小嬰兒川崎病的臨床特點(diǎn)分析

許亦鋒 徐震

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種兒童急性系統(tǒng)性血管炎，病因尚不明確，主要累及中小動(dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈。世界各地均有報(bào)道，以亞洲人發(fā)病率最高，未治療的病例冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)病率約為25%，已經(jīng)取代風(fēng)濕性心臟病成為發(fā)達(dá)國(guó)家兒童最主要的獲得性心臟病[1]。小嬰兒（≤6個(gè)月齡）KD臨床表現(xiàn)不典型，不完全川崎病（incomplete Kawasaki disease，IKD）發(fā)病率高，診斷難度相對(duì)較大，產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈損害風(fēng)險(xiǎn)比例及嚴(yán)重程度相對(duì)較高[2]。所以，臨床醫(yī)生準(zhǔn)確、及時(shí)地診斷小嬰兒KD顯得尤為重要。本研究納入湖州市中心醫(yī)院近5年收治的川崎病患兒的臨床資料，分析總結(jié)小嬰兒KD的臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的診療水平。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇本院兒科2015年7月至2020年6月診斷為“黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征”并住院治療的患兒104例。其中男58例，女46例，發(fā)病年齡1個(gè)月～7歲，中位年齡18個(gè)月，根據(jù)KD患兒年齡分為兩組[3-4]，≤6個(gè)月齡組和＞6個(gè)月齡組。本研究采用2017版美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association,AHA）KD指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時(shí)排除臨床資料不完善、KD恢復(fù)期的患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有檢查均經(jīng)過(guò)患兒家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患兒的發(fā)病時(shí)間、診斷和靜脈泵注丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、癥狀及體征[雙側(cè)結(jié)膜非滲出充血、口唇皸裂及楊梅舌、頸部淋巴結(jié)腫大、皮疹、手足硬腫潮紅及恢復(fù)期脫皮、肛周脫皮、卡介苗瘢痕（卡疤）紅腫]、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[PLT、WBC、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、ESR、CRP、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) （neutrophil count，Neut）、Hb、血清白蛋白（serum albumin，ALB）、ALT、鈉尿肽（type B natriuretic peptide，BNP）]、超聲心動(dòng)圖結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸情況、對(duì)IVIG有無(wú)反應(yīng)、冠狀動(dòng)脈異常情況等資料。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）KD診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒發(fā)熱5 d以上合并≥4項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)（四肢末端變化、皮疹、結(jié)膜炎、口唇變化、頸部淋巴結(jié)炎）即可確診；對(duì)于＞4項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)，尤其出現(xiàn)手足潮紅硬腫時(shí)，熱程4 d也可以診斷。（2）IKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要臨床表現(xiàn)有2或3項(xiàng)，根據(jù)超聲心動(dòng)圖示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤，在除外其他疾病基礎(chǔ)上可診斷為IKD。超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果是診斷IKD的重要指標(biāo)，主要依據(jù)包括：左前降支（left anterior descending，LAD）或右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）Z值（經(jīng)體表面積校正的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的標(biāo)準(zhǔn)值）≥2.5；冠狀動(dòng)脈瘤；具有診斷意義的特征：左心室功能減低，二尖瓣反流，心包積液，LAD或RCA Z值2.0～2.5。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈異常分類(lèi) 根據(jù)人體表面積計(jì)算Z值。對(duì)KD冠狀動(dòng)脈異常進(jìn)行分類(lèi)：（1）無(wú)病變：始終Z值＜2；（2）僅擴(kuò)張：2＜Z 值＜2.5；或最初 Z 值＜2，隨訪期間Z值下降幅度≥1；（3）小型冠狀動(dòng)脈瘤：2.5≤Z值＜5；（4）中型冠狀動(dòng)脈瘤：5≤Z值＜10，或內(nèi)徑絕對(duì)值＜8 mm；（5）巨大冠狀動(dòng)脈瘤Z值≥10，或內(nèi)徑絕對(duì)值≥8 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用GraphpadPrism 8統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)情況 104例KD患兒中男女比例1.26∶1；≤6個(gè)月齡組18例，男8例，女10例，男女比例0.8∶1，＞6個(gè)月齡組86例，男50例，女36例，男女比例1.4∶1；兩組男女比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.132，P＞0.05）。0～3歲發(fā)病70例，占總?cè)藬?shù)的67.3%；一年四季均有發(fā)病，其中以春夏（2～7月）為主，占全年64.0%，5月份發(fā)病22例，發(fā)病率最高，占全年21.0%。

