,郭飛燕,唐慧萍

1.佛山市順德區(qū)伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院，廣東528300;2.中山市第三人民醫(yī)院

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)退行性變性疾病，具有器質(zhì)性病理現(xiàn)象，包括大腦神經(jīng)元萎縮、血小板沉積以及大腦的第三腦室與第四腦室擴大，發(fā)作年齡在50歲以上，病程持續(xù)時間可超過5年，主要臨床表現(xiàn)為進行性的語言表達能力喪失、運動神經(jīng)功能喪失、人格與行為改變，如偏執(zhí)、妄想、幻覺、不注意個人衛(wèi)生、情緒處于戰(zhàn)備的狀態(tài)以及喪失自我控制括約肌的能力[1-3]。2013年底，我國老年癡呆病人總例數(shù)已達到818萬例，預(yù)計到2060年底，將達到4 868萬例[4]，將極大地消耗我國的醫(yī)療資源，對醫(yī)保財政系統(tǒng)均是考驗。因此，開展基于最佳證據(jù)的阿爾茨海默病病人的科學(xué)護理，對其實施同質(zhì)化及精準(zhǔn)護理，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生存質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，減輕家庭和社會經(jīng)濟負擔(dān)。但目前國內(nèi)關(guān)于阿爾茨海默病病人最佳護理措施的證據(jù)尚不充分。國內(nèi)外學(xué)者對阿爾茨海默病病人從社會資源、員工及照護者的培訓(xùn)、病人的醫(yī)療保險、飲食、睡眠、心理、治療、居家照護、臨終護理及個案管理等方面[5-13]進行了深入的研究。綜合國內(nèi)外研究成果，匯總出適合我國國情的阿爾茨海默病病人護理的最佳證據(jù)是提高我國阿爾茨海默病病人健康福祉的重要措施，也是目前國內(nèi)應(yīng)對阿爾茨海默病病人高速增長的迫切需求。本研究著眼于國內(nèi)外高質(zhì)量文獻，對阿爾茨海默病病人的具有文化敏感性和方法嚴(yán)謹(jǐn)性的護理措施進行循證研究，以期為阿爾茨海默病病人的臨床護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立

根據(jù)Cochrane相關(guān)規(guī)定，采用PICO模型[14]提出研究問題，P為阿爾茨海默病病人、老年癡呆病人；I為護理干預(yù)或護理措施；C為可用于比較的另一種干預(yù)措施本研究不涉及；O為提高阿爾茨海默病病人的生存質(zhì)量，減少該類病人跌倒、噎食的發(fā)生率。

1.2 文獻檢索策略

根據(jù)“6S證據(jù)模型”[15]，通過計算機檢索文獻，檢索的數(shù)據(jù)庫包括：英國國家醫(yī)療保鍵優(yōu)化研究所(NICE)指南庫、JBI圖書館、Up to Date、the Cochrane Library、PubMed、CINAHL、中國知網(wǎng)(CNKI)，文獻類型包括關(guān)于阿爾茨海默病病人護理的各種臨床指南、臨床決策、系統(tǒng)評價、Meta分析以及專家共識，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年9月。英文檢索詞為“Alzheimer′s disease”“dementia”“patients with dementia”“nursing”“care”。中文檢索詞為“阿爾茨海默病”“老年癡呆”“護理”。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象:阿爾茨海默病病人、老年癡呆病人；②研究內(nèi)容為涉及阿爾茨海默病病人護理的相關(guān)內(nèi)容；③文獻類型：臨床指南、臨床決策、系統(tǒng)評價、Meta分析以及專家共識；④語種僅限為中、英文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①內(nèi)容涉及阿爾茨海默病病人治療和社區(qū)管理等方面的文獻；②指南簡化版和早期指南；③重復(fù)收錄或僅有摘要而無法下載全文的文獻；④文獻質(zhì)量評價低的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

