從虛勞論治惡性腫瘤化療后骨髓抑制

楊婧妍 張鐘玥 王蘇晉 宋清雅 吳煜

〔摘要〕 骨髓抑制是腫瘤化療患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。結(jié)合中醫(yī)古籍知識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)家觀點(diǎn)，從中醫(yī)“虛勞病”角度論述骨髓抑制，總結(jié)骨髓抑制病因病機(jī)。強(qiáng)調(diào)藥毒為主要病因，瘀血為重要環(huán)節(jié)。結(jié)合臨床實(shí)際，論述疾病證候，指出脾腎兩虛為基本病機(jī)、血瘀證廣泛存在;并強(qiáng)調(diào)“虛勞干血”應(yīng)治以“緩中補(bǔ)虛”，蟲(chóng)類(lèi)藥的運(yùn)用十分重要，食養(yǎng)調(diào)護(hù)必不可少。

〔關(guān)鍵詞〕 骨髓抑制;惡性腫瘤;虛勞;血瘀;化療;緩中補(bǔ)虛;大黃[[[庶][蟲(chóng)]]]蟲(chóng)丸

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R273? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.05.024

Treatment of Myelosuppression After Tumor Chemotherapy From the

Perspective of Consumptive Disease

YANG Jingyan1，2， ZHANG Zhongyue1，2， WANG Sujin1，2， SONG Qingya2， WU Yu2*

（1. Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2. Xiyuan Hospital，

China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）

〔Abstract〕 Myelosuppression is a common complication in patients receiving chemotherapy for tumors. Myelosuppression was discussed from the perspective of “consumptive disease” in traditional Chinese medicine， incorporating opinions from ancient works and of modern practitioners; the etiology and pathogenesis of myelosuppression was summarized. This paper emphasized the main cause is the herbal toxicity and the important link is the static blood. The symptoms were discussed combination with clinical practice. This paper pointed out that deficiency of both spleen and kidney is the basic syndrome， and blood stasis syndrome is widespread， and stressed that "consumptive blood-stasis" should be treated with "relaxing middle Jiao and supplementing deficiency". The use of insecticides in the treatment is very important， and it is also essential to maintain food.

〔Keywords〕 myelosuppression; malignant tumor; consumptive disease; blood stasis; chemotherapy; relaxing middle Jiao and supplementing deficiency; Dahuang Zhechong Pill

骨髓抑制是化療常見(jiàn)毒性反應(yīng)，發(fā)生率約為80%[1]?；熕幷T導(dǎo)骨髓中分裂旺盛的造血細(xì)胞凋亡，致使成熟紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少，反過(guò)來(lái)又阻礙患者的化療進(jìn)程、影響化療療效?；颊甙准?xì)胞減少導(dǎo)致機(jī)體防御功能下降、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，出現(xiàn)食欲降低、發(fā)熱等癥狀;紅細(xì)胞與血紅蛋白減少則加重貧血，加重面色蒼白、體倦乏力等癥狀;血小板減少導(dǎo)致皮膚、黏膜、胃腸、泌尿系統(tǒng)出血，嚴(yán)重者甚至顱內(nèi)出血，多器官組織衰竭[2]。臨床常輸入成分血，應(yīng)用重組人促血小板生成素（thermoplastic polyolefin， TPO）、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（recombinant human

granulocyte colony stimulating factor， rhG-CSF）等手段治療骨髓抑制。但有研究證實(shí)，反復(fù)多次注射rhG-CSF可能導(dǎo)致中性粒細(xì)胞“疲憊”，從而加重骨髓衰竭[3]。并且，rhG-CSF對(duì)于血小板減少效果差，有反跳現(xiàn)象。

