一例鸚鵡熱衣原體所致重癥肺炎患者行俯臥位通氣的護(hù)理

黎小鳳 鄒婧 譚燕

摘要：總結(jié)一例鸚鵡熱衣原體所致的重癥肺炎患者應(yīng)用“信封法”行俯臥位通氣治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作下，結(jié)合肺保護(hù)通氣治療策略，應(yīng)用“信封法”成功實(shí)施了俯臥位通氣治療，同時(shí)落實(shí)了患者俯臥位通氣治療的監(jiān)測(cè)、皮膚管理、人工氣道的管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持，成功搶救了一例鸚鵡熱衣原體所致的重癥肺炎患者。

關(guān)鍵詞：鸚鵡熱衣原體;“信封法”翻身;俯臥位通氣;皮膚壓力性損傷;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-336-02

鸚鵡熱衣原體是一種細(xì)胞內(nèi)寄生的微生物，可感染大多數(shù)寵物鳥(niǎo)、家禽和野鳥(niǎo)，鸚鵡熱衣原體通過(guò)禽類感染人類，極少數(shù)可引起人的肺炎和腦炎等重癥，嚴(yán)重影響或危害人類健康[1]，其重型和危重型患者常合并有低氧血癥和呼吸困難，需要進(jìn)行機(jī)械通氣和俯臥位通氣治療，俯臥位通氣是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，把患者置于俯臥式體位，通過(guò)增加功能殘氣量，改善通氣/血流比值，減少分流，改善膈肌運(yùn)動(dòng)及促進(jìn)分泌物排出[2]。近年來(lái)關(guān)于鸚鵡熱衣原體所致的重癥肺炎患者護(hù)理報(bào)道較少，關(guān)于俯臥位通氣治療所致的護(hù)理并發(fā)癥較多。本案例是一例鸚鵡人衣原體所致的重癥肺炎患者應(yīng)用“信封法”行俯臥位通氣治療?；颊咝懈┡P位通氣治療共5天，十次以上俯臥位通氣，每次俯臥位通氣時(shí)長(zhǎng)8-16小時(shí)不等，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，可自行下床活動(dòng)，俯臥位通氣期間無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

患者男，71歲，因乏力、納差9天，發(fā)熱伴呼吸困難1天入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，因缺氧、呼吸困難進(jìn)行性加重，很快轉(zhuǎn)到了該院的重癥醫(yī)學(xué)科，但患者病情持續(xù)加重，出現(xiàn)感染性休克，嚴(yán)重低氧血癥，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，運(yùn)用各種搶救措施都用在患者身上，但患者仍持續(xù)惡化，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院評(píng)估救治希望渺茫，隨時(shí)可能死亡，家屬經(jīng)商議后，冒著巨大風(fēng)險(xiǎn)于2019年11月25日轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療，入我科時(shí)患者生命體征比我們想象得還要嚴(yán)重，因嚴(yán)重缺氧，患者全身皮膚、嘴唇、四肢呈紫黑色，床旁胸片提示雙肺大塊實(shí)變，有功能的肺組織僅占五分之二左右，盡管呼吸機(jī)給予患者100%純氧，但是患者的血樣飽和度仍然只有65%左右，這樣的缺氧狀態(tài)如果不盡快改善，病人很快會(huì)因?yàn)閲?yán)重缺氧而導(dǎo)致各器官功能衰竭而死亡，在科主任主持下立即給予患者制定了包括積極尋找感染源，盡早改善缺氧狀態(tài)，免疫功能重建，感染性休克的糾正等方面的一整套的治療方案及預(yù)案，其中立即執(zhí)行的就是俯臥位通氣治療，患者入科第二天即查出引起患者重癥肺炎的病原菌為非常少見(jiàn)的鸚鵡熱衣原體，進(jìn)一步細(xì)化了我們的治療方案。俯臥位通氣期間加強(qiáng)患者病情監(jiān)測(cè)，人工氣道的管理，皮膚管理及營(yíng)養(yǎng)支持，讓患者保持深度睡眠狀態(tài)，患者共俯臥位通氣5天，氧合指數(shù)持續(xù)上升，吸氧濃度持續(xù)下調(diào)，暫停俯臥位通氣，逐步減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用，促進(jìn)患者清醒，實(shí)施脫機(jī)治療，下床活動(dòng)，患者于2019年12月22日出院。