采用臨床實踐指南研究與評價國際工作組提出的指南評價工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ)[16]，該系統(tǒng)包括“范圍和目的”“參與人員”“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”“清晰性與可讀性”“應(yīng)用性”“獨立性”6個維度，23個條目，每個條目的評分為1～7分，得分越高表示該條目的符合程度越高。使用說明：缺乏相關(guān)概念或內(nèi)容時給予1分，報告全面并符合手冊中對于某項的規(guī)定時給予7分，當(dāng)條目報道不能滿足全部標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定時，根據(jù)不同情況給予2～6分，分值分配取決于報道的完整性和條目規(guī)定項目的符合程度。計算公式如下：某領(lǐng)域的最后得分=(獲得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)，其中獲得的分值=所有條目總分，最大可能分值=7×條目數(shù)×評價者數(shù)，最小可能分值=1×條目數(shù)×評價者數(shù)[17]。

1.4.2 系統(tǒng)評價和Meta分析的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)系統(tǒng)評價工具[18]對系統(tǒng)評價和Meta分析進行質(zhì)量評價，該工具共11個評價項目，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入或排除。

1.4.3 臨床決策的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

因臨床決策來源于Up to Date，根據(jù)“6S”金字塔證據(jù)資源，屬最高級別的證據(jù)資源，證據(jù)等級和質(zhì)量處于最高水平，經(jīng)研究小組討論通過，直接予以納入。

1.4.4 專家共識質(zhì)量評價

專家共識根據(jù)文獻類型采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對專家意見和專業(yè)共識類文章的評價工具[19]進行評價，該工具包含6個條目，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終通過小組討論，決定該研究是否納入，或者還需進一步尋找信息。

1.5 文獻的質(zhì)量評價

本研究中納入文獻質(zhì)量評價由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究員進行評價，當(dāng)意見出現(xiàn)不一致時，則申請第3方(省內(nèi)經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的護理專家)進行商議和裁決，最終達成一致意見。

1.6 證據(jù)分級及推薦標(biāo)準(zhǔn)

本研究對納入的文獻的所有證據(jù)采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)進行評價，根據(jù)證據(jù)的來源及文獻類型先進行預(yù)分級，將證據(jù)分為Level 1～Level 5 5個等級，實現(xiàn)對證據(jù)的快速分類，結(jié)合JBI的FAMA結(jié)構(gòu)，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性及臨床意義，確定證據(jù)的推薦強度是A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)[20]。當(dāng)研究中來自不同文獻的證據(jù)有沖突時，本研究遵循高質(zhì)量文獻優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先和最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先的提取原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程

共納入9篇[5-13]文獻，其中包括指南1篇，臨床決策1篇，系統(tǒng)評價5篇，專家共識2篇。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的一般情況(見表1)

表1 納入文獻的一般情況

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 臨床決策的評價結(jié)果

本研究檢索到1篇臨床決策[5]來源于國際公認的權(quán)威證據(jù)生成機構(gòu)Up to Date，為高質(zhì)量證據(jù)，直接納入。

2.3.2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

對納入的1篇指南[6]由3名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究員按照AGREE Ⅱ評價工具進行評價，其中4個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%，為A級推薦，指南總體質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南AGREE Ⅱ質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.3 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入5篇系統(tǒng)評價[7-11]，其中，2篇[7，10]來自the Cochrane Library，1篇[8]來自JBI圖書館，1篇[9]來自中國知網(wǎng)，1篇[11]來自CINAHL，其中，文獻[7][9]的研究除條目11“提出的進一步研究方向是否恰當(dāng)”評價結(jié)果為“不清楚”，其他條目均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。文獻[8][10][11]研究的各條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量比較高，準(zhǔn)予納入。

表3 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果(見表4)

表4 納入專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 證據(jù)生成與總結(jié)

本研究剔除與診斷、藥物治療以及與國內(nèi)醫(yī)療保險不相關(guān)的條目，最后經(jīng)過本研究的循證護理小組成員討論，共提取33條證據(jù)，詳見表5。

表5 阿爾茨海默病病人護理的最佳證據(jù)

(續(xù)表)

(續(xù)表)

3 證據(jù)分析

3.1 護理決策

醫(yī)務(wù)人員在照護阿爾茨海默病病人初期，應(yīng)充分尊重病人的權(quán)利，在病人最佳的狀態(tài)，讓病人參與治療，給予病人充足的機會表達意愿，共同制定病人的照護計劃，國外推行預(yù)立醫(yī)療照護計劃，即醫(yī)務(wù)人員在病人意識清醒且具備決策能力的時候，與病人商討其對未來疾病照護的計劃，包括臨終醫(yī)療決策，使病人充分表達意愿[21]。大量研究表明，為阿爾茨海默病病人提供高質(zhì)量和定期更新的信息能夠提高病人對重要決策的參與度[22-23]。