中醫(yī)無(wú)“骨髓抑制”病名，中醫(yī)“血”的概念與西醫(yī)“血液”的概念亦有區(qū)別。臨床觀察及研究證實(shí)了中醫(yī)藥治療骨髓抑制的有效性[4]?；颊咭蚬撬枰种贫霈F(xiàn)的各種癥狀，與中醫(yī)“虛勞”這一疾病的證候相符，因此，骨髓抑制在中醫(yī)治療中常被劃分為虛勞病范疇。虛勞又稱(chēng)虛損，是由多種原因所致，以臟腑虧損、氣血陰陽(yáng)虧虛為主要表現(xiàn)的多種慢性虛弱性疾病的總稱(chēng)[5]。本文將中醫(yī)古籍知識(shí)與現(xiàn)代臨床觀點(diǎn)相結(jié)合，討論惡性腫瘤化療后骨髓抑制與虛勞的關(guān)系，總結(jié)骨髓抑制的病因病機(jī)及證治，以期為中醫(yī)藥治療骨髓抑制提供理論依據(jù)和可借鑒的治療方法。

1 惡性腫瘤化療后骨髓抑制病機(jī)與虛勞相似

1.1? 腫瘤是內(nèi)在基礎(chǔ)，藥毒是直接原因

腫瘤是由多種原因所致，在患者陰陽(yáng)失調(diào)、氣血虧虛的基礎(chǔ)上，氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、熱毒等病理變化結(jié)聚臟腑，日久蘊(yùn)積而成[6]?；颊唧w內(nèi)邪正交爭(zhēng)日久，氣血津液耗傷，五臟俱有所虧損。而化療過(guò)程中使用的細(xì)胞毒藥物藥性峻猛，因此，用藥期間臨床常見(jiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道反應(yīng)以及疲乏、貧血、出血等骨髓抑制的現(xiàn)象。這是由于藥毒在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)亦侵害機(jī)體，導(dǎo)致臟腑、氣血進(jìn)一步損傷，漸漸致使機(jī)體虛損，出現(xiàn)多臟腑的不同癥狀。

這與古籍文獻(xiàn)中的論述不謀而合，歷代醫(yī)家對(duì)“虛勞”“虛損”的認(rèn)識(shí)多為“漸而損者，血?dú)?、陰?yáng)、臟真俱虧”為虛勞[7]。而“漸而損”的原因之一即為“醫(yī)藥之因”。《理虛元鑒·卷上·虛癥有六因》云：“因醫(yī)藥者，本非勞癥，反以藥誤而成?！薄毒霸廊珪?shū)·論虛損病源》也說(shuō)：“疾病誤治，及失于調(diào)理者，病后多成虛損。”[8]在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，腫瘤患者應(yīng)用化療方案雖不算失治、誤治，但藥物的不良反應(yīng)卻可以作為“醫(yī)藥之因”而致虛損。

化療后骨髓抑制，是藥毒直接損害骨髓，導(dǎo)致骨髓增生降低、外周血細(xì)胞減少，出現(xiàn)多種虛損癥狀?；熕幬镉擅}道入體，藥毒在脈道中與氣血相搏，并隨氣血灌溉一身。藥毒猛烈，脈道中的氣血被藥毒耗散，則氣血滋養(yǎng)臟腑、安神魂、潤(rùn)顏色、充營(yíng)衛(wèi)的功能減弱;藥毒隨氣血流經(jīng)脾胃，脾胃受傷，運(yùn)化失常，氣血生化乏源;藥毒傷腎，腎精虧損，髓無(wú)所生，血無(wú)所化，血虛更甚。而氣血同源，陰陽(yáng)互根，血虛則不能化氣，氣虛則不能生血，氣虛者陽(yáng)漸虧，血虛者陰漸虧，隨之五臟氣血陰陽(yáng)俱損。加之腎精受損，先天不能生后天，后天不能養(yǎng)先天，機(jī)體生命活動(dòng)最終喪失根本。由此可見(jiàn)，藥毒是骨髓抑制的直接原因，也是化療后患者虛損、氣血陰陽(yáng)臟腑俱虧的直接原因。

1.2? 瘀血是重要環(huán)節(jié)

