青年學生男男性行為人群中人類免疫缺陷病毒陽性與陰性者獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)相關知識與行為比較

李遠騁，崔聞心，郭雪兒，朱 璠，劉思辰，賈碧波，汪 培，馬迎華

(北京大學公共衛(wèi)生學院，北京大學兒童青少年衛(wèi)生研究所，北京 100191)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS，艾滋病)是全球關注的重要公共衛(wèi)生問題[1]，也是我國重點防控疾病之一。青年學生人群(15～24歲)是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染的重點關注對象人群之一[2]，男男性行為人群(men who have sex with men,MSM)也是HIV感染的關鍵人群[3]。我國2018年報告新增15～24歲青年HIV感染者1.6萬例，其中青年學生病例3 000多例，占比約1/5，且80%以上通過男男性行為傳播[4]。因此，了解青年學生MSM中HIV陽性與陰性者在艾滋病相關知識與行為上的差異，探究HIV感染的影響因素，對今后在青年學生MSM中開展艾滋病防控干預具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017年4月—2018年3月在哈爾濱、天津、西安、重慶4城市借助當?shù)丶部刂行陌l(fā)布招募信息，招募該城市青年學生HIV感染者，動員其主動預約參加調查，再通過滾雪球抽樣和受試者推薦的混合抽樣方法，對HIV感染青年學生社交圈(其中既包含HIV陽性者也包含HIV陰性者)中的MSM進行橫斷面調查研究。

研究對象的納入標準：(1)在校或畢業(yè)1年內或確診HIV感染時為學生的青年男性；(2)自我報告過去1年中發(fā)生過同性性行為(包括肛交、口交、邊緣性交等)；(3)無精神疾病，能獨立回答問題；(4)簽署知情同意書。

1.2 方法

自行設計調查問卷，依托網(wǎng)絡問卷調查平臺對招募的研究對象進行自填式問卷調查。調查內容包括:(1)一般人口學特征，包括性別、年齡、民族、教育程度、專業(yè)、月消費水平、居住情況等；(2)艾滋病相關知識，2016年中國疾病預防控制中心發(fā)布《中國疾病預防控制中心關于印發(fā)艾滋病宣傳教育核心知識與艾滋病知識的通知》[5]，其中包含針對青年學生和大眾人群的兩份問卷，各含8條需要青年學生/大眾人群掌握的艾滋病基本知識(以下分別簡稱“青八條”和“國八條”)，其中有3條重復，剩余13條全部納入本研究問卷，另外問卷還包含接受艾滋病預防教育相關內容；(3)性行為特征，包括首次性行為年齡、性伴數(shù)量、性伴類型、性行為頻率、安全套使用情況等。

本研究問卷設計經(jīng)過了嚴格的專家討論和預調查，具有良好的信度和效度[6]。本研究嚴格遵守醫(yī)學研究中的倫理學原則，研究開始前已經(jīng)北京大學生物醫(yī)學倫理委員會審查和批準(批準號：IRB00001052-17053)。調查對象在填寫問卷前被告知本研究的目的及內容，自愿參加并可隨時退出研究。研究者對于調查對象提供的信息給予嚴格保密。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用Epi Data 3.1軟件進行數(shù)據(jù)平行雙錄入并建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，采用頻數(shù)、百分率或百分比對定性變量進行描述，采用Pearsonχ2檢驗、二元Logistic回歸分析、Fisher精確檢驗等方法對HIV陽性和陰性者在一般人口學特征、艾滋病相關知識、性行為特征方面進行比較,P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學特征

