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    基于電話隨訪的髖關(guān)節(jié)置換病人出院后康復(fù)需求的質(zhì)性研究

    2021-11-29 23:36:09張政怡羅彩鳳沈支佳趙國(guó)陽(yáng)陳愛(ài)華
    循證護(hù)理 2021年6期
    關(guān)鍵詞:老年病置換術(shù)康復(fù)訓(xùn)練

    張政怡,羅彩鳳*,呂 妃,沈支佳,趙國(guó)陽(yáng),陳愛(ài)華,肖 黎

    1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇212013;2.江蘇大學(xué)京江學(xué)院;3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院;4.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院

    髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip replacement,HR)是通過(guò)手術(shù)的方式將受損的髖關(guān)節(jié)部分或全部由人造髖關(guān)節(jié)假體替換[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在年輕和老年病人中都呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。未來(lái)20年,手術(shù)數(shù)量預(yù)計(jì)增加1倍,該手術(shù)被證實(shí)可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛和重建關(guān)節(jié)功能[3]。根據(jù)筆者前期調(diào)查,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人住院時(shí)間為10~14 d,后續(xù)恢復(fù)依靠住院時(shí)健康教育和出院后的延續(xù)護(hù)理。目前,電話隨訪被廣泛應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理[4],但其流于形式,與病人實(shí)際需求相距甚遠(yuǎn)[5]。北京積水潭醫(yī)院將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人肌肉力量訓(xùn)練的時(shí)期分為術(shù)后2個(gè)月內(nèi)和術(shù)后2~3個(gè)月。因此,本研究采用質(zhì)性訪談的方法,探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院3個(gè)月內(nèi)的康復(fù)需求,為電話隨訪結(jié)合其他形式的延續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    2019年5月—2019年8月,采用目的抽樣法,選取某市2所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院骨科病區(qū)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的32例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①出院3個(gè)月內(nèi);②愿意接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神、認(rèn)知功能障礙;②病人出院后死亡。編號(hào)為N1~N32,其中男13例,女19例;年齡39~86(67.06±12.35)歲,其中39~59歲病人10例,60歲及以上病人22例;基礎(chǔ)?。禾悄虿?例、高血壓6例;手術(shù)類型:雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換3例,單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換29例;康復(fù)時(shí)期:15 d內(nèi)10例,15~45 d 12例,45 d至3個(gè)月10例。

    1.2 研究方法

    1.2.1 確定訪談提綱

    通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并根據(jù)研究目的,初步制訂訪談提綱;咨詢1名主任醫(yī)師、1名骨關(guān)節(jié)臨床博士、1名護(hù)士長(zhǎng)、2名??谱o(hù)士對(duì)訪談提綱進(jìn)行修訂;采用方便抽樣法選取3例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行預(yù)訪談,確定訪談提綱,主要包括:①您認(rèn)為手術(shù)給您帶來(lái)哪些影響(從生理、心理角度);②針對(duì)您目前的康復(fù)現(xiàn)狀,您希望得到哪些幫助;③您多久接到隨訪電話,指導(dǎo)哪些康復(fù)內(nèi)容;④您希望如何改進(jìn)隨訪。

    1.2.2 資料收集

    本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料,研究者在出院病人登記本中列出符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病人,首先向訪談對(duì)象說(shuō)明本研究的目的,承諾訪談錄音僅做學(xué)術(shù)研究使用,征得同意后對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行錄音,每次訪談時(shí)間20~30 min。訪談信息達(dá)到飽和,不再有新的、重要的信息出現(xiàn),即結(jié)束訪談。

    1.2.3 資料分析

    采用內(nèi)容分析法[6]對(duì)資料進(jìn)行歸類和深入分析。由1名研究者轉(zhuǎn)錄語(yǔ)音資料,另1名研究者核對(duì)語(yǔ)音與轉(zhuǎn)錄的訪談?dòng)涗洠环磸?fù)閱讀訪談?dòng)涗?,分別選取資料中有重要意義的陳述,對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的字、詞、語(yǔ)句進(jìn)行編碼和歸類,提煉主題,進(jìn)行歸類。

    2 結(jié)果

    受訪病人表示只在出院1個(gè)月內(nèi)接到1次隨訪電話,內(nèi)容為評(píng)估疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,但病人需要更有針對(duì)性的健康教育。