在古籍文獻(xiàn)中，較多論述瘀血這一病理產(chǎn)物作為病因?qū)е绿搫赱9-10]。筆者基于骨髓抑制患者表現(xiàn)出的貧血、出血、發(fā)熱、羸弱以及瘀斑舌等現(xiàn)象，認(rèn)為骨髓抑制與瘀血密切相關(guān)。

《醫(yī)方考》詳論《金匱要略》中提到的“內(nèi)有干血”，認(rèn)為一方面因氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)之氣運(yùn)行無(wú)力，導(dǎo)致血瘀滯行，瘀積日久，形成干血。另一方面因內(nèi)有干血，阻塞脈道，影響血液的流通，導(dǎo)致津血不能外榮，影響新血的生成，終至經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，機(jī)體失養(yǎng)，出現(xiàn)以“肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”為特征的虛羸重證[11]。

腫瘤患者因疾病基礎(chǔ)素體有瘀，又因藥毒氣血虧虛，陰陽(yáng)失衡?？梢驓獠恍醒羞t滯，形成瘀血;也可因氣不統(tǒng)血，血溢脈外，形成瘀血，并伴有出血;或可因陽(yáng)虛生寒，血液凝滯成瘀血;或陰虛有熱，煎熬血液為瘀血。而瘀血作為病理產(chǎn)物，阻礙新血化生，進(jìn)一步加重患者病情。因此，骨髓抑制患者常見(jiàn)或輕或重的血瘀證，且存在于病程的各個(gè)階段。由此可見(jiàn)，瘀血阻礙新血也是骨髓抑制的病因之一。

綜上所述，化療后骨髓抑制主要發(fā)生部位在骨髓，其內(nèi)在基礎(chǔ)是腫瘤，直接原因是藥毒，瘀血既是其病理產(chǎn)物又是其加重因素。其損傷臟腑關(guān)鍵在脾腎，累及全身多個(gè)臟器，致使氣血、陰陽(yáng)、臟腑俱虛，可變生多癥。

2 化療后骨髓抑制的辨證可參考虛勞

2.1? 脾腎兩虛為基本病機(jī)

中醫(yī)自古無(wú)骨髓抑制的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)虛勞范疇。因此，其辨證可參考虛勞病辨證。虛勞病證候復(fù)雜多變，宋以前多從臟腑虛實(shí)論治虛勞，宋以后出現(xiàn)了氣血與具體臟腑關(guān)系的論述，“從脾論治”及“從腎論治”的觀點(diǎn)得到大多數(shù)醫(yī)家的認(rèn)可[12-13]。對(duì)于骨髓抑制，應(yīng)先明確累及的臟腑及氣血陰陽(yáng)。其證候雖多，癥狀因人而異，但總不離氣血陰陽(yáng)。故對(duì)于骨髓抑制的辨證應(yīng)先辨氣血陰陽(yáng)，再辨五臟虛候，并注重脾、腎二臟。

骨髓抑制早期，藥毒直接耗散氣血，多見(jiàn)氣血兩虛證候，患者表現(xiàn)為面色無(wú)華或萎黃，唇色淡白、爪甲蒼白，倦怠自汗，心悸失眠，神疲懶言，語(yǔ)聲低微，舌淡苔薄，脈細(xì)弱等癥狀。中期因藥毒損傷脾腎，氣血生化無(wú)源，陰液虧損，而出現(xiàn)氣陰兩虛證候，臨床見(jiàn)眩暈乏力，五心煩熱，潮熱盜汗，心煩鼻衄，舌淡紅無(wú)苔或剝脫苔，脈細(xì)數(shù)。晚期主要為虛損日久，傷及先后天之本，損及真陰真陽(yáng)而出現(xiàn)的肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛或陰陽(yáng)兩虛證候：脾腎陽(yáng)虛者陽(yáng)氣不足，多見(jiàn)神疲倦怠，畏寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡，舌體胖大，苔滑潤(rùn)，脈微弱;肝腎陰虛者多見(jiàn)乏力，五心煩熱，潮熱盜汗，健忘，不寐，舌紅絳少苔，脈細(xì)數(shù);陰陽(yáng)兩虛者可見(jiàn)腰膝酸痛，精神萎靡，水腫，口干咽燥，潮熱盜汗，舌質(zhì)淡紅或白潤(rùn)，脈細(xì)弱等[14]。

