尺骨遠端骨巨細胞瘤1例并文獻回顧

陳志光 孫素和 耿瑞月

摘要：骨巨細胞瘤（Giant Cell Tumors，GGT）是一種較為常見的原發(fā)性骨腫瘤，因其具有局部復發(fā)傾向，無惡變即可發(fā)生肺部轉移，故被定義為中間型局部侵襲性或轉移型腫瘤[1]。該病好發(fā)于20-40歲之間，病變常發(fā)生在膝部，橈尺骨遠端亦為好發(fā)部位之一，而位于前臂的骨巨細胞瘤具有更高的肺轉移傾向[2-4]。該病的治療方法以手術切除為主，術式較多，瘤段截除仍是金標準，本院采用：瘤段截除+改良尺骨截骨延長+重建腕關節(jié)治療一例骨巨細胞瘤，獲得滿意效果并成功隨訪，現(xiàn)報道如下。

【中圖分類號】R246.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-430-02

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，33歲。2018年9月，因“反復左腕部腫痛9月”就診?；颊?月前踢球不慎跌傷左腕，當時左腕腫脹疼痛，疼痛可耐受，無手指麻痹，未就診，自行藥膏外敷，疼痛可緩解;近9月用力時仍疼痛，握住左腕疼痛減輕，自覺左腕尺側腫脹一直未消并較前增大;遂就診我院，照片檢查提示“左尺骨遠端腫物：骨巨細胞瘤”收入院。根據(jù)影像學Campanacci分級系統(tǒng)[5]，診斷：左尺骨遠端骨巨細胞瘤（CampanacciⅡ級）。

1.2 ?？魄闆r：左腕無畸形，左腕尺側莖突明顯凸起，表面未見血管影，局部皮膚正常，左手、左腕關節(jié)各向活動自如;左腕尺側莖突凸起處與尺骨相連、質硬、壓痛，按壓無變形。

1.3 檢查情況：入院后查血生化、腫瘤指標、胸片等檢查均正常，左腕CT、MRI檢查診斷意見：左尺骨遠端符合骨巨細胞瘤表現(xiàn)。

2 手術方法與要點

2.1 瘤段切除 采用氣管插管全麻，根據(jù)術前影像資料測量腫瘤大小，確定截骨長度5.5cm，截骨點距離腫瘤邊緣3CM，于左前臂尺側做手術切口，顯露尺骨遠端骨瘤段，切斷尺骨遠端腕尺側副韌帶及腕橈尺關節(jié)囊附著點，保護好尺動脈、神經(jīng)及軟組織，用擺鋸按預定長度截骨取出瘤段尺骨。

2.2 腕關節(jié)重建 顯露尺骨干至近端，按術前計劃好尺骨延長長度，縱向剖開尺骨，將延長尺骨的中部予兩枚螺釘固定;帶線金屬錨釘固定橈骨遠端尺側，尺骨鉆孔錨釘線穿過尺骨遠端打結固定，將尺側腕關節(jié)韌帶關節(jié)囊一起固定，重建尺側腕關節(jié);取自體髂骨及同種異體骨條植骨?？p合傷口，石膏托外固定。

2.3 觀測指標

觀察患者術后1天、1、3、6、12個月X線照片，根據(jù)MSTS評分[5]，對患者的疼痛、對治療的接受程度，以及腕關節(jié)功能、手靈巧度、舉物能力進行評分。每項滿分5分，共30分。優(yōu)為24-30分，良為18-23分，中為12-17分，差為<12分。

3 結果

患者手術時間172min，（術后病理檢查：左尺骨遠端侵襲性骨巨細胞瘤 Ⅱ級），住院15天，術后連續(xù)隨訪14個月，6個月照片提示骨愈合。術后切口Ι級愈合，出院患者因自覺左前臂功能恢復好自行拆除石膏固定，術后1月復診后再次予石膏托固定4周。定期回院拍片檢查，左前臂及右髂部無感染、疼痛、麻痹、畸形、傷口潰爛等并發(fā)癥。腕關節(jié)功能評估：掌屈，背伸，尺偏，橈偏，前臂旋前，旋后。腕關節(jié)功能及穩(wěn)定性優(yōu)良，術后2月已恢復正常生活及工作。