    2.1 主題一:希望傾聽(tīng)疼痛主訴,提供緩解方法

    受訪者表示,電話隨訪僅詢問(wèn)手術(shù)部位是否疼痛。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院15 d內(nèi)疼痛最為明顯,首要需求是緩解疼痛。該時(shí)期訪談的10例病人,分別為4例中青年病人和6例老年病人。中青年病人表示疼痛影響正常活動(dòng);2例老年病人手術(shù)部位中度疼痛,其他病人疼痛程度較輕。病人普遍認(rèn)為緩解疼痛的最好辦法是減少活動(dòng)。N5:“我希望你們告訴我有哪些緩解腿疼的辦法。”N6:“不是特別疼,但活動(dòng)受影響,我很久沒(méi)去踢球了,希望盡快康復(fù)?!盢10:“出院后只有過(guò)1次電話,希望你們先聽(tīng)我說(shuō)有哪些需要,而不是問(wèn)一下恢復(fù)情況就掛了?!盢2:“我做的雙側(cè)置換,稍微活動(dòng)雙腿就疼的不行,所以我很少下床?!盢4:“剛回家那幾天疼得半夜都睡不好,現(xiàn)在好多了,為了安全起見(jiàn),我?guī)缀跆纱采响o養(yǎng)。晚上骨頭會(huì)疼,有辦法緩解嗎?”

    2.2 主題二:需要康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

    2.2.1 電話隨訪與網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)相結(jié)合

    本次訪談中,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人表示,電話隨訪未提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。12例病人出院15 d后希望有規(guī)范、系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練,其中5例中青年病人希望以電話隨訪結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的形式獲取專業(yè)指導(dǎo)。N15:“護(hù)士打電話提到康復(fù)內(nèi)容就一帶而過(guò),我按照網(wǎng)上教的動(dòng)作做,手術(shù)部位很疼,是做的不規(guī)范嗎?”N12:“電話隨訪完全沒(méi)講怎么訓(xùn)練,有些動(dòng)作沒(méi)有視頻演示我還是不懂,如果通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)將訓(xùn)練內(nèi)容發(fā)給我們,結(jié)合電話隨訪檢查做的效果,解答疑惑就最好了?!盢12:“我會(huì)看與醫(yī)學(xué)相關(guān)的書,身邊的朋友也給我講他們的親身經(jīng)歷,但是我更希望有專業(yè)人士以授課的方式傳播這些訓(xùn)練方法?!?/p>

    2.2.2 需要電話隨訪定期督導(dǎo)和鼓勵(lì)訓(xùn)練

    訪談中有10例受訪者因缺乏指導(dǎo)、無(wú)人監(jiān)督,均未堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練,表示需要定期督導(dǎo)和鼓勵(lì)。超過(guò)50%的老年病人遺忘了住院期間的宣教內(nèi)容。N13:“我年紀(jì)大了,記性不好,希望你們講講每個(gè)時(shí)期怎么訓(xùn)練?!盢11:“現(xiàn)在是老伴和孩子在照顧我,可以跟他們講一講嗎,這樣有人監(jiān)督我?!逼渲?,11例老年病人患有基礎(chǔ)病,認(rèn)為身體條件不適宜康復(fù)訓(xùn)練。N10:“我有糖尿病,回家后血糖不穩(wěn)定,我擔(dān)心運(yùn)動(dòng)不利于傷口恢復(fù)?!盢14:“我血壓高,加上這次手術(shù),靜養(yǎng)就行,不想折騰了?!背鲈?5 d內(nèi)有8例病人由于疼痛而怯于康復(fù)訓(xùn)練,擔(dān)心增加假體脫落的風(fēng)險(xiǎn)。N5:“手術(shù)部位疼,這時(shí)候運(yùn)動(dòng),關(guān)節(jié)假體脫落了怎么辦?”

