常 茹, 朱曉丹, 王 青, 陳洪濤, 陳 兵, 宋媛媛, 李梅枝, 劉 娟
(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,銀川 750004; 2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué),長沙 410128; 3.湖南省第二人民醫(yī)院,長沙 410128; 4.寧夏醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)學(xué)院,銀川 750004)
精神分裂癥是一組病因未明的重性精神障礙,大多數(shù)患者在病情加重前期伴發(fā)睡眠問題[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn),睡眠障礙往往是精神分裂癥的先兆癥狀和伴隨癥狀,30%~80%的精神分裂癥患者存在睡眠障礙,不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,同時(shí)會加重其精神癥狀,影響病情的轉(zhuǎn)歸[3]。此外,有睡眠問題的個(gè)體往往會出現(xiàn)明顯的情緒問題,表現(xiàn)為抑郁、焦慮等,而精神分裂癥患者睡眠表現(xiàn)較其他群體更加突出[4-5]。因此,關(guān)注精神分裂癥患者睡眠問題及伴發(fā)的心理問題,并依次差異化地提出針對性的干預(yù)措施顯得至關(guān)重要。以變量為中心的研究為患者睡眠干預(yù)措施的提出奠定了基礎(chǔ),但卻無法深入揭示因群體異質(zhì)性造成睡眠的細(xì)微差異,不利于個(gè)性化治療。鑒于此,已有研究[6]利用以人為中心的潛在類別分析對健康個(gè)體的睡眠問題進(jìn)行了探究,將存在睡眠問題的被分為異質(zhì)性不同的群組。然而,對精神分裂癥患者睡眠問題的異質(zhì)性研究相對較少。所以,將精神分裂癥患者作為一個(gè)整體,通過潛在的分組變量捕捉睡眠的異質(zhì)性。潛在類別分析可根據(jù)外顯的行為指標(biāo)來判斷個(gè)體的特征分類,從而將個(gè)體分成不同的類別[7]。近年來,潛在類別分析被逐漸運(yùn)用于精神病學(xué)領(lǐng)域的群體異質(zhì)性分類研究中[8]。因此,本研究擬通過潛在類別分析探索精神分裂癥睡眠的潛在類別,并探討不同類別在抑郁、焦慮和壓力等負(fù)性情緒上是否存在差異,以期為精神分裂癥患者睡眠問題制定更有針對性的干預(yù)措施提供參考。
采用整群抽樣方法于2019 年6 月—2020 年1 月抽取湖南省第二人民醫(yī)院(4 個(gè)精神病科)住院的精神分裂癥患者進(jìn)行調(diào)查,共發(fā)放問卷305份,回收獲得有效問卷299 份,回收率為98%。其中男性131 例(43.8%),女性168 例(56.2%)。平均年齡(31.8±10.9)歲,18~25 歲 93 例(31.1%),26~40歲137 例(45.8%),41~60 歲 69 例(23.1%)。本研究調(diào)查過程中所有受試者均簽署了知情同意書,并取得湖南省第二人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。
1.2.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 采用由 Buyss 等(1989)編制的PSQI[9],該量表用于對失眠患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)。包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物的使用、睡眠障礙、日間功能障礙共7 個(gè)因子,共計(jì)18 個(gè)條目。每個(gè)因子的評分范圍為0~3 分,總評分范圍為0~21 分。得分越高,表明睡眠質(zhì)量越差。該量表具有良好的信效度[10]。本研究中該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.845,重測信度為0.994。
1.2.2 抑郁-焦慮-壓力量表(DASS-21) 采用由龔栩漢化的中文版DASS-21[11],該量表包括3個(gè)分量表,共21 個(gè)條目,考察個(gè)體對抑郁、焦慮以及壓力等負(fù)性情緒的體驗(yàn)程度。量表采用likert-5 點(diǎn)計(jì)分,所得總分?jǐn)?shù)越高,說明抑郁、焦慮或壓力程度越嚴(yán)重。本研究中總量表的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.891,3 個(gè)分量表的 Cronbach’s α系數(shù)分別為 0.771、0.787、0.756。
