基于大五人格理論應(yīng)用潛在剖面分析探究2型糖尿病患者的用藥依從性

陳 平，黎澤明，郭 怡，孫昕霙△，Edwin B.FISHER

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與健康教育系，北京 100191；2.Department of Health Behavior,Gillings School of Global Public Health,University of North Carolina-Chapel Hill，North Carolina 27599-7440，USA)

根據(jù)我國2020年流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，依據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國糖尿病患病率上升至11.2%[1]。2019年我國 20～79周歲人群糖尿病醫(yī)療支出總額達(dá)1 090億美元，是僅次于美國的第二大糖尿病疾病負(fù)擔(dān)國家[2]。規(guī)律的藥物治療作為糖尿病患者自我管理中的重要部分，在控制血糖方面發(fā)揮舉足輕重的作用，但研究顯示我國2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者的用藥依從性狀況并不佳[3]。研究表明，T2DM患者的用藥依從性影響因素包括病程、家庭經(jīng)濟(jì)條件、學(xué)歷、用藥指導(dǎo)等[3-6]。隨著生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式得到廣泛認(rèn)可，近來也有相關(guān)研究關(guān)注到人格與T2DM患者自我管理行為的關(guān)系[7-9]，但應(yīng)用潛在剖面分析勾勒人格畫像，基于人格畫像結(jié)果來探究用藥依從性的研究尚不多見。潛在剖面分析是一種基于概率模型來探索群體內(nèi)分類情況的方法，可以確保各類之間的差異最大且內(nèi)部差異最小[10]。采用該方法可以探究大五人格五個維度在每個個體中的整體表現(xiàn)，從而勾勒出人格畫像，因此，本研究旨在基于大五人格理論應(yīng)用潛在剖面分析探究T2DM患者的人格畫像，并探討其與用藥依從性的關(guān)系及用藥依從性的影響因素，為今后設(shè)計(jì)T2DM患者管理方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2018年7月至11月，在北京市通州區(qū)、順義區(qū)4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬22個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站招募符合條件的T2DM患者。研究開始前已通過北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：IRB00001052-17044)，所有調(diào)查對象均知曉項(xiàng)目內(nèi)容并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO制訂的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在18至80歲；(3)社區(qū)常住人口；(4)研究期間不參加其他研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重精神病史；(2)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 采用一般資料調(diào)查表、用藥依從性量表和中國大五人格量表簡式版[11]。(1) 一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者的性別、年齡、學(xué)歷、糖尿病病程、醫(yī)保類型等內(nèi)容。(2)用藥依從性量表：該量表包含8個條目，1～7題的答案為“是”“否”，其中“是”記0分，“否”記1分，第5題反向計(jì)分；第8題備選答案為“總是”“經(jīng)?！薄坝袝r”“偶爾”“從不”，分別記0分、0.25分、0.5分、0.75分和1分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性差，6～<8分為依從性中等，8分為依從性好。該量表由Thurston等[12]學(xué)者運(yùn)用于糖尿病患者中，我國學(xué)者已在中國糖尿病患者中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，其Cronbach’s 系數(shù)為0.78，已被廣泛用于評估患者用藥依從性[13]。(3)大五人格量表簡式版：該量表包含開放性、宜人性、神經(jīng)質(zhì)、嚴(yán)謹(jǐn)性、外向性等五個維度的子量表，子量表內(nèi)部一致性系數(shù)均高于0.75[11]。每個維度的子量表均包含8個條目，采用Likert6級計(jì)分法，從1分至6分表示非常不符合至非常符合，其中反向計(jì)分的條目為題5、8、13、15、18、32和36，將反向條目反向計(jì)分后，滿分均為48分。各子量表得分越高表示在該維度的特質(zhì)越明顯。

1.2.2質(zhì)量控制 經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行現(xiàn)場一對一調(diào)查，并由其填寫問卷，當(dāng)場對問卷進(jìn)行核查。通過Epidata建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Mplus 7和SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示連續(xù)性變量，構(gòu)成比表示分類變量。(1)采用潛在剖面分析探索人格畫像。以大五人格開放性、宜人性、神經(jīng)質(zhì)、嚴(yán)謹(jǐn)性、外向性等各維度對應(yīng)的子量表得分作為外顯指標(biāo)，從1個剖面開始，依次增加潛在剖面數(shù)，進(jìn)行潛在剖面分析的模型擬合。模型擬合度指標(biāo)包括艾凱克信息準(zhǔn)則(Akaike information criteria，AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(Bayesian information criteria，BIC)、調(diào)整貝葉斯信息準(zhǔn)則(adjust Bayesian information criteria，aBIC)、信息熵(Entropy)、羅蒙代爾魯本校正似然比(Lo-Mendell-Rubin adjusted likelihood ratio test，LMRT)，其中，AIC、BIC、aBIC越小，表明模型擬合越好；Entropy取值在0～1之間，越接近1，表明分類越精確；LMRT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(P<0.05)表明K個剖面的模型優(yōu)于K-1個剖面的模型[14]。(2)采用方差分析進(jìn)行組間比較，探索不同人格畫像的人口學(xué)特征、用藥依從性得分是否有差異。(3)采用有序多分類Logistic回歸探索用藥依從性的影響因素，以三類用藥依從性狀況好、中、差為因變量，納入年齡、性別、受教育程度、病程、人格畫像為自變量。將年齡分為60歲及以下、60歲以上；受教育程度分為初中及以下、初中以上；病程分為5年及以下、5年以上。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 潛在剖面分析結(jié)果