3.2 住院照護

阿爾茨海默病病人因病情特點，經(jīng)常較長時間住院，導(dǎo)致獨立生活能力下降。近年來，有部分學(xué)者致力于研究對病人的照護經(jīng)驗和改善病人結(jié)局,當(dāng)病人緊急入院時，多數(shù)情況是病人已經(jīng)處于痛苦、精神錯亂或譫妄的狀態(tài)，保持或提高獨立生活的能力是阿爾茨海默病病人急性期最大限度的期待。因此，在照護阿爾茨海默病病人時，護理人員需要特別留意病人是否出現(xiàn)譫妄，盡可能地減少禁忌藥物，并且提供一些有利于康復(fù)功能恢復(fù)的項目，以促進病人的社會功能最大限度的恢復(fù)[24-26]。

3.3 管理非認知癥狀

阿爾茨海默病病人認知功能障礙的癥狀很容易識別，但是90%的病人也可能遭受非認知癥狀的影響，這些癥狀能夠很明顯地改變病人的一些行為，如攻擊性增強、焦慮、冷漠、煩亂、抑郁、妄想、幻聽和睡眠障礙等[27]。護士在病人治療前，應(yīng)努力去挖掘病人產(chǎn)生攻擊性的原因，核實并記錄疼痛、妄想或者不適宜的護理措施等原因。

3.4 職員培訓(xùn)

近年來研究的焦點逐漸體現(xiàn)在提升阿爾茨海默病病人的護理質(zhì)量上，這對護理人員提出了新的挑戰(zhàn)，所有參與照護的護理人員均應(yīng)接受核心技能培訓(xùn)、教育和訓(xùn)練，以此為病人提供高質(zhì)量的護理服務(wù)[28]。一支訓(xùn)練有素的護理隊伍，能夠提高阿爾茨海默病病人從診斷、護理、治療直至生命盡頭的整個過程體驗，具體體現(xiàn)在以病人為中心的護理模式、評估記憶能力、享受量身定制的護理計劃、社區(qū)及居家護理以及臨終護理[6]，可見員工培訓(xùn)的重要性。

3.5 安寧療護

1990年世界衛(wèi)生組織提出，安寧療護的目的是為病人和家人提供最高級別的生活質(zhì)量，阿爾茨海默病病人經(jīng)常伴隨其他慢性病。因此，病人會受益于安寧療護，安寧療護要求經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練和非常有經(jīng)驗的護士要特別關(guān)注病人的精神狀態(tài)和預(yù)立醫(yī)療照護計劃，以此幫助病人計劃未來的事宜。有研究表明，對于晚期阿爾茨海默病病人實施安寧療護，可有效改善病人認知功能、日常生活能力、衰退、疼痛及生活質(zhì)量[29]。

4 小結(jié)

本研究在循證的基礎(chǔ)上，通過檢索國內(nèi)外高質(zhì)量文獻，匯總出關(guān)于阿爾茨海默病病人護理的33條最佳證據(jù)，從護理決策、住院照護、管理非認知癥狀、職員培訓(xùn)和安寧療護5方面，為臨床工作人員提供理論依據(jù)。本研究的局限性在于納入的證據(jù)大多來源于國外，國內(nèi)外國情、文化背景以及醫(yī)療體制不同，建議臨床科室或機構(gòu)在應(yīng)用證據(jù)時要綜合考慮決策者和病人家屬的意愿以及現(xiàn)有條件(科室布局、文化背景)、證據(jù)應(yīng)用的促進及障礙因素等，全面評估每條證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性后應(yīng)用于臨床，以期建立具有我國特色的阿爾茨海默病病人的最佳護理措施，更好地為阿爾茨海默病病人提供優(yōu)質(zhì)護理，改善病人的最終結(jié)局。目前，國內(nèi)參考的文獻資料也大多為國外研究，尚缺乏本土化研究的支持，有待進一步開展高質(zhì)量的隨機對照研究。