2.2 兩組患兒KD臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥情況比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，所有KD患兒均有發(fā)熱（100.0%）、雙側(cè)眼球結(jié)膜非滲出充血78例（75.0%）、頸部淋巴結(jié)腫大48例（46.1%）、多形性皮疹 78例（75.0%）、手足硬腫潮紅及恢復(fù)期脫皮72例（69.2%）、口唇皸裂及楊梅舌70例（67.3%）、卡疤紅腫8例（7.7%）、肛周脫皮10例（9.6%）?！?個(gè)月齡組結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱時(shí)間均少于＞6個(gè)月齡組，卡疤紅腫、IKD發(fā)生率及冠狀動(dòng)脈損害均多于＞6個(gè)月齡組（均P＜0.05），兩組患兒確診時(shí)間、皮疹、四肢末端改變、口唇改變、肛周脫皮、對(duì)IVIG無(wú)反應(yīng)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有KD患兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（驚厥、無(wú)菌性腦膜炎）10例（9.6%），呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（肺部影像改變）24例（23.1%），消化系統(tǒng)并發(fā)癥（肝功能異常、嘔吐、腹瀉、腹痛）25例（24.0%），貧血21例（20.2%），泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（蛋白尿或膿尿、附睪炎）24例（23.1%）?！?個(gè)月齡組神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及貧血發(fā)生率均高于＞6個(gè)月齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

由表2可見(jiàn)，≤6個(gè)月齡組CRP、ESR、ALB水平均較＞6個(gè)月齡組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4 兩組患兒心臟超聲結(jié)果比較 所有KD患兒總冠狀動(dòng)脈損害率為22.1%，＞6個(gè)月齡組中有2例小型冠狀動(dòng)脈瘤，無(wú)中大型冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生；≤6個(gè)月齡組中有5例伴發(fā)心包積液。

2.5 治療及隨訪 98例（94.2%）患兒在確診后單次使用IVIG2g·kg-1·d-1，并分次口服阿司匹林30～50 mg·kg-1·d-1治療；2 例患兒使用 IVIG 1 g·kg-1·d-1，連用 2 d，同樣劑量口服阿司匹林治療，體溫正常3 d后逐漸減量，2周后減量至 3～5 mg·kg-1·d-1維持治療，根據(jù)冠狀動(dòng)脈是否擴(kuò)張及擴(kuò)張程度決定療程。對(duì)IVIG無(wú)反應(yīng)患兒共12例（11.5%），患兒再次使用IVIG后體溫正常6例，使用糖皮質(zhì)激素后體溫正常4例，2例家屬要求轉(zhuǎn)院治療后隨訪體溫轉(zhuǎn)正常。有3例患兒體溫自行下降后家屬拒絕IVIG治療，其中≤6個(gè)月齡組1例，＞6個(gè)月齡組2例，1例體溫持續(xù)1周正常查心臟超聲檢查顯示冠狀動(dòng)脈無(wú)損害，炎癥指標(biāo)正常后醫(yī)生予阿司匹林口服，未予IVIG治療。本研究納入的患兒未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例，無(wú)一例死亡。