研究共獲得問卷583份，剔除不符合標準和邏輯異常的問卷后，得到有效問卷548份，有效率94.0%。

調查對象平均年齡為(21.3±2.3)歲(16～32歲)，其中HIV陽性者180人，平均年齡(21.4±2.4)歲，HIV陰性者368人，平均年齡(21.3±2.3)歲，年齡上兩者差異無統(tǒng)計學意義(t=0.695，P=0.49)。其余人口學信息與HIV感染狀況逐一進行卡方檢驗(表1)，發(fā)現(xiàn)青年學生MSM中HIV陽性與陰性者在民族和專業(yè)上差異無統(tǒng)計學意義，在受教育情況(P=0.002)、月消費水平(P=0.021)以及主要居住地(P=0.004)上差異有統(tǒng)計學意義，接受教育為大專及以下、月消費水平在2 000元以下、主要居住地為校外與HIV檢測陽性間存在關聯(lián)。

表1 不同HIV感染狀況青年學生MSM人口學特征差異比較Table 1 Comparison of demographic characteristics between young MSM students with and without HIV-infection

2.2 艾滋病相關知識和教育

將13條艾滋病相關知識條目回答情況與HIV感染狀況逐一進行卡方檢驗，結果表明僅有“①艾滋病是一種不可治愈的嚴重傳染病嗎”(χ2=4.217，P=0.040)與“⑨蚊蟲叮咬會傳播艾滋病病毒嗎”(χ2=10.494，P<0.001)兩個條目的回答情況差異有統(tǒng)計學意義。

以HIV感染狀況為因變量(陽性為1，陰性為0)，13項條目的回答情況為自變量(答對為1，答錯為0，答錯為參照)，進行多因素Logistic回歸分析(表2)，僅有“⑨蚊蟲叮咬會傳播艾滋病病毒嗎”回答情況差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002，OR=2.344)。使用后退法篩選變量依然僅有“⑨蚊蟲叮咬會傳播艾滋病病毒嗎”的回答情況差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，HIV陽性者在該條目上正答率更高。

表2 不同HIV感染狀況青年學生MSM回答艾滋病相關知識的Logistic回歸分析 (n=537)Table 2 Logistic regression analysis of the answers of AIDS-related knowledge between young MSM students with and without HIV-infection (n=537)

“國八條”和“青八條”均以答對6題(75%)及以上判斷為知曉(選項“不知道”記為回答錯誤)，合并后采用同樣的判斷方式，13題中答對10題(約75%)及以上判斷為知曉。將知曉率與HIV感染情況進行卡方檢驗，結果顯示HIV陽性者“國八條”知曉率92.7%，“青八條”知曉率89.9%，全13條知曉率89.9%；HIV陰性者“國八條”知曉率 92.5%，“青八條”知曉率 89.2%，全13條知曉率 88.0%，HIV陽性和陰性者在以上3項上的知曉率差異均無統(tǒng)計學意義(“國八條”χ2=0.014，P=0.907；“青八條”χ2=0.076，P=0.782；全13條χ2=0.453，P=0.501)。

進一步以全13條的合計得分為檢驗變量，以HIV感染情況為狀態(tài)變量繪制ROC曲線(圖1)，結果顯示模型沒有預測價值(曲線下面積AUC=0.524，P=0.370)。

圖1 全13條總分篩選不同HIV感染狀況青年學生MSM的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of the total scores of all 13 items to distinguish young MSM students with and without HIV-infection

使用單因素Logistic回歸分析開始接受艾滋病預防教育學段對HIV感染的影響(表3)，發(fā)現(xiàn)與從未接受艾滋病預防教育者相比，在任何學段接受相關教育都是HIV感染的保護因素。另外，針對意愿的調查顯示，HIV陽性者的 75.3%建議在高中前接受艾滋病預防教育，而HIV陰性者只有64.8%建議在高中前接受相關教育，兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.021，P=0.014)；就具體教育內容而言，HIV陽性者對艾滋病防治政策需求更高(74.9%，陰性者為64.1%，χ2=6.246，P=0.012)，HIV陰性者對識別并預防高危性行為的方法需求更高(58.6%，陽性者為39.4%，χ2=17.315，P<0.001)，兩者在艾滋病基本知識、性與生殖健康知識、預防性病和HIV感染方法、識別感染HIV高危行為、使用安全套、自愿咨詢檢測、接受性病及艾滋病治療、與性伴進行有效交流方法等方面的教育需求差異均無統(tǒng)計學意義。