2 護(hù)理

2.1“信封法”翻身清單制作

科室近年來(lái)使用俯臥位通氣的患者寥寥無(wú)幾，時(shí)間緊迫來(lái)不及全員培訓(xùn)，科室教育護(hù)士立即借鑒中華醫(yī)學(xué)會(huì)第14次全國(guó)重癥大會(huì)，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，朱艷萍授課關(guān)于俯臥位通氣實(shí)施，制定適用于我科的簡(jiǎn)易俯臥位翻身清單，每組護(hù)理人員根據(jù)清單為患者實(shí)施俯臥位通氣，使操作過(guò)程規(guī)范化，實(shí)施管理同質(zhì)化。

雖然沒(méi)有做統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)研，但翻身清單的制作大大減少了護(hù)理人員在俯臥位翻身認(rèn)知上的盲區(qū)，讓護(hù)理人員有計(jì)劃地去執(zhí)行翻身，減少了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化

俯臥位是非生理性體位，使局部直接或間接受壓，導(dǎo)致腔靜脈、神經(jīng)、器官栓塞及局部軟組織損傷等，以致產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂[3]。因此需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、血氧飽和度、呼吸機(jī)參數(shù)變化、血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果。本例患者在每次俯臥位翻身結(jié)束后由護(hù)理組長(zhǎng)和醫(yī)生共同檢查患者人工氣道、靜脈通路、體位是否合適、床旁心電監(jiān)護(hù)儀參數(shù)變化、呼吸機(jī)參數(shù)變化等，俯臥位1-2小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)庵笜?biāo)及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。在俯臥位機(jī)械通氣期間，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率、氣道峰壓等，及時(shí)識(shí)別低潮氣量原因，避免因胸部受壓，肺順應(yīng)下降所致[4]。如果因?yàn)樾夭渴軌簩?dǎo)致患者潮氣量下降，可以調(diào)整患者胸部枕頭位置來(lái)改善患者潮氣量。

2.3人工氣道的管理

在利用翻身清單行俯臥位翻身時(shí)，醫(yī)生始終在患者床頭，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管路和人工氣道的固定，頭部的安置及決定翻身方向發(fā)口令;翻身結(jié)束后，與護(hù)理組長(zhǎng)一起檢查人工氣道固定和管路通暢情況。在俯臥位機(jī)械通氣期間，責(zé)任護(hù)士每2h查看管道固定，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)患者人工氣道氣囊內(nèi)壓力，維持氣囊內(nèi)壓力在30cmH2O[4]?；颊哳^部位置改變后，及時(shí)調(diào)整管路，同時(shí)觀察呼吸機(jī)參數(shù)的變化，避免管道扭曲、移位、脫出影響患者通氣效果;為維持患者有效的呼氣末正壓，減少呼吸機(jī)斷開(kāi)頻率，采用密閉式吸痰法按需吸痰，在俯臥位機(jī)械通氣期間，患者氧合指數(shù)上升明顯，氧合改善，血氧飽和度上升，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和人工氣道脫出等不良事件。