2.2? 血瘀證廣泛存在

血瘀證可出現(xiàn)在骨髓抑制的各階段，以晚期最為明顯。許銀坤[15]統(tǒng)計(jì)化療后骨髓抑制的中醫(yī)治療中所出現(xiàn)的相關(guān)證候信息，數(shù)據(jù)挖掘得出70個(gè)證型，共計(jì)頻次772次，其中痰瘀互結(jié)證出現(xiàn)的頻次最多，證型要素中瘀血排名第3?？梢?jiàn)，盡管化療后骨髓抑制患者以本虛為主，但仍會(huì)表現(xiàn)出實(shí)證，其中血瘀證普遍存在，這與古籍“虛勞干血”理論不謀而合。因此，對(duì)待化療后骨髓抑制患者，辨證時(shí)應(yīng)注意是否有兼夾證，是否存在因虛致實(shí)的情況，注重對(duì)血瘀的辨證。

3 虛勞治療對(duì)化療后骨髓抑制的提示意義

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于骨髓抑制患者治療的中心思想是補(bǔ)益脾腎。不同個(gè)體癥狀不同、證候不同，同一疾病變生多證，故根據(jù)不同個(gè)體辨證論治、選方用藥，或益氣、或養(yǎng)血、或滋陰、或溫陽(yáng)。筆者研讀歷代醫(yī)家對(duì)虛勞病的治療，認(rèn)為其中“虛勞干血”的治療對(duì)腫瘤化療后骨髓抑制血瘀證治療有重要意義，虛勞“食養(yǎng)調(diào)護(hù)”亦是對(duì)骨髓抑制患者十分必要且有中醫(yī)特色的治療手段。

3.1? “虛勞干血”應(yīng)治以“緩中補(bǔ)虛”

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》立大黃[庶][蟲(chóng)]蟲(chóng)丸，“緩中補(bǔ)虛”治療“虛勞干血”[16]，此方集土鱉蟲(chóng)、水蛭、虻蟲(chóng)、蠐螬等多種蟲(chóng)類(lèi)藥于一方。

“干血”中的“干”有干結(jié)堅(jiān)固之意，“干血”是諸虛之極，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，而形成的“血脈凝積之血”，“牢不可破”[17]。干血之形成，病程長(zhǎng)，瘀積日久，難以祛除，非蟲(chóng)類(lèi)藥破血逐瘀不可，草木活血之品難以勝任。

《張氏醫(yī)通·虛損》云：“舉世皆以參、芪、歸、地等為補(bǔ)虛，仲景獨(dú)以大黃、[庶][蟲(chóng)]蟲(chóng)等補(bǔ)虛。”[18]此補(bǔ)虛之理，即瘀血已去，機(jī)體恢復(fù)自我調(diào)節(jié)能力，新血不為瘀血所害得以新生，正氣來(lái)復(fù)。正如唐容川說(shuō)：“舊血不去，則新血斷不能生。干血癆，人皆知其極虛，而不知其補(bǔ)虛正是助病，非治病也。必去其干血，而后新血得生，乃望回春。干血與尋常瘀血不同，瘀血尚可以氣行之，干血與氣相隔，故用嚙血諸蟲(chóng)以蝕之。”[19]大黃[庶][蟲(chóng)]蟲(chóng)丸使用諸蟲(chóng)藥活血祛瘀的同時(shí)，輔以甘草、茯苓健脾利濕以助生化有源，輔以大黃通便，正如《儒門(mén)事親·卷二·凡在下者皆可下式》云：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營(yíng)衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中，有真補(bǔ)存焉”[20]。