本研究共納入751例T2DM患者。潛在剖面分析模型結(jié)果如表1，當(dāng)剖面數(shù)為5或6時，AIC、BIC、aBIC值略小，Entropy更接近1，但LMRT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明剖面數(shù)為4的模型優(yōu)于剖面數(shù)為5或6的模型，即剖面數(shù)為4時模型最佳。

表1 潛在剖面分析各指標(biāo)結(jié)果Table 1 Latent profile analysis results of each index

模型剖面數(shù)為4表明，依據(jù)大五人格量表測量結(jié)果，本研究中的T2DM患者可以被分為4類人格畫像，如圖1所示。42.7%(321/751)的T2DM患者以外向性和神經(jīng)質(zhì)得分偏低為特征，開放性得分(23.60±0.63)中等，宜人性得分(38.28±0.48)和嚴(yán)謹(jǐn)性得分(40.65±0.52)較高，外向性得分(25.51±0.82)和神經(jīng)質(zhì)得分(15.81±0.85)較低，這類人格畫像被命名為內(nèi)斂穩(wěn)定型。

圖1 T2DM患者人格畫像潛在剖面分析Figure 1 Latent profile analysis of T2DM patients personality

12.7%(95/751)的T2DM患者以除神經(jīng)質(zhì)以外的其余四個維度得分均偏低為特征，開放性得分(19.57±1.13)、宜人性得分(31.02±1.17)、嚴(yán)謹(jǐn)性得分(27.60±1.26)和外向性得分(24.30±0.92)都最低，神經(jīng)質(zhì)得分(18.98±0.92)卻較高，這類人格畫像被命名為消極型。

15.3%(115/751)的T2DM患者以高神經(jīng)質(zhì)得分為特征，該類人群神經(jīng)質(zhì)得分(29.89±0.97)最高，同時開放性得分(35.09±1.45)、宜人性得分(37.66±0.81)、嚴(yán)謹(jǐn)性得分(39.12±0.75)和外向性得分(32.20±1.26)較高，這類人格畫像被命名為焦慮型。

29.3%(220/751)的T2DM患者以除神經(jīng)質(zhì)以外其余四個維度得分均偏高為特征，具有最高的宜人性得分(41.17±0.35)、嚴(yán)謹(jǐn)性得分(43.75±0.34)和外向性得分(37.93±0.77)，最低的神經(jīng)質(zhì)得分(15.37±0.52)與較高的開放性得分(34.26±1.00)，這類人格畫像被命名為活潑負(fù)責(zé)型。

2.2 不同人格畫像的基本特征

四類人格畫像的男、女比例都比較均衡，病程在5年及以下的都占多數(shù)，同時大部分患者都有合并癥。方差分析結(jié)果顯示，除年齡和受教育程度外，四類人格畫像的性別、病程、是否有合并癥、醫(yī)保類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。共有75例T2DM患者表示自己不服藥且不注射胰島素，方差分析結(jié)果顯示，不用藥行為在四類人格畫像中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.142)。

表2 T2DM患者不同人格畫像的基本特征比較Table 2 Characteristics of different personality portraits in T2DM patients

2.3 用藥依從性與人格畫像的關(guān)系

751例T2DM患者中有75例患者不遵醫(yī)囑服藥，有5例患者數(shù)據(jù)缺失，最終納入671例T2DM患者的用藥依從性得分進(jìn)行分析，得分狀況如表3所示，僅有17.3%的患者用藥依從性好。方差分析結(jié)果顯示，不同人格畫像的T2DM患者的用藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。方差分析事后檢驗(yàn)結(jié)果顯示，焦慮型人格用藥依從性得分顯著低于內(nèi)斂穩(wěn)定型(P=0.001)、活潑負(fù)責(zé)型 (P=0.004)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與消極型用藥依從性得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.089)。

表3 四類人格畫像用藥依從性得分及依從率結(jié)果Table 3 Medication adherence scores and adherence rates of four personality portraits

2.4 用藥依從性的影響因素分析

由于焦慮型人格畫像與消極型人格畫像有相似的人格特征，因此將其合并為焦慮消極型納入有序多分類Logistic模型(表4)，結(jié)果顯示，人格畫像與受教育程度進(jìn)入回歸模型，相比于人格畫像為焦慮消極型，活潑負(fù)責(zé)型、內(nèi)斂穩(wěn)定型是用藥依從性好的保護(hù)因素(OR=1.567，95%CI：1.096-2.237；OR=1.774，95%CI：1.214-2.591)，相比于受教育程度較高，受教育程度較低是用藥依從性好的保護(hù)因素 (OR=1.397，95%CI：1.039-1.876)。