    2.3 主題三:期望滿足疾病知識(shí)的需求

    訪談中有15例受訪者表示電話隨訪依據(jù)護(hù)士掌握的專業(yè)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)而非病人的需求提供健康教育。病人出院后缺少醫(yī)護(hù)人員照顧,很多疾病相關(guān)知識(shí)需要咨詢,集中體現(xiàn)在出院45 d內(nèi),如患肢日?;顒?dòng)程度、睡覺(jué)時(shí)肢體擺放姿勢(shì)、穿鞋襪、避免跌倒、假體脫位等。N10:“住院時(shí)間短,護(hù)士說(shuō)的內(nèi)容記不住,回家發(fā)現(xiàn)各種問(wèn)題都有,比如護(hù)士建議不要一個(gè)人洗澡,但是我不可能身邊一直有人陪,我希望能告訴我洗澡要注意什么?!盢11:“我高血壓、高血糖很多年了,想知道飲食和活動(dòng)要注意什么,但是護(hù)士只叮囑我不要摔跤?!盢12:“當(dāng)時(shí)走路摔跤導(dǎo)致骨折,現(xiàn)在我大部分時(shí)間臥床,盡量不下地,這樣能減少再次骨折的可能性?!盢15:“住院的時(shí)候打抗凝針,出院后吃利伐沙班,但是說(shuō)明書太復(fù)雜了,我基礎(chǔ)病多,吃的藥也多,所以想問(wèn)問(wèn)注意事項(xiàng)?!?/p>

    2.4 主題四:渴望關(guān)注情感需求

    電話隨訪時(shí)間3~5 min,未關(guān)注病人情感需求。挫敗、沮喪的情緒集中在中青年病人中,以出院45 d內(nèi)居多,6例病人認(rèn)為活動(dòng)受到較大限制,其中2例主動(dòng)涉及夫妻生活的敏感話題。N9:“我走路仍然不方便,什么時(shí)候能上班?”N20:“在電話里護(hù)士沒(méi)有主動(dòng)關(guān)心我,我也沒(méi)有機(jī)會(huì)訴說(shuō)心里的苦悶,主要覺(jué)得生活不像以前那樣,挫敗感強(qiáng)?!盢11:“關(guān)于同房我有一點(diǎn)顧慮,怕假體脫位,不好意思問(wèn)也沒(méi)有專業(yè)人士指導(dǎo)?!?例出院45 d至3個(gè)月的病人因身體恢復(fù)緩慢感到焦慮。N21:“護(hù)士說(shuō)根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn),需要半年才能康復(fù),真的要那么久嗎?”N25:“電話隨訪應(yīng)該不僅關(guān)注恢復(fù)情況,更應(yīng)該關(guān)注心理?!痹L談中,10例老年病人感到孤獨(dú)、無(wú)助,尤以空巢、失獨(dú)老人為主。N13:“你們就打1次電話,時(shí)間很短,其實(shí)我很孤單,希望護(hù)士與我多交流一會(huì)兒?!盢30:“我腿腳不便,兒子走了以后,老伴身體不好,還要照顧我?!?/p>

    3 討論

    有研究表明,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院后1~3個(gè)月是康復(fù)時(shí)機(jī)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[7]。訪談發(fā)現(xiàn),護(hù)士?jī)H在病人出院1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行1次電話隨訪,但是病人出院1個(gè)月后仍有康復(fù)需求,具體分析如下。

    3.1 疼痛評(píng)估內(nèi)容單一,應(yīng)提供針對(duì)性措施

    本研究發(fā)現(xiàn),出院15 d內(nèi)病人疼痛明顯,其中老年病人希望通過(guò)減少活動(dòng)以緩解疼痛,可能與老年人身體機(jī)能減退、活動(dòng)能力及平衡感差、基礎(chǔ)病多、活動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)疼痛、跌倒等問(wèn)題有關(guān)[8]。電話隨訪僅詢問(wèn)關(guān)節(jié)是否疼痛,少有其他相關(guān)內(nèi)容。Valeberg等[9]認(rèn)為骨與軟組織損傷、假體植入時(shí)的機(jī)械性刺激等因素導(dǎo)致病人疼痛敏感性增強(qiáng),特別是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換病人[10]。應(yīng)根據(jù)病人疼痛部位、范圍、程度等,針對(duì)性地指導(dǎo)病人采取如抬高患肢、按摩患腿、聽(tīng)音樂(lè)等放松措施以減輕疼痛。

    3.2 電話隨訪缺少康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),建議多途徑智能協(xié)同線上管理

