闌尾黏液腺癌腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移1例

吳延有 馬明曉 張書彬

摘要：闌尾黏液腺癌是闌尾惡性腫瘤中的一種，其無典型的臨床表現(xiàn)，主要采用手術切除進行治療，筆者對本院收治的1例闌尾黏液腺癌腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移患者進行分析，從而對其發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、手術方式、誤診原因等進行探討。

關鍵詞：闌尾黏液腺癌;腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移;手術

【中圖分類號】R246.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-060-01

1病例分析

患者，男，60歲，因右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛入院，入院時間為2020年6月，經(jīng)我院診斷為“闌尾炎”，實施中藥治療和抗感染治療2周患者腹痛明顯減輕，出院后又因下腹疼痛加重入住我院?；颊咧髟V1年前便出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀，隨著病情發(fā)展，近3個月腹脹、乏力等癥狀加重，實施抗感染藥物治療未取得理想治療效果。我院門診兩次結(jié)果顯示，患者右下腹存在少量腹水和不均質(zhì)包塊，經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查和活檢組織檢查顯示闌尾基底部隆起病變和慢性淺表性黏膜炎，于是收入普外科進一步治療。查體：存在明顯右下腹壓痛，無反跳痛，心肺功能、體溫、脈搏、血壓均正常，B超結(jié)果顯示右下腹呈低混合型回聲，包塊大小為8.2×4.5cm，闌尾明顯增粗，可捫及雞蛋大小的包塊，肝脾腎均正常，腸鳴音在5-6次/min，回盲部變硬，穿孔處附著黃色膠凍樣物，腸管無擴張。患者接受手術治療，取右下腹作手術切口，去除右半結(jié)腸、回腸-橫結(jié)腸，對腹腔進行沖洗，并采取腹腔灌注化療，術后實施抗感染和營養(yǎng)支持，并及時為患者補充水電解質(zhì)，實施保肝、護腎療法。術后第4d待腸胃恢復蠕動后，停止胃腸減壓，并拔除引流管，病情進行好轉(zhuǎn)后，指導患者合理飲食，治療13d后出院。術后經(jīng)病理證實，闌尾與周圍臟器和右側(cè)腹臂粘連，腹腔內(nèi)出現(xiàn)黃色液體，回腸、腸系膜以及肝臟均存在大小結(jié)節(jié)，邊界不清，經(jīng)臨床診斷被確診為闌尾黏液腺癌廣泛轉(zhuǎn)移。

2討論

2.1發(fā)病情況

闌尾惡性腫瘤屬于一種十分罕見的腫瘤，根據(jù)異型性和上皮結(jié)構(gòu)可劃分為闌尾黏液腺癌、闌尾低級別黏液性腫瘤、闌尾黏液性腺瘤、闌尾黏液腺癌等疾病。

2.2表現(xiàn)形式

闌尾黏液腺癌臨床癥狀不典型，患者以右下腹疼痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛為典型臨床癥狀，體檢時可發(fā)現(xiàn)右下腹包塊，且自身機體較為瘦弱，免疫力較低。隨著病情發(fā)展，患者不適癥狀加劇，不僅會導致腫物破裂，還會引起闌尾穿孔，出現(xiàn)腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，多伴有右下腹疼痛、右下腹包塊、下肢水腫、排尿困難等癥狀[1]。

2.3影像學檢查

腹部CT：腹部CT能夠準確顯示腫瘤部位、大小、數(shù)目，在闌尾粘液腺癌診斷中有著非常重要的臨床價值。闌尾腺癌病灶呈分葉狀改變，以腫物大、局部有壁結(jié)節(jié)，實質(zhì)不均勻強化為典型表現(xiàn)，可有效區(qū)分闌尾黏液性腺癌和闌尾黏液腺癌。闌尾黏液腺癌闌尾直徑未超過15厘米，囊內(nèi)分隔強化、乳頭狀突起、囊壁增強。檢查過程中CT具有較高的敏感性，能夠避免過多的假陽性。早期臨床將闌尾壁厚作為闌尾腫瘤的診斷標準，但是由于研究缺乏大量樣本驗證。而MRI檢查或者CT檢查，能夠及時排除或者確診闌尾腫瘤病變，并減少腹腔內(nèi)可能出現(xiàn)的其他腫瘤性病變[2]。

2.4手術方式

右半結(jié)腸切除術能夠有效降低闌尾粘液腺癌的發(fā)生率，提高生存率。同時該手術方式具有損傷小、精準等優(yōu)勢，具有一定爭議性。但是由于闌尾黏液腫瘤的特殊性，在腫瘤取出腹腔過程中可能會出現(xiàn)尖銳器械擠壓或者觸碰狀況，引起腹腔種植病變。所以在進行右半結(jié)腸切除術需充分考慮以下因素：（1）急診手術，腸道準備不充分;（2）術中病理檢查無法做到準確無誤;（3）患者年齡較高，手術耐受情況不高。（4）缺乏對闌尾黏液腺癌的認識，被誤診為闌尾炎或者一般闌尾疾病，無法選擇適宜的手術切除方式。建議，對于40歲以上伴有腫塊或者下腹疼痛不適，需采取腹部超聲、腹部CT血清腫瘤標志物等方式進行檢查，術中需注重切口保護，并采取輕柔動作探查盆腹腔情況。

2.5闌尾黏液囊腫、MA、LAMN

闌尾黏液囊腫廣義上是指闌尾病變形態(tài)學改變，狹義上是指闌尾的潴留性囊腫，由于闌尾管腔過分分泌黏液，導致官腔黏液聚集和囊性擴張，屬于一種非腫瘤性上皮增生。MA是指闌尾粘液素分泌腫瘤，有明顯的上皮細胞增傷，且特異性較強，瘤細胞可在腹膜表面形成種植。LAMN是指腫瘤上有低級別細胞學特征，粘液突破粘液肌層達至闌尾壁內(nèi)或者闌尾表面，粘液內(nèi)存在少量或者無黏膜上皮。

2.6誤診分析

誤診原因：（1）患者就診時間較短，檢查時間也相對較短，不同地區(qū)的醫(yī)療水平也存在顯著差異，患者未同時進行B超、腹部CT和血清腫瘤標志物檢查。（2）MAC屬于臨床少見疾病，具有病情隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)等特點;（3）多數(shù)患者均伴有腹部疼痛和慢性闌尾炎病史，容易誤診為闌尾炎急性發(fā)作，而實施急診手術。

本例患者伴有腹部隱痛、腹脹等臨床癥狀，因臨床癥狀不具有典型性，所以未及時鑒別診斷疾病，且在治療過程中只采取抗感染療法，取得的治療效果不理想。確診疾病實施右半結(jié)腸切除術治療，并將肉眼可見病灶摘除，使用蒸餾水沖洗腹腔，共沖洗3次后實施腹腔化療，化療后患者切口無種植，痊愈出院。術后指導患者定期接受化療治療，隨訪1年后失訪。針對此類患者臨床建議，實施影像學技術進行病癥早期篩查，經(jīng)病理證實后手術切除闌尾，能夠降低廣泛轉(zhuǎn)移發(fā)生，根治疾病。

參考文獻

[1]許明芳，蹇丹，彭紅，等.原發(fā)性闌尾黏液腺癌30例臨床特征分析[J].解放軍醫(yī)學雜志，2021，46（01）：42-48.

[2]王宇航.闌尾黏液腺癌18例臨床病例分析[D].大連醫(yī)科大學，2016.

河南大學淮河醫(yī)院消化內(nèi)科 475000