采用Pearson 積差相關(guān)分析法分析精神分裂癥患者睡眠問題與抑郁、焦慮和壓力的相關(guān)性;采用潛在剖面分析確定精神分裂癥患者睡眠的潛在類別及各類別的占比,具體采用Mplus7.4 以PSQI 中的7 個(gè)睡眠因子為觀察變量,設(shè)置1~4個(gè)類別數(shù)目進(jìn)行潛在類別分析的模型擬合估計(jì)。以 K 值、似然比[(Log likelihood),Log(L)]、艾凱克信息準(zhǔn)則(Akaike information criterion,AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(Bayesian information criterion,BIC)、樣本校正的 BIC(aBIC)、信息熵(Entropy)指數(shù)、羅-夢戴爾-魯本矯正似然比檢驗(yàn)(Lo-Mendell-Rubin,LMR)和基于 Bootstrap 的似然比檢驗(yàn)(Bootsrapped Likelihood Ratio Test,BLRT)為模型適配指標(biāo)。Log(L)、AIC、BIC、aBIC 值越小,表示模型擬合越好。Entropy 指數(shù)用來評估分類的精確程度,取值范圍為0~1,Entropy 指數(shù)越接近1,表示分類的準(zhǔn)確率越高[12]。LMRp 和 BLRTp 比較n 類模型與n-1 類模型之間的擬合差異,LMRp、BLRTp 達(dá)到顯著水平(P<0.05),表明 n 個(gè)類別模型的擬合效果要優(yōu)于n-1 個(gè)類別模型。數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,不同睡眠類型精神分裂癥患者的抑郁、焦慮、壓力得分比較采用方差分析。η2作為評價(jià)方差分析效果的指標(biāo):η2=0.04 為效果較小,η2=0.25 為效果中等,η2=0.64 為效果較大[13]。
精神分裂癥患者的睡眠問題、抑郁、焦慮及壓力分值分別為(7.54±4.16)分、(10.58±8.09)分、(10.55±7.46)分和(13.29±7.20)分,患者睡眠問題得分與抑郁、焦慮及壓力得分均呈正相關(guān)(r=0.587、0.617、0.499,P 均<0.01)。
本研究從1 個(gè)潛在類別的初始模型開始,依次增加類別數(shù)目進(jìn)行分析,尋找擬合數(shù)據(jù)最佳的模型。結(jié)果表明,Log(L)、AIC、BIC、aBIC 均隨類別數(shù)目的增加而遞減。當(dāng)潛在類別為3 時(shí),LMRp和 BLRTp 值均達(dá)到了顯著性水平(P 均<0.05),說明3 個(gè)類別的模型優(yōu)于2 個(gè)類別的模型。當(dāng)類別為 4 時(shí),LMRp 和 BLRTp 不顯著,此時(shí)認(rèn)為 3個(gè)潛在類別比4 個(gè)潛在類別更理想。類別數(shù)為3時(shí),Entropy 指數(shù)為0.931,說明模型的分類精確度較好。綜上,本研究考慮選用擬合效果最佳的3個(gè)潛在類別模型,見表1。
表1 精神分裂癥睡眠問題的潛在剖面模型指標(biāo)分析
從表2 可見,每個(gè)類別中精神分裂癥患者(行)歸屬于每個(gè)潛在類別的平均概率(列)為93.6%~100.0%,說明分成3 個(gè)潛在類別的結(jié)果是可靠的。
表2 各潛在類別被試(行)的平均歸屬概率(列)
由圖1 可知,3 個(gè)潛在類別在睡眠的7 個(gè)因子上的得分概率差別明顯,具有不同的特征。類別1(C1)在睡眠的7 個(gè)因子水平上的得分概率均較低,占全體被試的60.2%,根據(jù)其得分特征,將這組類別命名為睡眠良好組。相反,類別2(C2)在各因子上均具有較高的得分概率,約占全體被試的15.7%。在使用催眠藥上的得分概率高于C1 和C3,對應(yīng)的條目為是否經(jīng)常使用催眠藥物才能入睡,由此可以將這一類別命名為睡眠障礙-高催眠藥組。類別3(C3)在除主觀睡眠質(zhì)量和睡眠潛伏期兩個(gè)因子的得分概率高于其他類別外,其他睡眠因子的得分概率均處于中間水平,低于C2 高于C1。主觀睡眠質(zhì)量和睡眠潛伏期的條目內(nèi)容分別是過去1 個(gè)月總的睡眠質(zhì)量、從上床到入睡需要的時(shí)間、30 min 內(nèi)不能入睡,所以這一類患者表現(xiàn)出來的睡眠問題主要是入睡困難且自我感覺睡眠質(zhì)量不佳。而這一類別約占全體被試的24.1%,故將其命名為主觀睡眠不良組。
圖1 精神分裂癥睡眠3 個(gè)潛在類別的估計(jì)條件均值