    出院15 d內(nèi)病人因切口疼痛拒絕康復(fù)訓(xùn)練,15 d后病人康復(fù)訓(xùn)練積極性增強(qiáng),但仍以步行為主,缺少肌力及日常活動(dòng)訓(xùn)練,電話隨訪幾乎未提及康復(fù)訓(xùn)練。由于部分病人理解力和記憶力均較差[11]及生理疼痛和心理緊張等因素,導(dǎo)致病人處于低效性的運(yùn)動(dòng)狀態(tài),病人未有規(guī)范的訓(xùn)練頻次和強(qiáng)度[12]。應(yīng)向髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人講解康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性,強(qiáng)調(diào)回避訓(xùn)練會(huì)減弱關(guān)節(jié)活動(dòng)的能力及耐力,也會(huì)增加自身疼痛感。建議電話隨訪結(jié)合微信公眾平臺(tái),定期在微信平臺(tái)以文字、視頻等形式為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人提供分時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練;鼓勵(lì)老年病人以日記的形式記錄每天的訓(xùn)練情況[13]。同時(shí),讓病人復(fù)述相應(yīng)時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,解答病人疑問(wèn),以此作為制定下一階段訓(xùn)練的依據(jù)。

    3.3 電話隨訪缺乏對(duì)病人知識(shí)需求的關(guān)注,建議結(jié)合微信視頻傳遞居家康復(fù)知識(shí)

    出院45 d內(nèi)病人面臨日常活動(dòng)、飲食、藥物等相關(guān)知識(shí)的問(wèn)題。但護(hù)士?jī)H根據(jù)已掌握的專業(yè)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)提供指導(dǎo),對(duì)病人的知識(shí)需求缺乏關(guān)注。有研究表明,手術(shù)創(chuàng)傷、患肢疼痛均會(huì)影響病人日常生活[14],與本研究結(jié)果一致。老年病人擔(dān)心行走過(guò)多對(duì)患肢不利,但穆紅等[11]認(rèn)為老年病人更需要早期下地活動(dòng),以促進(jìn)切口愈合,減少并發(fā)癥發(fā)生。建議組建病人微信群,采取圖文并茂、錄像視頻等方式向病人傳遞髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)相關(guān)注意事項(xiàng)及日?;顒?dòng)知識(shí)。同時(shí),電話隨訪應(yīng)評(píng)估病人日?;顒?dòng)、血壓、血糖等情況,通過(guò)回放視頻內(nèi)容,加深病人印象。

    3.4 電話隨訪忽視病人情感需求,需要重視人文關(guān)懷

    本研究發(fā)現(xiàn),中青年病人活動(dòng)受限制,挫敗感較強(qiáng),處于術(shù)后45 d至3個(gè)月病人感到焦慮,可能與漫長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間有關(guān),而電話隨訪常忽視病人的情感需求。有研究報(bào)道,82%的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人性生活都會(huì)受到限制,特別是中青年病人[15-16]。老年病人易受宿命論的影響[17],更希望得到陪伴和關(guān)懷。有研究報(bào)道,日常生活活動(dòng)能力下降是導(dǎo)致老年病人依賴增強(qiáng),獨(dú)立性喪失的可能原因[18]。建議增加電話隨訪次數(shù),利用病人積極康復(fù)的心理,組建髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復(fù)交流群,為出院病人及家屬提供經(jīng)驗(yàn)交流及解決問(wèn)題的溝通平臺(tái)。

    4 小結(jié)

    出院后電話隨訪是延續(xù)護(hù)理的常見(jiàn)形式,可提高病人自我管理能力。但目前電話隨訪內(nèi)容單一、頻次少,集中在病人出院后短期內(nèi),主要詢問(wèn)病人關(guān)節(jié)是否疼痛,告知病人注意休息等缺乏個(gè)性化的指導(dǎo)。通過(guò)對(duì)32例出院3個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人電話訪談發(fā)現(xiàn),緩解出院后疼痛的需求普遍存在,以15 d內(nèi)疼痛明顯;缺乏連續(xù)性的指導(dǎo)導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練不到位,并影響日?;顒?dòng)能力恢復(fù);活動(dòng)受限,因而中青年病人挫敗感較強(qiáng),老年病人依賴性增強(qiáng)。建議電話隨訪結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),采用電話隨訪結(jié)合錄像回饋、微信視頻的形式,并根據(jù)病人出院后不同時(shí)期的康復(fù)需求匯聚成冊(cè),系統(tǒng)地、分階段、有針對(duì)性指導(dǎo),以促進(jìn)病人髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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