2.4皮膚的管理

AST/ESICM/SCCM共同發(fā)布的成人ARDS患者機(jī)械通氣臨床指南[5]要求每天俯臥位通氣時(shí)間應(yīng)至少達(dá)12h，國(guó)內(nèi)對(duì)于俯臥位持續(xù)時(shí)間一直比較保守，需要綜合考慮患者整體情況，決定其俯臥位的時(shí)間，本例患者俯臥位時(shí)間在8-16小時(shí)不等，在皮膚的管理上也給了我們很大的壓力。在患者實(shí)施俯臥位通氣前，使用水膠體超薄輔料保護(hù)患者可能受壓的皮膚;翻身時(shí)要理順患者呼吸機(jī)、氣管插管、靜脈通路、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、監(jiān)護(hù)儀線路及其他管路，避免受壓;床單要整潔、干燥，減少對(duì)局部的摩擦;翻身時(shí)避免拖拉;頭部墊高15-30°，面部置水枕，頭偏向呼吸機(jī)一側(cè)，避免眼部受壓，及時(shí)清理口鼻分泌物，保持顏面部清潔干燥[6];避免皮膚過(guò)度干燥，保持皮膚清潔，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)皮膚變化;盡量增大支撐面，減少對(duì)身體局部的壓強(qiáng);其中最重要的是減少患者局部皮膚受壓時(shí)間和減輕護(hù)理工作量，韓慧芳等[7]針對(duì)ARDS機(jī)械通氣患者實(shí)施俯臥位6h，分別采取2h和3h不同的翻身頻率，認(rèn)為兩種翻身頻率患者均能耐受，可以適當(dāng)延長(zhǎng)患者翻身時(shí)間，以減少患者氧耗，降低護(hù)理難度，本例患者在俯臥位期間采取2-3h不等時(shí)間為患者15°左右翻身，每次翻身均要移動(dòng)患者頭部，避免持續(xù)受壓，患者俯臥位通氣期間未發(fā)生壓力性損傷。

2.5鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理

ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略[8]?；颊咝懈┡P位通氣時(shí)處于非正常生理位，加上氣管插管，患者舒適度下降，為減少患者人機(jī)對(duì)抗，降低氧耗，患者處于俯臥位時(shí)對(duì)患者實(shí)施深度鎮(zhèn)靜，實(shí)時(shí)評(píng)估調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，保持RASS評(píng)分-2分—-4分。長(zhǎng)時(shí)間或多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物均可導(dǎo)致呼吸功能抑制、免疫抑制或ICU獲得性肌無(wú)力，應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深鎮(zhèn)靜患者實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷[8]，本例患者在每日仰臥位通氣時(shí)，床旁責(zé)任護(hù)士監(jiān)測(cè)下實(shí)施每天半小時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物，仰臥位時(shí)根據(jù)患者血氧情況保持RASS評(píng)分0—2分。患者在實(shí)施俯臥位通氣期間未發(fā)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛所致的并發(fā)癥。

2.6營(yíng)養(yǎng)支持

患者在入住我院ICU后很快即開(kāi)展了鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注，患者仰臥位時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以50-60ml/h營(yíng)養(yǎng)泵泵入;在實(shí)施俯臥位通氣前半小時(shí)和實(shí)施俯臥位后半小時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入，并在實(shí)施俯臥位通氣前抽空胃內(nèi)容，避免翻身引起胃內(nèi)容為反流，實(shí)施俯臥位時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入速度為20-40ml/h營(yíng)養(yǎng)泵泵入。在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入期間，密切灌注患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，維持氣囊內(nèi)壓力30cmH2O，q4h回抽胃液查看是否存在胃儲(chǔ)留并用溫開(kāi)水沖洗胃管保持通暢，通過(guò)觀察患者痰液性狀和觀察患者口鼻腔分泌物來(lái)判斷患者是否發(fā)生反流?；颊咴趯?shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注期間未發(fā)生不耐受和反流等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

鸚鵡熱衣原體所致的重癥肺炎是比較罕見(jiàn)的，患者病情重加上俯臥位通氣對(duì)護(hù)理工作要求較高，我科通過(guò)抓住難點(diǎn)護(hù)理項(xiàng)目，針對(duì)性護(hù)理，患者病情得以控制出院，本案例提示我們：對(duì)于少見(jiàn)疾病我們應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，找準(zhǔn)護(hù)理難重點(diǎn)，以規(guī)范對(duì)少見(jiàn)疾病的護(hù)理，雖然護(hù)理措施存在不足，但此次成功案例為我科在今后護(hù)理疑難病例奠定基礎(chǔ)，制作操作流程，規(guī)范操作行為，形成一套規(guī)范、有效、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃。

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