3 討論

本研究顯示近5年來(lái)湖州地區(qū)KD發(fā)病率以春夏季較高，共占全年發(fā)病人數(shù)的64%，其中5月份發(fā)病率最高，占全年21%。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，日本KD發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，冬春季發(fā)病率高[5]，美國(guó)KD發(fā)病高峰為1～3月份[6]，韓國(guó)流行病學(xué)報(bào)道其冬夏兩季發(fā)病率最高[7]，國(guó)內(nèi)KD流行病學(xué)分析均顯示我國(guó)KD以春夏發(fā)病率為最高[8-10]。目前研究發(fā)現(xiàn)，不同國(guó)家和地區(qū)發(fā)病季節(jié)高峰不一致，其原因尚無(wú)明確定論，相關(guān)文獻(xiàn)顯示可能與人種、環(huán)境、遺傳基因、自身免疫、免疫接種、兒童感染性流行病有關(guān)[11-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)≤6個(gè)月齡組較＞6個(gè)月齡組發(fā)熱時(shí)間短，而林瑤等[3]在2008年的報(bào)道中北京地區(qū)≤6個(gè)月齡患兒發(fā)熱時(shí)間較＞6個(gè)月齡患兒長(zhǎng)，其他文獻(xiàn)則報(bào)道嬰兒與大齡兒童總發(fā)熱時(shí)間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[14-15]。筆者認(rèn)為其原因可能與研究樣本量大小以及是否及時(shí)診斷治療等因素有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，≤6個(gè)月齡組KD典型表現(xiàn)的發(fā)生率低于＞6個(gè)月齡組，IKD發(fā)生率較高；≤6個(gè)月齡組淋巴結(jié)腫大、結(jié)膜充血發(fā)生率低于＞6個(gè)月齡組，而卡疤紅腫發(fā)生率較高。Xie等[9]通過(guò)對(duì)上海地區(qū)2013-2017年KD調(diào)查，發(fā)現(xiàn)＜1歲患兒中有59.2%出現(xiàn)卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑，并建議該臨床表現(xiàn)可作為KD多形性皮疹的輔助證據(jù)。日本、新加坡等國(guó)家的臨床研究也建議，對(duì)于小嬰兒來(lái)說(shuō)，在其他癥狀發(fā)生率相對(duì)低的情況下，卡疤復(fù)紅可作為診斷KD的判斷依據(jù)之一[16-17]。2017版AHA指南對(duì)潛在IKD的評(píng)估給出了專(zhuān)家建議，臨床醫(yī)生需關(guān)注 ESR、CRP 及 WBC、ALT、ALB、Hb、PLT結(jié)果給出相應(yīng)處理[1]。另外有研究報(bào)道BNP亦可作為診斷IKD的依據(jù)之一[18]，本研究發(fā)現(xiàn)≤6個(gè)月齡組急性期CRP、ESR、ALB水平均較＞6個(gè)月齡組低，這可能與母體傳遞的抗體中和了超抗原，頻繁的主動(dòng)免疫產(chǎn)生了抗體的交叉反應(yīng)，免疫反應(yīng)尚不充分等因素有關(guān)[3]。KD可合并無(wú)菌性尿道炎，本研究發(fā)病率23.1%，其中1例合并附睪炎，目前臨床報(bào)道較為罕見(jiàn)，其原因可能為尿道的無(wú)菌性炎癥，通過(guò)輸精管發(fā)展累及附睪和睪丸所致。從并發(fā)癥來(lái)看，≤6個(gè)月齡組呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、貧血并發(fā)癥均高于＞6個(gè)月齡組，使得≤6個(gè)月齡組的誤診率大大增加，容易診斷為化膿性腦膜炎、肺炎等，以致治療延誤。

在KD治療方面，單次大劑量的IVIG及口服阿司匹林已經(jīng)成為各大指南的標(biāo)準(zhǔn)[1，19-21]，而糖皮質(zhì)激素及腫瘤壞死因子抑制劑等治療手段尚存在爭(zhēng)議。由于IVIG為血制品，存在潛在感染等風(fēng)險(xiǎn)，本研究中，體溫自行下降的KD患兒，部分家屬有所顧慮以致拒絕IVIG治療。值得向家屬科普的是KD本身就是自限性疾病，雖然發(fā)熱可能自行緩解，但是使用IVIG可使冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率降低[1]。目前認(rèn)為患兒在14 d內(nèi)體溫雖下降，但其他癥狀仍存在，血炎癥指標(biāo)如ESR、CRP、WBC等仍偏高，需使用大劑量IVIG及阿司匹林治療，如果患兒病程超過(guò)14 d且炎癥反應(yīng)已消退，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降，只需給予小劑量阿司匹林抗血小板聚集、預(yù)防血栓形成。另外，KD確診時(shí)及以后應(yīng)定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查了解冠狀動(dòng)脈情況以決定阿司匹林的療程[22]，在診療過(guò)程中需要關(guān)注年齡、Neut、膽紅素水平、血鈉水平以評(píng)估患兒是否進(jìn)展為重癥KD[23]。

總之，小嬰兒KD癥狀不典型，IKD發(fā)病率高，冠狀動(dòng)脈損害和其他并發(fā)癥發(fā)生率高，早期診斷較為困難，一旦積極抗感染治療的情況下發(fā)熱不退，需要高度警惕KD的可能。及時(shí)多次進(jìn)行心臟超聲檢查，評(píng)估癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)使用IVIG，對(duì)KD的預(yù)后極為重要。