表3 開始接受艾滋病預防教育學段對HIV感染影響的Logistic回歸分析 (n=545)Table 3 Logistic regression analysis of the influence of initiatory phase of receiving AIDS prevention education to HIV-infection (n=545)

2.3 性行為特征

使用卡方檢驗比較青年學生MSM中HIV陽性與陰性者在首次性行為年齡、性伴數(shù)量、安全套使用情況等方面的差異(表4)，發(fā)現(xiàn)與陰性者相比，HIV陽性者首次性行為年齡較小(P=0.006)，上大學前性伴數(shù)量較多(P<0.001)，但是上大學后兩者性伴數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P=0.247)；相比于陰性者最近3個月發(fā)生性行為時安全套使用情況，HIV陽性者在診斷HIV感染前3個月較難做到每次性行為均使用安全套[無論與固定性伴(P<0.001)還是臨時性伴(P<0.001)]，但是HIV陽性者最近3個月安全套使用情況與陰性者差異卻沒有統(tǒng)計學意義(P>0.7)。HIV陽性者最近3個月發(fā)生性行為頻率與陰性者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，其中陽性者性行為頻率為“0次每月”“6～10次每月”和“10次及以上每月”比例高于陰性者，但在“1次每月”和“2～5次每月”比例低于陰性者，顯現(xiàn)出“兩極分化”的現(xiàn)象。

表4 不同HIV感染狀況青年學生MSM性行為差異比較Table 4 Comparison of difference of sexual behavior between young MSM students with and without HIV-infection

進一步使用McNemar檢驗比較HIV陽性者在診斷前3個月和最近3個月使用安全套的差異，發(fā)現(xiàn)無論對于固定性伴(χ2=16.409，P<0.001)還是臨時性伴(χ2=6.750，P=0.006)，最近3個月“每次使用”的比例都更高。對于固定性伴，有21人由診斷前3個月的“未每次使用”轉變?yōu)榻?個月的“每次使用”，1人由診斷前3個月的“每次使用”轉變?yōu)榻?個月的“未每次使用”；對于臨時性伴，有11人由診斷前3個月的“未每次使用”轉變?yōu)榻?個月的“每次使用”，1人由診斷前3個月的“每次使用”轉變?yōu)榻?個月的“未每次使用”。

3 討論

全球一直致力于艾滋病防治，但2016年《聯(lián)合國消除艾滋病政治宣言》中提出的“3個90%”防治目標已經(jīng)在2020年宣布未能完成[7]。2030年終結艾滋病流行是《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》內容之一，為了重新步入正軌并完成這一任務，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署最新發(fā)布了艾滋病防治2025年主要目標[8]，其中以“6個95%”為核心目標，包括針對HIV感染者以及生活在危險群體中心的人，95%使用綜合預防策略，95%的艾滋病毒感染者知曉自己的感染狀態(tài)，95%知曉自身感染狀態(tài)的感染者開始接受治療，95%的治療者體內病毒得到抑制，消除垂直傳播的服務覆蓋率達到95%，95%的婦女獲得艾滋病毒、性健康以及生殖健康服務。另外還包含一項90%目標，即90%的艾滋病毒感染者和高危人群接受以人為本的針對性綜合服務。