表4 用藥依從性有序多分類Logistic回歸結(jié)果Table 4 Logistic regression analysis of medication adherence

3 討論

3.1 人格畫像的整體性

雖然近來關(guān)于大五人格與疾病關(guān)系的研究增多，但大多從五個維度分別分析，本研究采用潛在剖面分析的方法，可以展示大五人格的五個維度在每個個體的整體表現(xiàn)，從而勾勒出研究對象的人格畫像。黎澤明等[7]研究發(fā)現(xiàn)，大五人格各子維度在人口學(xué)變量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果顯示，人格畫像在多數(shù)人口學(xué)變量及疾病相關(guān)特征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示大五人格在每個個體的綜合體現(xiàn)過程中可能存在五個維度的相互作用，分別考慮五個維度的單獨(dú)作用在實(shí)踐過程中可能無法達(dá)到滿意效果，本研究提出的綜合了五個維度的人格畫像更具可行性。

3.2 焦慮型人格畫像用藥依從性

內(nèi)斂穩(wěn)定型、消極型、焦慮型、活潑負(fù)責(zé)型四類人格畫像都具有較為鮮明的特征，這些特征與生活經(jīng)驗(yàn)相符，其中內(nèi)斂穩(wěn)定型和活潑負(fù)責(zé)型均具有較高的嚴(yán)謹(jǐn)性、宜人性和開放性，這兩類人格畫像的T2DM患者用藥依從性得分均較高，而焦慮型最大的特征為神經(jīng)質(zhì)，雖然其嚴(yán)謹(jǐn)性、宜人性和開放性處于較高水平，但其用藥依從性得分仍顯著低于與前兩者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與伊朗的一項(xiàng)研究[15]結(jié)論一致，即神經(jīng)質(zhì)高的患者，用藥依從性差，而宜人性和嚴(yán)謹(jǐn)性高的患者，用藥依從性好。這同時也表明，在焦慮型人格畫像中，神經(jīng)質(zhì)對用藥依從性的負(fù)向影響高于宜人性和嚴(yán)謹(jǐn)性的對用藥依從性的正向影響。此外，李麗萍[8]提出，外向性高的人用藥依從性好，這與本研究的結(jié)果并不一致，本研究中內(nèi)斂穩(wěn)定型患者外向性低，但用藥依從性仍較好，可能是由于李麗萍研究中與用藥行為相關(guān)的問卷只有一個條目，并不能很好地體現(xiàn)患者的用藥依從性。整體而言，在大五人格中，神經(jīng)質(zhì)對用藥依從性的影響更大，未來基于人格視角關(guān)注T2DM患者的用藥依從性時，可以更加關(guān)注神經(jīng)質(zhì)這一維度。

3.3 用藥依從性的影響因素

本研究結(jié)果顯示，T2DM患者的用藥依從性現(xiàn)狀并不容樂觀，不論是哪類人格畫像，其用藥依從性得分均在6分左右。然而對于糖尿病的自我管理而言，藥物是非常重要同時相對簡單的一項(xiàng)內(nèi)容，卻僅有17.3%的患者做到用藥依從性好。本研究發(fā)現(xiàn)人格畫像為焦慮消極型是影響用藥依從性的獨(dú)立危險因素，這與Novak等[16]提出高神經(jīng)質(zhì)可能會降低飲食治療依從性有相似之處。由于高神經(jīng)質(zhì)水平容易出現(xiàn)不良心理狀態(tài)以及痛苦情緒，患者更容易產(chǎn)生急躁、厭煩等消極心理，促進(jìn)產(chǎn)生無所謂的態(tài)度，這都可能導(dǎo)致用藥依從性變差。同時本研究結(jié)果還表明受教育程度偏低反而不易出現(xiàn)用藥依從性差，這與以往的多項(xiàng)研究均不相符[4,17-18]。以往研究表示[18]，初中學(xué)歷以下的患者由于不明確藥物用法、疾病認(rèn)識度不高導(dǎo)致用藥依從性差。本研究的分組將初中納入受教育程度較低組，可能存在一定的偏差；另外，由于信息網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，高學(xué)歷患者接受了良莠不齊的信息，更容易出現(xiàn)依從性差，未來仍需深入研究。用藥依從性受多種類型因素的影響，本研究結(jié)果提示研究人員未來也要注意關(guān)注患者的學(xué)歷與人格特征。

本研究存在局限性，僅僅是橫斷面研究，無法推論因果。本研究納入的患者年齡較高，在將結(jié)論外推于各年齡段時需謹(jǐn)慎?；颊呤杖胨健⑹欠竦玫接盟幹笇?dǎo)也是用藥依從性的影響因素，但本研究未能納入。由于樣本量問題，研究將兩類人格畫像進(jìn)行了合并，一定程度上損失了數(shù)據(jù)信息。用藥依從性的評價指標(biāo)多樣，本研究的用藥依從性量表僅能反映一種維度。