4討論

骨巨細胞瘤（GCT）是一種具有侵襲性生長特點的骨腫瘤，近年來國內外學者普遍認為其不是一種良性腫瘤，根據(jù)2002年WHO分類，目前GCT分為骨巨細胞瘤和惡性骨巨細胞瘤，介于兩者之間即為潛在惡性或侵襲性GCT，由于其分型并不能指導手術方式的選擇且復發(fā)率較高的特點，采取何種手術方法或者措施降低術后復發(fā)率一直成為臨床診治中的熱點[6]。

GCT主要的治療方式是手術治療，常用的手術方式是囊內刮除+植骨及瘤段截除。骨巨細胞瘤好發(fā)于股骨下端、脛骨上端、肱骨上端等干骺端，局部刮除容易復發(fā)，瘤段切除術后復發(fā)率可明顯降低，但對于瘤段鄰近的關節(jié)切除必將破壞正常的關節(jié)解剖結構，導致術后關節(jié)功能部分喪失或畸形，目前對于如何修復瘤段切除后的關節(jié)面及短縮的骨仍是臨床難題。

尺骨骨巨細胞瘤臨床上偶見，檢索文獻尺骨延長術（The ulnar lengthening ）主要有單臂外固定架骨延長術、Ilizarov外固定架骨延長術、腓骨移植骨延長、髂骨移植骨延長等多種治療方式，各有優(yōu)缺點，目的都是為了治療尺骨短縮畸形導致腕關節(jié)功能障礙。很多臨床研究報道[7-8]，采用游離腓骨移植重建腕關節(jié)能夠滿意地恢復患者腕關節(jié)功能，近期復發(fā)率低，是橈骨遠端骨巨細胞瘤切除術后安全、有效的重建方法之一，目前也較為普遍。對于前臂單根骨（尺骨或橈骨）缺損或畸形短縮，不僅僅影響前臂的外觀，而且對腕關節(jié)、肘關節(jié)和前臂旋轉活動均受到一定影響，需要矯形外科干預[9]。尺骨截骨延長術需要充分的術前準備，該病例，筆者改良創(chuàng)新：尺骨干縱向截骨骨延長+錨釘固定遠端橈尺關節(jié)、重建下尺橈關節(jié)。術后隨訪取得滿意療效，術后復查患者截骨部位愈合良好，腕關節(jié)屈曲、背伸、旋轉活動功能良好，手指各向活動良好，無手指麻痹，無不良并發(fā)癥，術后3月患者已恢復正常生活及工作。

尺骨延長長度選擇：由于尺骨遠端腫瘤骨截除后會發(fā)生單側短縮，必然造成腕關節(jié)尺偏畸形，早期短縮少，畸形輕，隨著時間延長必然導致畸形，影響患者生活及工作，TangZW[10]等認為短縮超過15mm就應該給予手術干預，吳鴻飛[11]等的經(jīng)驗是對于尺橈骨長度相差<2cm且年齡<10歲的患者采用支具控制，維持腕關節(jié)中立位，防止畸形加重;但是隨著年齡增長，尺橈骨短縮長度增加超過2cm，支具很難控制，畸形加重，同時影響手指功能，此時應該手術矯正。本病例截除尺骨遠端5.5cm（包括關節(jié)面），尺骨干縱向截骨骨延長，不剝離骨膜及尺骨干附著的肌肉，盡量保留血液循環(huán)，有利于骨愈合及新生骨生長。通過錨釘固定截斷的尺骨，尺骨遠端不超過橈骨遠端關節(jié)面，重建下橈尺關節(jié)，穩(wěn)定腕關節(jié)，防止發(fā)生撞擊、畸形、疼痛等不適。術后石膏托固定8周，定期復查X線片，動態(tài)觀察骨愈合及復發(fā)情況。

尺骨遠端骨缺損短縮畸形，通過截骨延長術能改善外觀及恢復腕功能、損傷小、并發(fā)癥少，是一種較為可靠的方法。由于本方案僅為個案報告及文獻回顧，不足以評價最終的效果，因此仍需要大宗病例進一步完善研究。

參考文獻

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1.廣州市天河區(qū)人民醫(yī)院外二科 510550 2.武警廣東總隊醫(yī)院