古籍中“緩中補(bǔ)虛”運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥的治法給人啟迪，現(xiàn)代臨床中，惡性腫瘤化療后骨髓抑制患者的治療雖以補(bǔ)虛為主，亦多使用復(fù)方斑蝥膠囊等蟲(chóng)類(lèi)祛瘀成藥，成效顯著。王博龍等[21]系統(tǒng)評(píng)價(jià)復(fù)方斑蝥膠囊治療晚期胃癌的有效性，納入11個(gè)RCT，共839例晚期胃癌患者，Meta分析顯示，復(fù)方斑蝥膠囊聯(lián)合化療在提高有效率和生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)（惡心嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少、血小板減少）方面均優(yōu)于單純化療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），復(fù)方斑蝥膠囊聯(lián)合化療可減少患者骨髓抑制的發(fā)生率。由此可見(jiàn)，“虛勞干血”治以“緩中補(bǔ)虛”，在現(xiàn)代化療后骨髓抑制患者的治療上仍有重要意義。

3.2? 食養(yǎng)調(diào)護(hù)十分必要

化療后骨髓抑制患者基本證候?yàn)槠⒛I兩虛，藥物治療之外，食養(yǎng)也十分重要。清代喻昌于《醫(yī)門(mén)法律·虛勞門(mén)》言：“飲食少則血不生，血不生則陰不足以配陽(yáng)，勢(shì)必五臟齊損”[22]，提出了飲食物對(duì)于虛勞治療的重要性。虛勞病食養(yǎng)由來(lái)已久，《難經(jīng)·卷上》論“五損”時(shí)言：“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫。”《千金翼方·食療》記載谷、肉、果、菜等有益機(jī)體補(bǔ)虛之品近二百種，如白羊頭蹄用于“補(bǔ)五勞七傷虛損方”，豬肝用于“療大虛羸困極方”，豬肚用于“補(bǔ)虛羸乏氣力方”。又言“牛乳性平，補(bǔ)血脈，益心，長(zhǎng)肌肉，令人身體康強(qiáng)，潤(rùn)澤，面目光悅，志氣不衰”[23]?！锻馀_(tái)秘要方》中也記載許多食補(bǔ)之法，如“心勞實(shí)熱方”中用“雞子二七枚”，“骨極虛方”中有“羊腎”一具。龔?fù)①t還主張治病應(yīng)藥物與食療相結(jié)合，注重飲食對(duì)疾病的影響，在治療虛勞時(shí)用雪梨、白蘿卜汁、白糖等食材療陰虛虛損之疾[24]。

服用中藥的患者常常忌口，忌食葷腥油膩。但對(duì)于骨髓抑制的腫瘤患者，不但不應(yīng)忌口，反而要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入。氣虛者可食用雞肉、牛肉、青魚(yú)、山藥、香菇、小米等食物;血虛者可食用豬肉、羊肉、牛肝、海參、桑椹、荔枝等食物;陰虛者可食用銀耳、雪梨、雞子黃、甲魚(yú)、豬皮等食物;陽(yáng)虛者可食用羊肉、羊乳、鴿子蛋、鱔魚(yú)、核桃仁、韭菜等食物。但要注意，發(fā)熱期間盡量不食油膩葷腥之品，以免熱勢(shì)纏綿。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，化療后骨髓抑制患者的病位在骨髓，病因主要為藥毒侵害，瘀血為病機(jī)的重要環(huán)節(jié)。脾腎兩虛為疾病基本病機(jī)，患者氣血陰陽(yáng)臟腑俱虧，可變生多癥，血瘀證廣泛存在于疾病不同階段。患者因腫瘤基礎(chǔ)病、化療所選藥物及自身體質(zhì)的差異，產(chǎn)生不同的病理特征，根據(jù)中醫(yī)辨證論治予以不同治療，中心思想在于補(bǔ)益脾腎，食養(yǎng)調(diào)護(hù)必不可少。而應(yīng)對(duì)骨髓抑制患者的血瘀，蟲(chóng)類(lèi)藥的使用十分重要，且具有研究意義。

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