我國《遏制艾滋病傳播實施方案(2019—2022年)》中要求青年學生艾滋病防治知識知曉率為95%以上[9]，在本次調查中，無論HIV陽性還是陰性，在“國八條”、“青八條”以及全13條上的知曉率均在90%左右，未能達到95%，高于王怡欣等[10]、謝穎倩等[11]、鄭嬋娟等[12]的調查，低于楊晴等[13]2015年江西省青年學生知曉率(“國八條”94.71%)。然而，這3項的知曉率在HIV陽性與陰性者之間并無差異，在各具體條目上的知曉情況也基本沒有差異(除“⑨蚊蟲叮咬會傳播艾滋病病毒嗎”)，ROC分析顯示全13條得分在區(qū)分HIV陽性與陰性者上可能沒有價值，提示僅依靠這13條來評價青年學生MSM艾滋病知識掌握情況并不足夠。盡管中國疾病預防控制中心在2019年更新了艾滋病防治宣傳教育核心知識[4]，但針對青年學生和MSM人群都只增加了暴露后預防用藥的相關知識，同時針對青年學生還減少了艾滋病需要終身治療以及堅持每次正確使用安全套的相關知識，這樣的調整所能起到的實際作用還有待進一步的研究證明。

相比于陰性者，本研究HIV陽性者首次性行為年齡較小，早期性伴較多，且安全套使用情況較差，但兩者后期性伴數(shù)量和安全套使用情況未顯示出明顯差異，提示今后應該更加關注青年學生MSM早期性行為，這與王毅等[14]研究結論類似。在任意學段接受艾滋病預防教育都是HIV感染的保護因素，但更多HIV陽性者(75.3%)建議在高中前接受相關教育，這對于改善青年學生MSM早期性行為將有更大的益處。HIV陽性與陰性者對具體艾滋病相關知識的需求存在一定差異，提示今后在將艾滋病預防教育關口前移的同時，還應該調整以往的教育內容，使內容更有針對性和實用性，同時注重青年學生預防技能和行為的培養(yǎng)，而不僅是知識傳授，這也是改善青年學生MSM知行分離現(xiàn)象的重要舉措[15-16]。

本研究一般人口學特征中，接受教育為大專及以下、月消費水平在2 000元以下、主要居住地為校外與HIV陽性間存在關聯(lián)，這很有可能是通過社會網(wǎng)絡造成的影響。既往研究顯示，MSM 的交友過程具有一定的聚集性，會形成不同的社交圈[17]，青年學生MSM的HIV感染狀況與其所在的社會網(wǎng)絡特征有著密切關系[18]，識別危險的社會網(wǎng)絡將有助于有針對性地開展干預工作。本研究采用滾雪球和受試者推薦的混合抽樣方法，所獲得的樣本之間可能存在復雜的社會網(wǎng)絡關系，導致數(shù)據(jù)的代表性和獨立性受到影響，因此造成的偏倚可能是本研究的局限性之一。

另外，本研究為橫斷面研究，缺乏前后數(shù)據(jù)對比，因此對部分結論的解釋存在一定局限。HIV陽性者從診斷前3個月到最近3個月安全套使用情況有明顯改善，這可能是由于HIV感染對其性行為特征造成了改變(調查中有一人自我報告診斷陽性后再無性伴)，HIV陽性與陰性者后期性伴數(shù)量和安全套使用情況沒有明顯差異也可能與此有關。但由于缺乏HIV陰性者的同期對比，因此不能排除時間本身對HIV陽性者性行為特征造成的影響。這提示今后的相關研究應該慎重解釋HIV陽性與陰性者近期特征的比較，因為近期特征可能受到多種因素影響，由此分析HIV感染的影響因素可能并不十分準確。同理，由于無法獲得HIV陽性者感染HIV之前的艾滋病預防知識掌握情況，因此難以評價HIV感染與預防知識掌握之間的具體關系(無論是存在關聯(lián)還是不存在關聯(lián))。這些都進一步反映了對青年學生MSM開展隊列研究和干預研究的迫切需要，同時也是艾滋病預防相關領域今后研究的重要方向之一。

綜上所述，青年學生MSM中HIV陽性與陰性者在艾滋病相關行為上存在一定差異，而在艾滋病相關知識上的差異尚需要進行更多的衡量與評價，研究者應該按照國際和國家相關要求，落實艾滋病預防教育和全面性教育，關注包括青年學生MSM在內的重點人群，發(fā)展具有針對性和實用性的教育內容與干預措施，并將關口前移，盡早預防青年學生MSM發(fā)生高危性行為。