不同睡眠類型精神分裂癥患者的抑郁、焦慮及壓力得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均<0.05)。睡眠障礙-高催眠藥組患者的抑郁、焦慮和壓力得分最高,主觀睡眠不良組患者次之,睡眠良好組患者的抑郁、焦慮和壓力得分最低。從效應(yīng)量大小來看,睡眠類別與焦慮的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng),其次是壓力和抑郁,見表3。
本研究通過潛在類別分析將精神分裂癥患者睡眠劃分為3 個(gè)類別:睡眠良好組、睡眠障礙-高催眠藥組、主觀睡眠不良組,表明睡眠質(zhì)量具有異質(zhì)性潛在結(jié)構(gòu),可能由于睡眠問題形成原因不同而導(dǎo)致[7,14]。按照本研究結(jié)果,不同的潛在類別表現(xiàn)出不同的特征。依據(jù)4W 睡眠理論可知,影響睡眠質(zhì)量的因素不僅與睡眠者的心理狀態(tài)有關(guān),與睡眠環(huán)境也有關(guān)系,個(gè)體處于不同疾病恢復(fù)期的睡眠環(huán)境和不同心理狀態(tài)的睡眠環(huán)境導(dǎo)致了不同的潛在類別結(jié)構(gòu)[15]。對于良好睡眠組來說,此類精神分裂癥患者表現(xiàn)出良好的睡眠,這類被試可能處于安靜有利的睡眠環(huán)境中,也可能心理狀態(tài)良好,對自己當(dāng)下的病情感知較低,或者能夠積極調(diào)解自我,促進(jìn)有利的睡眠。良好的睡眠質(zhì)量有利于精神分裂癥患者淡忘痛苦的記憶,維持積極的情緒狀態(tài)[16]。因此,對于這類精神分裂癥患者,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該倡導(dǎo)并鼓勵(lì)其積極維持當(dāng)前良好狀態(tài)。而對于睡眠障礙-高催眠藥組的精神分裂癥患者來說,只有服藥才能入眠,是睡眠質(zhì)量不好的重要表現(xiàn),即在睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠效率和睡眠障礙3 個(gè)因子上的得分走勢類似于睡眠良好組和主觀睡眠不良組,得分概率也高,說明該組精神分裂癥患者的睡眠效率較差且存在睡眠障礙,這類精神分裂癥患者往往由于一些睡眠干擾造成睡眠中斷,深度睡眠期時(shí)長縮短,睡眠總時(shí)間減少,睡眠效率降低,表現(xiàn)出煩躁的睡眠狀態(tài)[17],經(jīng)常使用催眠藥可能會緩解夜間失眠癥狀,但不一定能改善患者的日間功能[18]。因此,這類精神分裂癥患者極有可能引發(fā)交叉性情緒或行為障礙,應(yīng)該積極接受治療,可適當(dāng)引入催眠類干預(yù)以盡量降低藥物依賴的作用。對于主觀睡眠不良組的精神分裂癥患者來說,導(dǎo)致這類患者睡眠質(zhì)量降低的原因可能來源于其自身的人格特征、對疾患的感知等因素,主要出于主觀認(rèn)知因素。已有研究[19]發(fā)現(xiàn),患者人格特征等主觀因素對睡眠質(zhì)量有影響,說明睡眠質(zhì)量也因人而異。對于這類精神分裂癥患者,醫(yī)療人員應(yīng)該積極引導(dǎo)其合理認(rèn)知,采取適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知行為療法等促進(jìn)精神分裂癥患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。
表3 各潛在類別精神分裂癥患者抑郁、壓力與焦慮的差異比較
本研究結(jié)果顯示,精神分裂癥患者抑郁、焦慮和壓力得分從高到低依次為睡眠障礙-高催眠藥組、主觀睡眠不良組、良好睡眠組。精神分裂癥患者的睡眠障礙與生活質(zhì)量水平有關(guān)[19],生活滿意度較低的患者其負(fù)性情緒往往較嚴(yán)重,心理狀態(tài)不佳[20]。與睡眠良好的患者相比,睡眠質(zhì)量受損的精神分裂癥患者更容易存在心理和身體健康的受損[21-22]。當(dāng)患者的睡眠問題較嚴(yán)重時(shí),往往會對睡眠本身產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)識,形成反芻思維模式,從而表現(xiàn)出更高的焦慮或抑郁水平[23]。同時(shí),因?yàn)榫穹至寻Y患者本身對自我和他人存在更多的不合理信念,而持續(xù)存在的睡眠困擾使患者的睡眠壓力增大,更易表現(xiàn)出偏激心理和更高水平的負(fù)性情緒。安眠藥雖然可以緩解精神分裂癥患者的睡眠問題,卻無法將睡眠恢復(fù)到正常水平。過度依賴安眠藥睡眠的患者缺乏對藥物的合理認(rèn)知,對藥物的效果過于理想化,使得他們未能充分感受到安眠藥對睡眠改善的預(yù)期效果,可能也會表現(xiàn)出過高水平的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。